创伤后应激障碍综述.doc

word专业整理目 录1.概述21.1基本概念21.2流行病学研究21.3临床表现32.致病因素32.1创伤事件32.2易感因素43.诊断与评估43.1诊断43.2评估54.治疗与预防64.1心理治疗64.2药物治疗64.3预防6参考文献7创伤后应激障碍综述社会冲突、自然灾害给人类造成了严重的生理和心理伤害。创伤后应激障碍(posttraumatic stressdisorder, PTSD)已经成为影响创伤救治整体水平的重要因素之一，严重干扰了人民生活和社会秩序。许多人产生了焦虑、抑郁、恐惧、反复不能忘记痛苦、出现回避行为等症状。这就使得对创伤后应激障的研究越发显得重要。 1.概述1.1基本概念创伤后应激障碍是一种由非同寻常的威胁或灾难性事件所引发的强烈的恐惧感、无助或厌恶等严重的心理反应(Nolen, 2005)，至少会持续一个月，其特征为创伤或灾难性事件后长期存在的焦虑反应，主要症状为持续的警觉性增高症状群、反复发生的闯人性再体验症状群、反应性麻木症状群(David, n.d.)。PTSD可引起明显的职业、心理和社会功能残疾，对个体的社会功能、家庭生活和身心健康造成长期的破坏性影响，也给患者及其家庭乃至社。1.2流行病学研究据美国精神病协会(American Psychiatry Asso-ciation，APA)统计，美国PTSD的人群总体患病率为1至14%，平均为8%，个体终生患病危险性达3至58%，女性PTSD患者终身患病率高于男性，约是男性的2倍(Breslau, 2001)，原因在于伤害女性的暴力袭击的发生更为普遍，如，性侵犯、身体伤害。普通人群中50%以上的人一生中至少有一次曾暴露于创伤事件，并不是所有的创伤幸存者都会发展为PTSD，普通人群中PTSD的患病率为7.8%。女性创伤暴露率为51.2%, PTSD的患病率为10.4% ；男性创伤暴露率为60.7% , PTSD的患病率为5.0%。一般说来，不同的人群或个体，不同应激事件所致PTSD的患病危险性亦不相同。调查发现，经历过满足诊断标准的创伤性事件的人，患有PTSD的比率如下：强奸，32%；其他性攻击，31% ；躯体攻击，39%；家人或朋友被杀，22 %；其他犯罪的受害者，26 %；非犯罪类的创伤(天灾人祸，事故，受伤等等)，9%(Gilliland & James, 1998)。我国军队医务工作者的流行病学调查，结果显示军人PTSD患病率为0,485%，其中，陆、海、空军和学员的PTSD患病率分别为0.484%, 0.58%,0.84%和0.227 %，特殊兵种或在执行抗灾任务后的军人PTSD发病率显著高于和平时期军人PTSD横断面调查的结果(王, 崔, & 陈, 1996)。目前，我国由自然灾难和突发事故引起的心理创伤已引起心理学界重视。有些流行病学研究报告的数据，如张本等(张, 王, & 孙, 2001)对唐山大地震所致孤儿的PTSD的调查显示发病率为23%。徐唯等的研究表明，特大爆炸事故后PTSD的发生率高达78.6%。1.3临床表现PTSD的主要临床表现可分为三组(Nietzel & Wakefield, 1996)：第一组为反复体验创伤性事件，如，侵人性的回忆和反复出现的噩梦；第二组为保护性的反应，如，回避与创伤相关的刺激和情感麻木；第三组为高度警觉的症状，如，惊跳反应和过度警觉。 2.致病因素2.1创伤事件PTSD最初起源于战争创伤后，其原因通常为异乎寻常的战斗事件。后来战争创伤的概念扩展到其他事件，如，大的灾难、躯体的攻击、暴力性侵害等。成为病因的压力可以是来自躯体的或情感的，可以是单独的或重复的，范围可以从自然灾害、事故到刑事暴力、虐待、战争，这种压力既可以是直接经历，如，被打伤，也可以是间接经历(Nolen, 2005)，如亲眼目睹他人死亡或受伤。而有关症状可以立即出现，也可以延迟发作，如在事件发作至少6个月以上才出现(Butcher, Mineka, Hooley, & others, 2004)。还有一些人经历了长时间的精神痛苦，在没有特殊事件发生时也会出现PTSD。近年来个体的主观反应和发生在所爱之人身上的事件也可成为PTSD的应激源。此外，在目击或抢救该事件的过程中也会产生PTSD的应急源(Yehuda, Halligan, & Bierer, 2001)。DSM一W对应激源重新定义后增加了体验到的应激事件的数目，许多医学事件，如，孕妇生产、流产、患癌症或住院等也可导致PTSD。还有一些人经历了长时间的精神痛苦，在没有特殊事件发生时也会出现PTSD。2.2易感因素常见的易感因素有:精神障碍的家族史与既往史，家庭社会因素，性格内向及有神经质倾向，职业特征等。