骨讲稿 0709.doc

骨 骼 系 统一、原 理 骨质由多种细胞和骨基质组成。骨基质由有机物质和无机盐构成，包括胶原纤维、蛋白多糖和骨盐三部分。其中，骨盐由钙和磷酸根与烃基结合而成，其化学结构与烃基磷灰石相似，类似一个大的离子交换柱，能与组织液中各种相应的离子或化合物进行离子交换或化学吸附。 99mTc标记的化合物通过化学吸附方式与晶体表面和有机质结合而沉积在骨骼内。这样就可使骨组织聚集放射性显像剂而显像。当骨骼组织代谢更新旺盛，局部血液量增加，成骨细胞活跃和新骨形成时，可较正常骨聚集更多的性放射性药物，呈放射性浓集区。反之当骨组织血供减少，或病损区发生溶骨性改变时，骨显像剂聚集随之减少，则出现放射性减低区。二、显 像 剂 目前临床上常用的显像剂为99mTc标记的磷酸盐和膦酸盐两大类。前者以焦磷酸盐（PYP）为代表，它清除较慢，显影稍差；后者以亚甲基二膦酸(MDP)最为常用。MDP血中清除快，静注后23小时约50%60%出现在骨中，余者经肾排除，因而是比较理想的显像剂，所以99mTcMDP临床应用广泛。三、检 查 方 法 做骨显像病人无须特殊准备，静脉注射99mTcMDP，555740MBq，注射部位选择远离疑有骨病变部位。注药后嘱多饮水(2h内应达到1000ml以上)和检查前排尿，有助于减少生殖腺照射剂量和更好地显示骨盆。需注意防止尿失禁病人污染衣裤皮肤而造成假阳性。病人于注射显像剂后24小时进行检查。根据诊断需要，可进行以下方式的采集： （1）局部骨显像：目的是对疑有病变区或在全身骨显像的基础上，对病变区或病变部位进行扩大再照像，从而能充分显示局部的病损或状态。 （2）全身骨显像：从头到足或从足到头一次连续显像获得全身显像图。 （3）断层骨显像：主要用于骨结构重叠的部位或为了明确解剖定位。 （4）图象融合：注 意 事 项 注射部位选择远离疑有骨病变部位。注药后嘱多饮水和检查前排尿，有助于减少生殖腺照射剂量和更好地显示骨盆。需注意防止尿液污染衣裤皮肤而造成假阳性。检查前应除去病人衣物上的金属物品。 四、图 像 分 析（一） 正 常 图 像 全身骨骼呈对称性的放射性吸收，但各部位的骨骼由于结构不同，代谢活性程度及血运情况不一，放射性分布也不均匀。基本规律是扁平骨较长管状骨显影清晰；管状骨干骺端多于骨干，大关节比小关节浓聚；小儿和青少年由于骨生长活跃，显影剂浓集比成人更多，老年患者有时在颈椎下段见显影较浓，主要为颈椎退行性病变引起。 全身骨骼通常表现为两侧对称。在判断时，注意上述特点，左右对称地对比观察，。在前位显像中，可见颅骨、颈椎、胸骨、胸锁关节、双肩、髂嵴、膝关节、踝关节等均匀对称性显像。在后位中能清楚地显示颅骨、双肩、肋骨、肩胛骨的尖部、胸、腰椎、骶骨和股骨头。骶髂关节和胸椎，由于正常生理弧度、胸椎和腰椎上段显示更为清楚，肩胛骨下角，双侧骶髂关节和坐骨常由于重力作用所致，出现局部放射性核素增浓。（二）异 常 图 像 1、异常放射性浓集区（热区）： 常见于多种良、恶性病变，是骨显像最常见的异常表现。凡是可产生骨质破坏和新骨形成的病变，如癌骨转移，原发性骨肿瘤、骨折、骨髓炎和骨膜撕裂等；骨质代谢紊乱病变如畸型性骨炎，均可产生异常的放射性浓集区。 2.异常放射性减低区（冷区） 当骨骼组织血供减少或溶骨性病变，如骨梗塞或骨坏死早期、早期股骨头缺血性坏死，、激素治疗或放射治疗后均可显示异常放射性“冷区”。有时“冷区”的周围呈现有某种反应性新骨形成的“热区”，偶可见于骨梗塞或坏死区病变。溶骨性改变占优势的肿瘤常于颅骨和脊柱骨，其病变中心呈“透明区”（放射性缺损区），而周边放射性增浓，形成炸面圈影像。 骨转移灶呈现“冷区”的主要原因是：病灶骨质呈溶骨性改变（线检查常可见溶骨病损），可能是异常骨质细胞分泌一种肽，使骨质溶解所致。肿瘤生长迅速或高度浸润性生长导致病灶局部血液循环障碍或骨髓受累，骨显像剂难以进入病损区域。 局部放疗导致梗塞或缺血性坏死。五、临 床 应 用 （一）早期诊断骨转移瘤 骨显像的高度敏感性,使其在寻找恶性肿瘤骨转移方面具有独特而重要的诊断价值。目前已列为临床首选的检查方法，成为核医学诊断的优势之一，得到了广泛的应用。本检查诊断转移性骨肿瘤的阳性率,据国内多家报告达40以上。 