「膝关节骨关节炎病程记录模板」.doc

首次病情记录2011-07-08 12:00患者，陈六，女性，60岁，因“反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天”入院一、病情特点1、女性，60岁，农民。否认有药物过敏史。2、自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。3、查体：T 36.7C、P 85次/分、R 20次/分、BP 114/71mmHg，神志清醒，体查合作。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。专科情况：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。浮髌试验（-）。前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。4、辅助检查：X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。二、诊断、诊断依据及鉴别诊断1、初步诊断：左膝关节骨性关节炎2、诊断依据：1）女性，60岁，农民，长期爬山和负重劳动;2）反复左膝关节疼痛办活动受限5年3) 左膝关节局部压痛，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。4） X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平3鉴别诊断：1）类风湿性关节炎。支持点：左膝关节疼痛，晨起出现左膝关节僵硬，活动后改善。不支持点：类风湿性关节炎发病年龄多为30-50岁，以多发性对称性四肢大小关节受累为主，而骨关节炎以远端指间关节较为常见。类风湿关节炎多伴有全身症状，同时RF检测常为阳性。2）化脓性关节炎：支持点：左膝关节疼痛伴活动受限。不支持点：化脓性关节炎常伴有关节局部红肿热痛，白细胞升高，中性粒细胞百分百升高，关节液培养可见细菌生长。3）强直性脊柱炎。支持点：左膝关节疼痛伴活动受限。不支持点：强直性脊柱炎以男性多发，并且以青年人为主，以下腰部为早期主要症状，并且在X片上病变以骶髂关节炎为主，并且晚期可出现“竹节样”脊柱，90%的病人HLA-B27阳性。三诊疗计划1、完善相关检查：血常规、凝血四项、肝肾功能、胸片、心电图。结核抗体，风湿三项、HLA-B27、血沉等。2、卧床休息，限制关节活动，止痛、中频治疗。左膝关节关节腔内注射透明质酸钠。3、经非治疗无效，可考虑关节镜下膝关节修整手术。 医师签名：吴锋主治医师查房记录2011-7-9 8:00 早上随吴锋主治医师查房，患者诉疼痛缓解，大小便无异常，无低热消瘦，无盗汗。查体：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。浮髌试验（-）。前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。辅助检查：X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。 吴锋主治医师查房后表示： 诊断：左膝关节骨性关节炎诊断依据: 1）女性，60岁，农民，长期爬山和负重劳动;2）反复左膝关节疼痛办活动受限5年3) 左膝关节局部压痛，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。4） X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。鉴别诊断：主要与化脓性关节炎、类风湿性关节、关节结核鉴别。诊疗计划：完善相关检查。保守治疗有效果，可予左膝关节腔内注射透明质酸钠。 记录：邹仲兵副主任医师查房记录2011-7-10 8:00 早上随邹仲兵副主任医师查房，患者诉左膝关节疼痛明显缓解，查体：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛减轻，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动较入院时改善，左膝关节研磨试验（-）。浮髌试验（-）。前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.血常规、结核抗体、风湿三项、HLA-B27、血沉未见异常，排除化脓性关节炎、强