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关于保险纠纷解决机制的思考论文摘要: 保险行业需要能够维护行业公信力，促进保险社会管理职能实现的纠纷解决机制。实践中，保险纠纷处理存在非诉调解应用不广、立法有盲点、纠纷涉及的专业性问题认定困难等问题。笔者结合具体工作实践，参考国外保险纠纷解决机制，提出完善现有保险纠纷解决机制的设想：建立独立的诉讼外保险纠纷专业调处机构，充实保险纠纷诉讼外解决力量;加强宣传，增强保险纠纷非诉调解的应用，使保险纠纷得到专业化、人性化、维护社会诚信规范的处理。改变保险纠纷从纠纷主体间协商对话直接上升到诉讼对抗或进入无休止信访状态的现状；完善并规范现有保险纠纷解决程序及标准；设立保险专业性问题认定机构，为保险纠纷解决提供权威、便捷、低成本的专业性问题认定意见。关键词： 公信力 专业性 保险专业性问题认定 保险纠纷诉讼外专业调解 作为一种风险管理手段，保险通过覆盖社会生活各个方面的不同类型险种设计，使不同收入阶层的人都可以依靠保险获得适当风险保障。因此，从本质上讲,保险是一种市场化的风险转移机制和社会互助机制。保险通过自身内在的特性完成社会保障管理、社会风险管理、社会关系管理、社会信用管理等社会管理功能。能够承担起社会管理功的保险业，需要有完善的行业运行机制，良好的行业公信力。由于我国保险业发展时间短，公众保险知识欠缺，市场各项管理制度处不断完善阶段，保险企业规范经营经验不足，造成保险市场成为纠纷多发的领域，损害了行业形象，阻碍保险社会管理功能的实现。优化完善保险纠纷解决机制,形成符合中国国情，兼顾便捷性、经济性和公正性的保险纠纷解决机制,对整塑保险行业形象，提高保险行业公信力，实现保险的社会管理功能有着现实而深远的意义。 一、现行保险纠纷的解决及问题保险纠纷主要是指保险人与投保人、被保险人或保险受益人之间，因对保险合同权利义务及相关责任问题认识不同而产生的纠纷。有别于刑事纠纷和行政纠纷，是平等主体之间的争议,属私法范畴。私法的基本原则是当事人“自治”，其特点是纠纷主体依法拥有对纠纷相关权益的处分权，纠纷双方可以通过自治协商、民间调解等非激烈对抗方式，在纠纷解决的同时，减轻纠纷处理对纠纷主体造成的伤害，维持纠纷主体之间原有关系。一）保险纠纷当事人自行协商和解是解决保险纠纷的主要途径。改革开放以来，经历了二十余年发展保险业，纠纷解决机制已初具模式。保险行业协会一般不介入主持纠纷解决，保险监管部门没有直接解决纠纷的工作职能，保险纠纷是否属消费纠纷可由消费者协会介入调解存在争议，仲裁因的前提条件苛刻而缺位保险纠纷解决机制，诉讼的高成本和复杂程序使之注定不是解决保险纠纷的主选，大量保险纠纷主要通过保险企业与纠纷相对方自行协商解决。据了解，一家全国性保险企业，2010年受理投诉纠纷11，849件，通过第三方介入经非诉讼调解处理的纠纷案数量占比不到1%，同期由经法院诉讼调解或判决结案的纠纷 案有2808 起。一般情况下，保险企业都设有承担处理公司与纠纷相对人间保险纠纷职能的部门，通过与纠纷相对人沟通协商，在相对统一的尺度内就同类型保险纠纷与不同个性纠纷相对人达成和解。纠纷解决过程是当事人自主的过程,处理结果是当事人双方的合意，这种保险纠纷处理方式具有显著的自治性，符合民意自治的民事活动原则。由于不受严格的程序拘束,无必须支付的纠纷处理费用，在效率和效益方面有着优势。但保险企业面对的是共性问题，强调共同体的价值,纠纷相对人存在个体差异，会强调其个体的价值,和解的达成比较艰难。在不能达成合意的情况下，少数理性纠纷相对人会诉诸法律，多数则采取不断向政府及监管部门信访投诉、借助网络及媒体及各类非正常投诉方式向保险企业施压以达成和解。此类纠纷解决的合意，通常因正式或非正式外来力量的介入，使保险企业为规避企业声誉受损影响市场竞争力的风险，做出偏离公平尺度的让步而达成，导致保险群体利益的实质性损失。