呼吸内科诊疗常规.doc

呼吸内科常见病诊疗常规一、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称，是呼吸道最常见的一种传染病。常见病因为病毒。如流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒，埃可病毒，柯萨奇病毒等，一、临床表现（一）、普通感冒（俗称伤风）诊断：1、卡他症状重：喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。也可出现流泪，咽痛。2、全身症状轻：可有轻微发热，关节痛、肌肉痛不重。3、如无并发症，5-7天痊愈。（二）、行性感冒（俗称流感）诊断：1、流行性或暴发流行。2、全身症状重，起病急，高热，全身肌肉酸痛，关节痛，头痛，眼结膜炎症症状明显。3、卡他症状及咽喉症状较轻。 二、鉴别诊断1、过敏性鼻炎：很象伤风，但起病急，发作与环境或气温变化有关。发作数分钟至1-2小时内痊愈。鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞增多。2、急性传染病前驱症状：如麻诊、脊髓灰质炎、脑炎等患病初期常有上呼吸道感染症状，应密切观察。3、细菌性咽、扁桃体炎：多由细菌感染引起，咽喉症状重。可有高热。血中性粒细胞增多。三、化验室检查1、血常规2、病毒抗体检查3、支原体、衣原体检查4、胸部X线检查。 四、治疗1、对症治疗：如发热可用解热药，卡他症状可用新康泰克。2、抗病毒：可用病毒唑，或中成药。3、如有细菌感染，可用根据病原菌选用敏感的抗菌药物。（李胜岐）二、急性气管支气管炎急性气管支气管炎是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管支气管粘膜的急性炎症。一、诊断1、咳嗽咳痰：先为刺激性干咳，后可为粘液脓性或脓性痰，偶有痰中带血。2、可有发热，38度左右，多3-5天降至正常。3、两肺呼吸音多正常，两肺也可听散在干、湿罗音，罗音位置不固定，咳嗽后可减少或消失。二、鉴别诊断1、流行性感冒。血中性粒细胞不高，病毒抗体可阳性。2、急性上呼吸道感染。胸片肺纹理增强、紊乱或有片状阴影。4、支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹等多种肺疾病可伴有急性支气管炎的症状。结合血象和X线胸片检查可作出临床诊断。病毒和细菌学检查可作出病因学诊断。三、化验室检查1、胸部X线检查。2、血常规。3、病毒抗体，支原体抗体。4、痰细菌培养。四、治疗1、休息、保暖、多饮水、足够热量。2、抗菌药物根据病原体选择抗菌素，可选用大环内酯类，青霉素类，头孢菌素类喹诺酮类。多数患者选一种抗菌素口服即可，病原菌不清可选大环内酯类与头孢菌素合用。症状重者可肌肉注射或静脉滴注。3、对症治疗气管痉挛用平喘药，如茶碱类或受体激动剂。 三、慢性支气管炎 一、诊断1诊断标准：有慢性咳嗽咳痰持续2年以上，每年持续3个月以上，排除其他心肺疾病即可诊断。2症状和体征：咳嗽、咳痰、气喘、长期反复发作与缓解交替进行，常因感染诱发本病。肺底可听到湿罗音。喘息时可听到干鸣音。晚期伴有肺气肿或肺心病相应体征。3实验室检查：1）血常规检查：急性加重期可见白细胞总数增高和中性粒细胞增加。2）痰细菌培养可能发现致病菌。3）痰查结核菌，除外肺结核。4）X线表现，两肺纹理紊乱增多、增粗。或肺气肿征象。二、治疗1急性发作期1）控制感染：口服可选用利君沙、红霉素、罗红霉素、阿莫西林、头孢氨苄、头孢克洛、环丙沙星、复方新若明等，严重时可静脉用抗生素2）止咳祛痰：可选用浓百合剂，沐舒坦，富露施等。3）解痉平喘：可用氨茶碱和2-受体激动剂。2缓解期：戒烟，加强体育锻练，免疫治疗可用转移因子。四、慢性阻塞性肺气肿一、诊断1症状：原有阻塞性肺疾病，出现活动后气短，有的表现进行性呼吸困难。2体征：桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，呼吸音减弱，有时两肺可听到干湿罗音。3实验室检查：1）、X线表现双肺透亮度增加，肺肝界下移，心影呈悬垂型。二、治疗1积极治疗原发病，如慢性支气管炎，支气管哮喘。2祛痰、解痉、控制感染。3呼吸功能锻炼。如缩唇呼吸，腹式呼吸等。