广州市社会保险工伤待遇申请表.doc

附件1广州市社会保险工伤待遇申请表 工伤事故所在单位(盖章) 支付方式： 单位 个人个 人 基 本 信 息工伤(亡)人员姓名个人编号身份证号码工伤发生时间家庭联系地址邮政编码家庭联系电话移动电话个人开户银行个人实名制银行转帐帐号待遇享受人姓名待遇享受人身份证号码供养直系亲属姓 名性别出生日期关系户 口 所 在 地(通讯地址)备 注单 位 信 息工伤事故所在单位名称单位编号单位联系电话单位联系地址联系人姓名邮政编码附 件工伤认定书文号工伤确认结论（是否）鉴定结论书文号劳动能力鉴定结论（等级）护理等级一至四级待遇申领方式选择方式一：退出生产、工作岗位，终止劳动关系，终生领取伤残津贴。本人经劳动能力鉴定部门鉴定为残废 级，清楚工伤保险待遇的政策和发放工伤保险待遇的三种方法，决定选择第种方式领取本人的工伤保险待遇。方式二：职工与原单位保留劳动关系，退出工作岗位的，由工伤基金支付伤残津贴至到达退休年龄再办理退休。方式三：跨统筹区户籍职工，本人要求解除或者终止劳动关系并一次性享受工伤保险待遇的，应当与统筹地区社会保险经办机构签订协议，由社会保险经办机构计发一次性伤残补助金、伤残津贴及一次性工伤医疗补助金，终结工伤保险关系。备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 此表一式三份，社保经办机构.用人单位和申请人各一份。关于一至四级伤残待遇申领方式的说明 方式一：根据广东省工伤保险条例第二十六条，工伤职工被鉴定残疾等级后，按规定享受待遇。（一）一次性伤残补助金。以工伤职工本人工资为基数计发：一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资；（二）伤残津贴。职工因工致残被鉴定为一至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止劳动关系、办理残疾退休手续，由工伤保险基金以下列标准按月计发至本人死亡。伤残津贴标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。 伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，按照当地最低工资标准的执行。伤残津贴每年按照基本养老保险金的调整办法调整。 方式二： 按照国务院工伤保险条例第三十三条规定执行。 职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇： （一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资；（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。 职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。 方式三：根据广东省工伤保险条例第二十七条规定，一至四级残疾的跨统筹地区户籍职工，本人要求解除或者终止劳动关系并一次性享受工伤保险待遇的，应当与统筹地区社会保险经办机构签订协议，由社会保险经办机构按照第二十六条第一项标准计发一次性伤残补助金，终结工伤保险关系：（一）一次性伤残补助金以工伤职工本人工资为基数计发：一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资。（二）伤残津贴。按照条例第二十六条第（二）项规定的伤残津贴的相应标准为基数一次性计发十年；（三）一次性工伤医疗补助金以本人工资为基数，一级伤残的计发15个月，二级伤残的计发14个月，三级伤残的计发13个月，四级伤残的计发12个月。 （四）需要护理的，生活护理费