无法通过纠纷解决确认社会规范以实现良好的示范效应，对保险行业的公信力和社会形象造成严重损害。二）保险诉讼纠纷增幅迅速。公正解决纠纷是理性当事人对纠纷解决机制功能的首要期望，诉讼通常被认为是最公正的纠纷解决机制。根据公开资料显示,上海市第二中级人民法院保险类案件受理情况统计，案件数量从2007年的866件上升到2010年的2203件。上海市某区级人民法院受理保险类诉讼案件2009年度较上一年度上升了49.7%，2010年度同比再升16.3%，北京西城法院从2007年到2010年,四年间案件数量上升了111.7%, 保险诉讼已成为保险纠纷解决的重要途径之一。而通过诉讼解决保险纠纷并非最佳选择，由于诉讼中当事人针锋相对的对抗方式，使商事交易中的诚实守信、自治协商、乃至社会的宽容和责任感遭受贬损，即使通过诉讼调解达成调解协议，由对抗产生的隔阂，很难消解,不利于纠纷后双方的继续合作。再者，苛求审判工作普遍繁忙的法官们，对专业性强且复杂多样的保险纠纷准确定性定责，显然勉为其难。社会公众对司法公正寄予了厚望，如因司法人员对保险专业性问题认识偏差缺造成审判结果不公，其产生的负面效应对保险业健康发展的打击远远大于其他纠纷解决方式。 三）对保险纠纷诉讼外调解机制的探索。司法机关、行业协会人民调解员、消费者协会以“调解人”身份介入纠纷解决, 使协商双方交涉的平等性得到一定程度的保障。调解人一般具备法律及保险专业知识背景，有社会共同体的价值理念和道德水准,使调解合意的公正性较自行和解更有保障。除诉讼调解外，调解不收费的惯例，使调解成为一种比较经济的保险纠纷解决方式。通过调解解决保险纠纷，能够兼顾公正性和效益性，维护保险市场的整体利益，能够较好的确认诚信规范，符合保险业纠纷解决的需求。 2005年全国保险工作会议提出要探索建立保险合同纠纷处理机制，为被保险人提供简便的纠纷调解服务，确定在上海等四地开展试点。2007年4月，中国保险监督管理委员会出台了关于推进保险合同纠纷快速处理机制试点工作的指导意见，进一步扩大试点范围。提出了在保险行业协会框架下成立保险合同纠纷调处机构。根据文件精神，各地保险行业协会纷纷设立业内纠纷解决机构，建立工作制度，开展人民调解工作。法院系统也积极极探索保险纠纷诉讼外解决方法。部分基层法院开展保险纠纷诉前调解工作,诉调对接亦进入实施阶段, 2010年8月上海第二中级人民法院与上海保险同业公会以备忘录的形式开展诉调对接工作，构建了保险诉讼与非诉讼相衔接新平台。目前，这些有益的探索正在摸索中前行，由于公众知晓度低，具体运做程序细则不明，尚未在保险纠纷的解决中发挥主力军的作用。二、当前保险纠纷解决中遇到的问题一）立法存在盲点。保险法律法规和司法解释是处理保险合同纠纷的法律依据。2009版保险法中很多新的规定就是为解决现实存在的种种问题而援引或设定的，具有积极意义。但立法的滞后性与原则性属性，致使其仍存缺陷。例如“保险法第17条”关于保险人明确说明义务的原则性规定，因缺乏说明范围、方式、标准的详细界定，而相关配套司法解释缺乏保险行业的强力推动迟迟未出台，使该立法成为引发保险纠纷的潜在风险和解决保险纠纷的难点。 二）纠纷涉及的专业性问题认定困难。对造成损害结果的近因、损害程度的标准、保险事故的性质等专业性问题认识的不同，既是多数保险理赔纠纷的起源和纠纷升级的原因，也是解决保险纠纷的难点。近年来,笔者参与过多种形式的保险纠纷案件处理,同一专业问题不同法院的专业认定相背，不同专业保险企业对一个关乎是否属保险责任的疾病认定指征标准问题做出了大相径庭的结论的情况并不鲜见。由于保险专业性问题认定的困难，在保险纠纷解决过程中，往往会回避专业性问题的认定，取道其他因素确定纠纷解决结果，因该结果是建立在未对是非做出明确查明和准确判断的基础上，难以让纠纷双方心服口服以达到纠纷“案结事了”的效果，反而会产生不良的示范效应，引发更多的矛盾纠纷。