这些因素均增加了个体在创伤后患应激障碍的可能性(马, 王, & 谭, 2004)。研究表明，PTSD患者家族史中精神障碍发病率是经历同样事件未发病或无此经历者的三倍(Xian et al., 2000)。在双胞胎研究中，PTSD患者的同胞较创伤后未患PTSD的同胞PTSD发病率增高(True et al., 1993)。童年期创伤使PTSD的发病率增高(Baker & Shalhoub-Kevorkian, 1999)。创伤来自家庭、同龄伙伴及社会，其中家庭暴力是PTSD重要的、普遍的易感因素，它可以导致受害儿童发生PTSD或使该儿童在以后成为PTSD的高危个体。病前某些人格障碍，如，依赖型人格障碍、边缘型人格障碍以及反社会型人格障碍等均可妨碍人们成功应对创伤而导致PTSD。病前患其他焦虑谱系障碍的人对PTSD高度易感。对创伤曾有相似经历的人也易患PTSD(Mayou, Bryant, & Ehlers, 2014)。另外，研究表明，消防、公安、执法、灾难营救、维和人员、危机干预工作者，司及急诊医务人员(徐 & 张, 2005)易患创后应激障碍。 3.诊断与评估3.1诊断随着有关研究成果的不断积累，创伤后应激障碍的诊断标准也经历了相当大的修改。PTSD的诊断标准首次出现在美国精神病学会(American Psy-chiatric Association, APA)精神障碍诊断与统计手册第三版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III, 1980)中，并将其列为焦虑障碍的一种，其主导情绪为恐惧和害怕。1987年的DSM一111一R和1994年出版的DSM一W对其诊断标准进行了修改和扩充。1993年PTSD正式纳入国际疾病分勤第十版(International Clas-sification of Diseases, ICD-10)。中国精神障碍诊断与分类标准第三版(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders, CCMD-3)首次使用这一名称，并把它纳入应激相关障碍。创伤事件后个体出现反复体验创伤性事件(如侵人性的回忆和梦魔)、保护性的反应(如回避与情感麻木)、高度警觉三种主要症状，持续超过一个月以上，而且带来了明显的痛苦，或者造成个体其他重要方面的功能受损，可被视为满足PTSD诊断标准(David, n.d.)。急性应激性障碍类似于创伤后应激障碍(Nolen, 2005)是一种建立在分离症状基础上的诊断，该障碍患者具有下列独立的症状中的三到四项症状：感觉麻木、感觉分离、或缺乏情感反应;对环境的知觉减弱(如茫然);感到事物不真实;感到自己不真实;以及对创伤的一个重要的部分遗忘。急性应激性障碍与PTSD的区别在于创伤事件后发病的时间以及病程持续时间，急性应激性障碍发生在创伤事件后四周内，至少持续2天，但不超过4周。个体一旦脱离创伤性情境，同时给予适当的支持，如:对其应激表示理解、同情，让其描述发生了什么及他们的反应，便能得到康复。急性应激性障碍的主要症状与PTSD的预测因素有一定程度的重叠，从防治的角度来看，可以促使有可能发展成PTSD者就医，利于促进对PTSD的早期识别，也可以预测是否会发生迟发性PTSD。3.2评估PTSD的评估不同于其他心理障碍的评估，它是个事后评估(David, n.d.)，评估的是非常严重的创伤性事件以及导致个体产生的某些主观反应。评估的两个主要目的是:进行诊断和制订治疗计划。另外，多角度多维度的评估利于诊断出症状的全部内容和形式，进而确定PTSD的共病情况。因为PTSD往往有其他的心理障碍共病，最常见的为抑郁和物质滥用。在创伤性事件发生后，就应该及时根据事件类型，结合创伤后应激障碍的危险因素，对受害者的生理、心理、社会状态以及应对方式进行全面评估。早期的评估可以紧急判断创伤的可能性。评估的第一步是要确定病史中的主要创伤性事件(Weathers, Ruscio, & Keane, 1999)，包括事件本身以及事件发生的范围和发生的频率。评估创伤性事件可用的量表有:创伤应激评估表(Traumatic Stress Schedule)、创伤性事件问卷(Traumatic Events Questionnaire)、创伤后应激诊断量表(The Posttraumatic Stress Diagnos-tic Scale)、战争暴露量表(Combat Exposure Scale)、潜在应激事件访谈量表(The Potential Stressful Events Interview) , PTSD临床监测量表(The DSM-W version of the Clinician-Administered PTSD Scale)。