五、支气管扩张一、诊断1病史与症状1）部分患者儿童时期有麻疹、百日咳、支气管炎病史，或有慢性肺脓肿、肺结核及肺纤维化病史。2）咳嗽、咳痰、咯血三大症状。咳痰量多，早晚痰量增多，常伴有腥臭味。一般咯血量大，每次多在10ml以上。2体征1）早期无特异体征。2）常在肺底或病变部位听到位置固定、持续存在的湿罗音。3）部分病人有杵状指（趾），或贫血。晚期可发展为肺心病。3化验室检查1）血常规：感染时血白细胞升高，血沉增快，反复咯血可有贫血。2）痰培养和痰涂片有助于发现致病菌。3）胸部X线检查（胸部CT检查较特异）常规胸片：常无异常表现或仅为肺纹理增强、紊乱。典型表现为不规则透光影（卷毛样阴影）或蜂窝状或管状透光区（双轨影）囊状支气管扩张可见多个小液平。胸部CT检查：高分辨率CT对支气管扩张诊断阳性率很高。典型表现为印戒样影，双轨影，蜂窝关或囊状影，柱状或串珠状阴影。二、治疗1促进痰液引流1）祛痰剂：浓百合剂，沐舒坦口服。2）体位引流或支气管镜引流。2控制感染根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素。一般多为混合细菌感染，尽量选择广谱抗生素。3手术治疗1）反复发生严重感染与咯血。危及生命的大咯血。2）病变不超过两个肺叶，或虽两侧病变，但主要在某一肺叶也可以手术。4咯血处理咯血每日超过600ml或每小时咯血在100ml以上者称为大咯血。大咯血有窒息、循环障碍或失血贫血的危险，对于久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危险。1）一般处理：绝对卧床休息。镇静、止咳。2）药物治疗：垂体后叶素为大咯血首选药物，使用方法：垂体后叶素12U加入10%葡萄糖或生理盐水30ml缓性静脉注射，（15分钟）然后用1020U加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日34次。副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便间及血压升高。禁忌症：高血压、冠心病、妊娠。止血、凝血药物：氨基已酸、对羧基苄胺、抗纤维蛋白溶解。3）紧急手术治疗仅用内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血病人。（李胜岐） 六、支气管哮喘 诊断1症状：反复发作性喘息，呼气性呼吸困难，胸闷或顽固性反复持续咳嗽，多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激上呼吸道感染或运动有关。2体征：两肺散在或满布哮鸣音，以呼气相为主。3除外心源性哮喘和喘息性支气管炎4实验室检查：1）外周血嗜酸细胞计数增加。部分患者血清IgE增高，过敏源检查对确定过敏原有一定参考价值。2）X线检查：发作时两肺透亮度增加。缓解时正常。治疗1急性发作期治疗1）氨茶碱：氨茶碱0.10.2克日三次口服，也可用舒氟美，保乐辉等。较重时可用氨茶碱46毫克/公斤加入20毫升葡萄糖液中缓慢静滴（2030分钟），继以维持量每小时0.6毫克/公斤溶于液体中静滴。2）2受体激动剂，口服全特宁，美喘清等。喘康速或万托林雾化吸入。3）茶碱类和2受体兴奋剂无法控制症状时可用氢化可的松100300毫克或地塞米松1020毫克加入输液中静滴。4）应用止咳、祛痰剂。5）选用适当的抗生素控制感染。2重症哮喘（哮喘持续状态的治疗）1）糖皮质激素静注、静滴。2）茶碱类药物静注、静滴继而口服。3）2受体激动剂吸入或口服。4）补液20003000毫升/日。5）吸氧。6）纠正酸碱失衡和电解质紊乱。7）严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。3缓解期治疗治疗目标：使病人恢复或接近正常的活动水平，提高生活质量，肺功能恢复或接近正常水平面，减少对支气管扩张剂的要求。根据全球哮喘防治创议（GINA）提出三度四级治疗方案治疗。七、肺炎 （一）肺炎链球菌肺炎 诊断1症状1）病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史及上呼吸道感染的前驱症状。2）起病急骤、寒战、高热、体温急骤上升至3940，呈稽留热。痰少。可带血或呈铁锈色痰，患侧胸痛，咳嗽或深呼吸加剧。3）感染严重时可伴发休克表现。2体征1）急性热病容，面颊绯红，鼻翼煽动，口角及鼻周有单纯疱疹。