保险纠纷取得合情、合理、合法的解决结果，有赖于对纠纷中一些专业性问题的查明及专业认定或定性，目前，保险纠纷解决难点的专业性问题的认定尚未得到应有的重视，也没有为解决保险纠纷提供低成本、便捷的专业性问题认定的权威统一的认定机构。三） 人民调解、诉调对接机制受案面窄，工作流程、标准、制度不明确。现有保险纠纷非诉讼第三方调解普遍存在不为公众知晓，不便于纠纷当事人主动选用的问题。四）利用仲裁规则解决保险纠纷没有得到应有的重视。 三 保险纠纷解决中需要关注的特殊性首先，诚信原则是解决保险纠纷需要坚守的底线。保险合同是最大诚信合同，保险企业经营的产品实际上是一种以信用为基础、以法律为保障的承诺，在培养和增强社会诚信意识方面具有潜移默化的作用。保险关系是一种建立在高度信任基础上的民事法律关系，而保险独有的射幸性特点，容易诱使不诚信的参与者利用信息壁垒进行逆选择，建立不公平对等的保险关系，以获取非正当保险利益，保险纠纷处理实践显示，投保人出于各种原因未履行如实告知义务的情况非常普遍，成为保险公司拒绝承担保险责任进而引起纠纷的主要原因。对此，第三方介入主导解决纠纷的过程，需要站在中立公正的立场上对纠纷双方是否存在不诚信行为加以甄别，促使纠纷解决恒守诚实信用标尺。其次、保险纠纷需人性化处理，为继续合作留出通道，切实实现保险风险管理功能的实现。保险是在危难时刻彰显其扶助作用的特殊产品，在保险客户发生人身或财产损失时, 保险赔付使客户获得经济扶持的同时，失衡的心理得到调整。由于保险的扶助依据合同约定，有着严格的前置条件，往往保险事故发生后，客户很难理性接受被前置条件限制享受保险扶助从而引发纠纷。而保险合同尤其是一些人身保险合同，在纠纷解决之后，合同期并未终止，双方仍需要继续合作，完成合同的履行。因此，纠纷解决过程需要倾注人性的关爱，消除误解，增进互信，其结果应为双方持续的合作留出通道，切实实现保险客户个人风险管理的保险需求。其三、由于保险行业经营的产品与公民人身财产利益高度相关，公众参与度高，社会依存度高，使保险行业对企业声誉的依赖度较强。保监会发布人身保险公司全面风险管理实施指引根据保险业务特点将公司在经营过程中面临的风险分为七类，其中就包括声誉风险。根据这一行业特点，保险企业往往会在纠纷解决中采取息事宁人的态度，畏惧矛盾激化引发损害企业声誉的负面影响，使企业与公民个体产生矛盾纠纷时强弱势地位分配的惯例在保险行业被颠覆。其四、保险纠纷解决需关注专业性。保险合同是专业性较强的金融合同，合同的内容和落实都有较强的专业性。合同权利义务确立通常是以专业理论数据为基础，通过专业化的设计而成，事故是否属保险合同责任范围或事故损失大小须有专业的认定结果为依据，因此，保险纠纷应由专业机构中掌握专业知识的专业人员，采用专门的法律法规、制度规范予以解决。 四、完善保险纠纷解决机制设想近年来，保险行业和司法界积极探索保险纠纷诉讼外解决机制的构建，保险纠纷业内解决是被广泛认同的一个方向，非诉讼第三方调解未在保险纠纷解决机制中发挥应有作用的情况，已引起关注保险业发展人士的关注。人民调解、诉前调解、诉调对接已在一些地方保险纠纷处理中被运用，诉讼外保险纠纷解决机制在现实运作中已有基础。当前，关于保险纠纷解决机制的研究，应着眼于完善与运用，使纠纷保险纠纷解决机制更符合保险行业特点，维护行业的健康稳定发展。对此，笔者提出如下构想：一）加强调解在保险纠纷解决中的运用，改变保险纠纷从纠纷主体间协商对话直接上升到诉讼对抗或进入无休止信访途径的现状。建立独立的诉讼外保险纠纷专业调处机构，充实保险纠纷诉讼外解决力量，形成和解、调解、诉讼三种方式层次递进的保险纠纷解决机制，使大多数保险纠纷通过业内自主处理得到专业公正的解决，减少保险纠纷对纠纷当事人和保险行业的损害，实现保险风险管理的功能，促进保险市场成熟健康发展。 