恶性肿瘤患者约有13并发骨转移,其中以乳腺癌、前列腺癌、肺癌骨转移率最高。儿童的神经母细胞瘤也易发生骨转移。 临床上为了早期检出骨转移灶，恶性肿瘤病人应常规做全身骨显像，以判定骨转移的情况。 它对恶性肿瘤的临床分析，治疗计划的制定，评价治疗效果和转移瘤的定位等方面均有重要的价值。 静态骨显像时，某些疾病或其治疗过程中，有时异常放射性浓集常表现为以下特殊骨显像征象。（1） 超级骨显像：某些累及全身的骨代谢性病变呈现显像剂在全身骨骼浓集异常增高称为超级骨显像 （2）闪烁现象：转移癌治疗(、放疗)随访中， 有时疗后23个月内，复查骨显像见病灶部位摄取增强，而临床症状却有好转。 （二）原发性骨肿瘤的病变范围和观察疗效 原发性恶性骨肿瘤，如成骨肉瘤、Ewing氏肉瘤、软骨肉瘤等为恶性程度高，血管极为丰富，生长迅速的恶性骨肿瘤。均可见骨骼病灶浓采放射性增高。而骨显像可反映肿瘤侵袭的范围和反应骨的形成。因此，骨显像可正确评价骨肿瘤的范围，所示的病变范围比线片所见要大。 多发性骨髓瘤几乎全为溶骨性病变一般难于显示阳性病灶，但对肋骨、胸骨、线片不易诊断的部位可有帮助。 此外，骨显像对成骨肉瘤和尤文氏肉瘤等早期发现骨转移及随访观察有重要价值。特别是对早期发现跨越转移有重要临床意义。 良性骨肿瘤也能吸收骨显像剂,而呈轻度浓聚。近年骨显像在良性骨病的应用逐渐增多，主要用于早期观察病变和演变过程，能较准确的判断单发或多发性骨病变的范围，并观察治疗前后的变化。骨显像尤其在x线检查难以显示的病变，例如脊柱、骨盆和股骨颈等处骨样肉瘤，x线难于发现异常，如进行骨显像则有重要的价值。 （三）诊断骨髓炎和炎症性骨病 骨显像是骨髓炎早期而敏感的诊断方法。 通常急性骨髓炎在发病1248小时病变部位可见到显像剂的明显浓聚。骨髓炎的骨显像最常见的征象是病变部位出现局限性放射性明显增加的“热区”， 在某些骨髓炎病人骨显像可见到放射性“冷区”，可能是骨髓炎早期血管栓塞，血管受压迫所致。 （四）骨折的诊断 骨显像能在骨折早期检查出线不能发现的变化。外伤后72小时内， 甚至24小时内骨显像即可显示异常征象，它对线摄片难以发现的指骨、趾骨、腕骨、跗骨、胸骨和肩胛骨等处的隐匿性骨折较为敏感。 运动员和舞蹈演员由于骨骼肌附着点受到长期牵拉而出现的“应力性骨折”，X线摄片也多为阴性。而骨显像能较早地显示异常征象，出现放射性明显增高。定期或多次进行随访观察骨显像能了解骨折后的变化过程。 能有助于区别愈合迟缓或不愈合，后者为骨折远端显示缺损性“冷区”。 （五）监测股骨头血供状态 骨显像在显示缺血性改变方面优于X线检查，且能早期出现异常改变。股骨头缺血坏死早期，静态骨显像表现为股骨头的全部或部分有放射性减低。应用计算机定量测定股骨头与股骨干放射性比值或股骨头分区定量分析测定，可提供定量化分析的依据，有一定的临床应用价值。 （六）移植骨的监测 骨显像能及时了解移植骨的血供和新骨形成情况，对评价移植骨成活有重要意义。 一般骨移植后2周至3个月做局部骨显像。若移植骨显像，放射性不低于周围正常骨组织， 与骨床连接处放射性浓集，提示血供良好，移植骨的功能，存活良好。相反则移植骨无成骨活性。 （七）代谢性骨病 1.骨质疏松是最常见的代谢性骨病。骨显像多呈正常。 病情严重者可能显示普遍性放射性减低，呈现显像质量低下。弥慢性骨质疏松早期，由于骨形成增加，偶有颅骨摄取增加。 2.甲状旁腺功能亢进主要分原发甲旁亢和继发甲旁亢。原发甲旁亢一般伴有血清钙升高，血清磷降低， 碱性磷酸酶增高，原发甲旁亢30%50%骨显像正常。继发甲旁亢骨显像异常高于原发甲旁亢。 其异常骨显像主要特点是超级显像，可伴有区域性摄取增加。 3.骨软化症由于缺乏维生素D致使骨基质钙化不良，骨显像可见弥漫性骨摄取增加，尿毒症病人进行血液透析可发生铝沉积在骨内，影响骨盐代谢。它与维生素缺乏的表现相反,即骨显像呈弥慢性稀疏。 4.畸型性骨炎（paget病）本病为病毒引起骨质代谢异常，临床表现为初期无症状，继之由于骨骼受累、骨骼变形及病理性骨折等而发生疼痛，主要因骨膜扩展及充血引起， 骨显像见受损骨有非常明显、均匀的放射性核素摄取增加，常波及整个长骨，变粗并有弯曲。也常见到整个颅骨和一侧骨盆受累， 通过全身骨显像可发现本病的可能部位。六、S