小儿发热的诊断思路

三、小儿发热的诊断思路（1） 短期发热1. 病史要点 首先考虑急性感染性疾病，注意各器官感染的症状询问，特别是呼吸道、消化道的症状。发热时的体温波动特点，退热药物的应用情况。特别注意以下几点：（1） 发热的伴随症状，如咳嗽，腹泻，腹痛，呕吐，尿急，尿频，头痛、惊厥等。（2） 是否出现皮疹，以及皮疹特点。（3） 发热时的精神、食欲等全身情况。（4） 传染病接触史，流行病学史。2. 体格检查 全面、细致查体，注意查找感染部位，如有无皮疹，浅表淋巴结肿大，扁桃体肿大、咽部充血、肺部啰音，有无肝脾肿大，颈部抵抗等。3. 辅助检查（1） 三常规：均应做血常规检查，细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为5109/L或（15-17.1）109/L；中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中有诊断价值，其临界阈值分别为9.6109/L10.6109/L。小儿的泌尿系感染症状不典型，常以发热为突出症状，故发热超过3天应做尿常规检查，必要时检查粪便常规。（2） C反应蛋白（CRP）：CRP明显升高提示细菌感染。（3） 降钙素原（PCT）：对于3个月以上患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎时，PCT的判断价值优于CRP和血WBC计数；在发热起病12小时内预测细菌感染，PCT优于CRP。PCT是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，细菌感染时PCT升高，临界值为2g/L。（4） 腰椎穿刺：怀疑颅内感染时应该选择腰椎穿刺；当新生儿、13个月婴儿一般情况不佳，或13个月婴幼儿WBC5109/L，或15109/L时也应考虑腰椎穿刺。尽量争取在抗生素使用之前。（5） 其他检查：根据病情选择胸部X片、血沉、血尿及粪培养等。（2） 长期发热1. 全面了解病史2. 全面详细的体格检查（1） 不可放过身体的任何一个部位，不能放过任何可疑体征。（2） 对一些特殊体征需要引起特别重视：如皮疹、出血点，淋巴结肝脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部啰音，局部叩痛等。（3） 某些容易被忽视的部位，比如口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器等。3. 辅助检查临床上的检查项目繁多，应根据初步诊断有目的的选择检查手段。应首先检查血、尿、粪便常规及胸片、B超、血沉。（1） 感染性疾病：可根据情况选择血、中段尿、粪便或痰液等进行病原体培养；病原特异性抗体，PPD试验、C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪便涂片找真菌；痰、粪便找寄生虫卵；寄生虫抗原体检测，影像学检查找感染病灶等。（2） 风湿结缔组织疾病：自身免疫抗体、类风湿因子；蛋白电泳、免疫球蛋白定量测定；必要时皮肤、肌肉或肾组织活检；肌电图检查等。（3） 恶性肿瘤性疾病：B超、CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；内窥镜检查（支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜等）；骨髓、淋巴结或其他组织穿刺活检或手术探查。分析：通过进一步体格检查、化验检查和腰穿检查，患儿诊断为急性上呼吸道感染，热性惊厥。发热性疾病在病因明确的情况下，进行诊断病因的特异性治疗，以及退热、止痉等对症治疗。其他小儿发热性疾病诊断思路4、 发热的治疗原则（一）降温措施1.物理降温 低度发热不主张治疗，多采用物理降温。（1）少量多次给孩子喝水，以助发汗，并防脱水。（2）温水擦浴，用毛巾蘸上温水（水温不感烫手为宜）在颈部、腋窝、大腿根部擦拭510分钟。2.退热药物 对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂，体温38.5和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗。（1）3个月以上儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚1015mg/kg（每次600mg），口服，间隔时间4小时，每天最多4次（最大剂量为2.4g/d）。用药不超过3天。布洛芬5-10mg/kg（400mg/d），口服，每6小时1次，每天最多4次。3个月内的婴幼儿是否应用退热剂，没有RCT研究，建议采用物理降温方法。（2） 单次应用常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚强且持续时间久，特别是用药后46小时；而对乙酰氨基酚的体温下降起效比布洛芬早。对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不能有效预防高热惊厥发生。不能从退热剂的退热效果来鉴别细菌感染和病毒感染。（3） 对严重持续性高热可采用退热剂交替使用方法。包括：先用布洛芬10mg/kg，4小时后对乙酰氨基酚15mg/kg；对乙酰氨基酚12.5mg/kg，4小时后布洛芬5mg/kg，4小时交替使用，疗程不超过3天。（4） 其他退热药物：安乃近可致中性粒细胞数减少；阿司匹林与对乙酰氨基酚和布洛芬退热效果相当，但增加胃溃疡、出血及Reye综合征风险；尼美舒利有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高等不良反应，因此，以上三种药物不推荐作为退热剂在儿童中应用。（5） 糖皮质激素：不建议使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。（二）1. 对症处理（1） 侧卧位或仰位，头偏向一侧，解松衣领、裤袋，将纱布包裹的压舌板或牙刷柄放在上、下磨牙之间以防舌咬伤，牙关紧咬者，不可强行撬开，以免损伤牙齿。（2） 有青紫或惊厥时间较长者要及时吸氧。2. 止痉（1） 首选药物安定，静脉缓慢注射或肌注，剂量为每次0.20.3mg/kg，一般婴儿用量不超过3mg，幼儿不超过5mg，年长儿不超过10mg。（2） 苯巴比妥，肌注，510mg/（kg次）。（3） 另外还可采用水合氯醛保留灌肠。3. 针刺或按压人工、合谷、百会、涌泉等穴位，一般仅需12个穴位。4. 防治脑水肿 对于频繁、持续抽搐继发脑水肿者，可在应用止痉药的同时应用呋塞米、甘露醇或地塞米松。（3） 抗感染治疗在临床诊断感染性发热时，采用抗感染治疗。治疗前先采集标本进行细菌培养及药敏试验，然后进行经验性治疗；病原明确后应用敏感的抗生素治疗。一般不主张预防性应用抗生素，尤其是不主张静脉途径应用广谱抗生素。5、 转诊指证1. 持续发热或反复高热，当地治疗效