第一层次，保险企业与纠纷相对方自行和解是保险纠纷解决机制的基础层次。充分利用企业现有的纠纷解决资源，以保险企业内设的具有纠纷解决职能的部门为纠纷解决机构，以和解方式解决保险纠纷。第二层次，以保险行业协会为主导，整合现有行业协会人民调解、消费者协会调解、诉前调解、诉调对接等各类保险纠纷调解平台，完善调解案件受理、处理程序规范，构建独立的专业化保险纠纷非诉调解平台，引入仲裁规范，以依据仲裁规则裁决、居中调解、促进和解等多种非诉方式，处理辖区内经保险企业自行处理无法达成和解的保险纠纷。第三层次，司法终局性解决。诉讼作为公权力介入保险合同纠纷处理的终局方式，对专业化保险纠纷非诉调解平台的运行进行监督制约，审查并矫正非诉讼纠纷处理中的违法行为，增强法院在纠纷处理中公正性指导和把握功能。人民法院仅受理纠纷标的大、案情复杂、一定范围内对专业化保险纠纷非诉解决平台裁决不满的保险纠纷，严格按照司法程序解决纠纷。避免法院直接充当纠纷调解人，杜绝司法为调解而简化程序，损害司法的严肃性和法律权威的形象，维护法律的严肃性，确立司法作为解决社会矛盾的最终防线。二）完善并规范现有保险纠纷解决程序及标准，保障保险纠纷解决的公平公正。确立各调处程序间的衔接规范，将经独立专业化保险纠纷调解平台的调处作为保险纠纷处理的必要程序 1、在现代法治社会，和解必须遵守合法原则，即和解的过程和内容必须不违背禁止性法律规定和社会公共利益。其次，和解必须遵守最基本的公平与自治原则，即和解的过程和结果必须建立在纠纷主体平等和真实意志的基础上，其间不得存在强迫、欺诈、显失公平和重大误解等因素。保险监管机构、保险行业协会对保险企业与纠纷相对方自行和解解决保险纠纷，要有标准、有监督、有检查，引导保险企业规范化处理保险纠纷，保障和解的规范性。保险企业自行解决涉及本企业的保险纠纷时，根据相关标准规范，按企业内部投诉处理流程进行处理。纠纷解决目标是及时处理因自身经营不规范导致纠纷，通过保险知识讲解化解因误解导致的纠纷。在认定纠纷相对人的纠纷请求不存在事实基础或无法与纠纷相对人达成公平合理协议的情况下，保险企业应出具书面意见，一则作为专业化保险纠纷非诉调解平台受理案件的依据，二则减少专业调处平台调查时间，提高纠纷处理效率。纠纷处理中，遇事实争议不大，只是对处理结果难以达成一致的，可以与纠纷相对方达成一致，或直接委托专业化保险纠纷非诉调解平台进行调解。2、 建立完整的专业化保险纠纷非诉调解平台工作标准、流程、规范，引入仲裁制度规范。保险纠纷专业调解机构在纠纷事实清楚的基础上，明确责任、消除误解、释明纠纷解决依据及规则，促成纠纷双方达成合意，出具调解协议；在事实清楚，纠纷双方对处理结果分歧较大的情况下，可采取仲裁规则，出具认定纠纷事实性质、责任及纠纷解决方案的“人民调解委员会裁定书”解决纠纷。借鉴德国保险纠纷诉讼外解决制度的相关做法，一定限额的纠纷，该裁决具有终局性即法院不再受理，或受理了以维持裁定书解决方案的方式结案。 3、人民法院在立案环节，应宣导保险纠纷解决程序，引导未经保险纠纷专业调解机构处理的纠纷当事人向保险纠纷专业调解机构提出处理申请。对一定标的限额之下的小额纠纷，可要求必须经过保险纠纷专业调解机构处理。三）设立保险专业性问题认定机构，为保险纠纷解决提供权威、便捷、低成本的专业性问题认定意见。设立以物损专家、各科临床医学专家、法医学专家组成“保险专业性问题认定机构”，为解决保险纠纷时涉及的专业问题，出具认定意见，解决保险纠纷解决过程中对专业性问题认识无法统一的问题。“保险专业性问题认定机构” 在法律允许的范围内提供专业服务，收取费用，并独立承担民事责任，对争议中专业性问题的认定具终局性，是调解及司法解决必须采用的结论。 四）促进相关法律法规的配套完善； 1、司法机关、保险纠纷专业调解机构，及时梳理保险纠纷中发现的立法盲点，为促进保险立法进一步完善提供现实依据，积极促