国内学者在参考国外有关文献和评定量表的基础上，编制了创伤后应激障碍自评量表(post-traumatic stress disorder self-rating scale, PTSD-SS)，经检验具有较好的信度和效度(刘, 马, & 刘, 1998)。 4.治疗与预防4.1心理治疗心理治疗是治疗PTSD的重要方法，比精神药物治疗更为有效。干预过程中依据正常化、协同化、个性化原则，干预的形式可以多样化，一对一的面谈、电话咨询、团体辅导等方式可根据实际情况灵活采用。常见的治疗方法包括：应激免疫训练(Stress Inoculation Train-ing, SIT)、系统脱敏疗法、延长暴露(prolong exposure, PE)和视觉暴露治疗、认知加工治疗(Cognitive ProcessingTherapy, CPT)、眼动脱敏和再加工(Eye Movement Desen-situation and Reprocessing, EDMR)4.2药物治疗 PTSD的药物治疗能缓解某些症状，减少患者的痛苦体验，通常作为心理治疗的辅助措施，增加患者对心理治疗的依从性。目前主要是使用选择性5-经色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药物，它能够明显缓解抑郁、焦虑症状，改善睡眠质量，减少回避症状。在我国还尝试性应用了中西药结合治疗创伤后应激障碍，结果显示起效快，副反应少，患者的依从性高。另外，躯体症状的改善可以影响到个体情绪的改变，因此创伤事件发生后，应针对个体的躯体症状及时给予药物对症治疗。4.3预防早期干预的目标应针对不同的个体、社区、文化需要和特征而制订，精神卫生人员应被纳人到重大事故或灾难处理小组中，使精神卫生服务整合到灾难处理的计划之中。对职业卫生领域PTSD关键在于预防，主要措施在于加强安全教育和保护，防患于未然。完善职业环境的组织系统、社会支持系统、加强个体及群体心理素质的培养，提高对创伤应激事件的心理承受力也是其中关键环节。参考文献Baker, A., & Shalhoub-Kevorkian, N. (1999). Effects of political and military traumas on children: the Palestinian case. Clinical Psychology Review, 19(8), 935950.Breslau, N. (2001). The epidemiology of posttraumatic stress disorder: what is the extent of the problem? Journal of Clinical Psychiatry. Retrieved from /psycinfo/2001-11162-003Butcher, J. N., Mineka, S., Hooley, J. M., & others. (2004). Abnormal psychology. Pearson Boston, MA. David, B. H. (n.d.). 心理障碍临床手册 (第三版).Gilliland, B. E., & James, R. K. (1998). Theories and strategies in counseling and psychotherapy. Allyn & Bacon.Mayou, R., Bryant, B., & Ehlers, A. (2014). Prediction of psychological outcomes one year after a motor vehicle accident. American Journal of Psychiatry. Retrieved from /doi/10.1176/appi.ajp.158.8.1231Nietzel, M. T., & Wakefield, J. C. (1996). American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. CONTEMPORARY PSYCHOLOGY, 41, 642651.Nolen, s. (2005). 变态心理学与心理治疗 (第三版). 世界图书出版公司.True, W. R., Rice, J., Eisen, S. 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