2）早期肺部体征不明显，仅有胸部运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减弱。3）肺实变期：叩诊呈浊音，触觉语颤增强及支气管呼吸音、水泡音。3实验室检查X线改变：1）早期可见肺纹理增强，及整肺段、叶稍模糊，或散在斑片阴影。2）实变期可见按段、叶分布大片实变阴影，阴影中可见支所管通气征。3）消散期阴影密度减低，逐渐变为斑片状阴影。血常规检查：血白细胞增高。痰细菌培养：确定病原菌。治疗1抗菌治疗：原则是根据痰菌培养结果选用抗菌素。经验用药首选青霉素480万单位日二次静滴。对产-内酰胺酶的细菌可选用第一代头孢菌素。对G-菌选第三代头孢菌素。对重症及并发胸膜炎者，每日剂量10003000万单位分4次静滴，滴注时尽可能在1小时内滴完，以维持有效血药浓度。对青霉素过敏者可用红霉素，林可霉素或喹诺酮类药物。抗菌药物疗程通常为57天，或在热退后三天停药，或由静脉用药改为口服给药，维持数日。2支持疗法：应卧床休息，注意补充足够蛋白质，热量及维生素。监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及尿量等，注意防止休克。3并发症处理：经有效抗菌素治疗，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降，若体温降而复升或3日内不降者，应考虑抗菌素无效或有肺外感染，如脓胸、心包炎等。感染休克的治疗1补充血容量：一般先给低分子右旋糖酐以维持有效血容量，有明显酸中毒可给5%碳酸氢钠200ml静滴。2血管活性药物应用于：在输液同时，加用多巴胺、阿拉明等血管活性药物，以帮助恢复血压。使收缩压维持在90100mmHg。3控制感染：对原因不明的严重感染可联合应用抗菌素。或根据病原菌调整抗菌素。4糖皮质激素的应用：参病情危重、全身毒血症严重者，可短期（35天）静脉滴注氢化考的松100200mg，或地塞米松510mg。5纠正水电解质或酸碱紊乱。6补液过多或过快或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全。要及时减慢输液速度，工酌用快速强心剂如西地兰等。（二）金黄色葡萄球菌肺炎诊断1症状1）常发生于免疫功能缺陷的患者，如糖尿病、血液病、肝病、爱滋病等，或者原已患有支气管肺病患者。2）多起病急骤、寒战、高温，全身毒血症状重。可伴胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状。病情严重者可早期出现周围循环衰竭。3）院内感染者通常起病较陷袭，体温逐渐升高、脓痰。2体症：无特异性，有时可见皮肤感染灶，肺实变体征及湿罗音。3实验检查胸部X线检查：1）肺段和肺叶实变，呈小叶状浸润，其中有单发或多发的液气囊腔或大小不等的肺气囊，表现为薄壁空洞，其大小可从几毫米到几厘米。2）X线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶。3）很小的单一病灶发展为大片阴影。4）脓胸、气胸、脓气胸、相应的X线表现。血常规检查：血白细胞明显升高。痰细菌学检查：确定病原菌。根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰、外周血白细胞增高及中性粒细胞比值增高，核左移并有中毒颗粒，X线为片状阴影可伴有空洞及液平，即可初步诊断。痰或血培养病原学可确诊。治疗1早期清除引流原发灶，选用敏感抗生素。2医院外感染的金葡萄菌肺炎仍可选用青霉素G，通常用大于常规的剂量，每日10002000万单位分二次静脉滴注。青霉素无效可用头孢菌素，如第一代头孢菌素。3耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时用万古霉素，每日12g静滴。（五）支原体肺炎诊断1症状及体征1）起病较缓慢、病程较长。出现乏力、咽痛、发热可持续23周。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，无痰或咳少量粘痰，咳嗽可影响睡眼，体温正常后可能仍有咳嗽。2）体征早期无特异性，一侧肺或双肺可听到水泡音，亦可闻及少许干鸣音。2化验室检查1）胸部X线：胸部多种型态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的沿支气管走行。2）血常规：周围血白细胞正常或稍增高。3）血清中支原体IgM抗体阳性，有诊断意义IgG阳性说明近期有过支原体感染，未心是现患。本病诊断结合临床症状X线及血清检学检查。治疗大环内酯类抗生素红霉素2g/d分次口服阿奇霉素0.5g/d日一次，共3天九、慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病简称肺心病，是由肺部、胸部或肺血管疾病引起肺循环阻力增加，肺动脉高压，右心室增大或伴右心功能不全的心脏病。诊断：1症状与体征1）肺心功能代偿期：除原有肺、胸廓疾病的症状与体征外，早期可症状。主要表现慢性咳嗽，咳痰，气急及活动后气短心悸，查体有肺气肿体征；肺动脉高压（肺动脉第二音亢进）；右心肥大（三尖瓣区3级以上收缩期杂音，剑突下收缩期搏动）。2）肺心功能失代偿期（包括急性发作期）：（1）咳嗽、咳痰、喘息加重。（2）呼吸衰竭：表现为低氧血症，发绀，呼吸困难，心率加快，出现精神精神症状如反应迟钝、谵妄、抽搐、昏迷等。（3）心力衰竭：主要是右心衰，发绀，颈静脉怒张，肝大伴有压痛，下肢浮肿。2实验室检查1）x线检查：（1）右下肺动脉扩张，横径15MM，其横径与气管横径比1.07。（2）肺动脉段中度突出或其高度3MM（3）右心室增大2）心电图：（1）额面平均电轴+90（2）V1导联R/S1（3）重度顺时钟向转位（V5/S1）；（4）avR导联R/S或R/Q1（5）V1-V3导联呈QS，Qr，qr型，（需除外心肌梗塞）；（6）RV+SV51.05Mv（7）肺性P波：P波电压2.2Mv具有其中一项符合，临床即可诊断。3）超声心动图：（1）右室流出道内径30mm（2）右室内径20mm（3）右心前壁厚度5mM（4）右肺动脉内径18mm或肺动脉干20mm具有其中一项符合，临床即可诊断其他检查：动脉血气分析；血常规；尿常规；肝，肾功能；血电解质等。治疗：1原发病的治疗：包括慢性支气管炎、肺气肿、哮喘及其它胸肺疾病。2控制呼吸道感染：是肺心病治疗中最重要的原则。参考痰培养和药敏结果选择抗菌素，在药敏结果之前，根据院外感染以革兰氏阳性菌为主，院内感染以革兰氏阴性菌为主选择抗菌素，或选用兼顾两者的抗菌素。原则选用窄谱为主。3保持呼吸道通畅：包括清除痰液，缓解支气管痉挛，持续低流量吸氧。4呼吸衰竭的治疗：见呼吸衰竭章节5.心力衰竭的治疗：肺心病心衰经积极有效的控制感染，改善缺氧纠正CO2潴留，配合适量的利尿剂，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未见效，再考虑应用强心剂和血管扩张剂。6强心剂的应用：强心剂应用的指征，（1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得很好疗效而反复浮肿的心衰者。（2）以右心衰为主要表现而无明显急性感染的病人。十二、肺脓肿 诊断1症状和体征症状：起病急骤，发冷发热，咳嗽伴大量的脓痰、脓臭痰胸痛，偶尔有咯血。体征：病变部位叩诊浊音，听诊湿罗音。病程三个月以上称慢性肺脓肿，可有不规则发热，贫血、消瘦，出现杵状指（趾）。2实验检查1）血常规：白细胞增多，中性粒细胞增多。2）胸片、肺CT：肺病变部位大片浓密阴影，边缘不清，脓肿形成内有圆形空洞伴有液平。3）痰细菌培养及药敏试验确定致病菌，多为厌氧菌与其它细菌混合感染。痰找结核菌及瘤细胞阴性。治疗1抗感染1）首选青霉素：1600万，每日次静点2）甲硝唑、替硝唑0.4，每日一次静点3）如果青霉素过敏，可用选锋霉素类药。4）如果是脆类厌氧药感染。克林霉素0.61.8g每日一次静滴。2体位痰液引流1）祛痰药：氯化铵0.3日三次口服。沐舒坦30mg每日三次口服2）患者一般状好，发热不高者可体位引流排痰或者用纤维支气管镜吸痰。3外科治疗适应症：1)怀疑有支气管肺癌。2)慢性肺脓肿经内科治疗无效者。3)并发支气管扩张，脓胸4)大咯血有危及生命者。 十五、胸腔积液 诊断1症状及体征1)年龄、病史：结核性胸液多见于年青人，中年以上患者应警惕恶性胸液，各种原发病所致胸液往往有各种原发病症状。胸液的症状主要是胸闷、气短，早期胸痛。2)胸部体检：呼吸运动减弱，语颤减弱，叩浊音，听诊呼吸音减弱或消失。2实验室检查1)X线检查：少量胸液隔肋角变钝，多量时外高内低弧线，均匀浓密阴影，肺CT：新月、半