使用NSAIDs 的骨关节炎患者胃肠道及心血管风险评估：╲t╲tLOGICA 研究.ppt

使用NSAIDs的骨关节炎患者胃肠道及心血管风险评估 LOGICA研究 中南大学湘雅二医院骨科陈游 LOGO 研究背景 骨关节炎 OA 是最常见的关节疾病 这是一种慢性疾病 常表现为症状间歇性加重 并因无法实现正常功能活动而影响生活质量 骨关节炎的环境危险因子包括创伤 营养因素 肥胖 遗传因素和特殊职业以及其它活动 1 治疗的重点在于通过药物和非药物的途径缓解疼痛和改善活动能力 2 3 1 FelsonDT ZhangY Anupdateontheepidemiologyofkneeandhiposteoarthritiswithaviewtoprevention ArthritisRheum1998 41 1343 55 2 PendletonA ArdenN DougadosM etal EULARrecommendationsforthemanagementofkneeosteoarthritis reportofataskforceoftheStandingCommitteeorInternationalClinicalStudiesIncludingTherapeuticTrials ESCISIT AnnRheumDis2000 59 936 44 3 SchnitzerTJ UpdateofACRguidelinesforosteoarthritis roleofthecoxibs JPainSymptomManage2002 23 S24 30 discussion S31 4 LOGO 研究背景 骨关节炎缓解疼痛和炎症的最常见药物类型为非甾体抗炎药 NSAIDs NSAIDs可分为所谓的非选择性NSAIDs ns NSAIDs 和选择性环氧化酶2 COX 2 抑制剂 coxibs 这两类药物都是有效的镇痛和抗炎药 被广泛应用于骨关节炎治疗领域 尽管它们都具有副作用 包括胃肠道 GI 和心血管 CV 损害 人们已知ns NSAIDs会增加严重GI并发症的风险 4 Coxib比ns NSAIDs具有更好的GI安全性 5 但长期临床试验的数据表明其可能伴随CV不良事件 因此急需评估ns NSAIDs是否也有类似的CV不良隐患 4 LanasA PreventionandtreatmentofNSAID inducedgastroduodenalinjury CurrTreatOptionsGastroenterol2006 9 147 56 5 RostomA MuirK Dub C etal Gastrointestinalsafetyofcyclooxygenase 2inhibitors aCochraneCollaborationsystematicreview ClinGastroenterolHepatol2007 5 818 28 LOGO 研究背景 流行病学研究 随机对照试验数据的荟萃分析以及观察性研究的结果都表明 在目前已知的ns NSAIDs除对于CV指标 例如血压 具有影响之外 也存在类似昔布类药物的有害效果 6 基于此结果 美国食品和药品管理局明确声明所有NSAIDs 阿司匹林除外 都具有CV风险 欧洲药品组织更小心谨慎地声明尽管合理使用的前提下ns NSAIDs的效益 风险比仍然值得称赞 但仍不能排除CV不良事件的可能性 7 但是 这两个组织都认为CV风险是伴随着NSAIDs和coxib的长期大量应用出现的 因此建议使用最短疗程地使用最低有效剂量 6 KearneyPM BaigentC GodwinJ etal Doselectivecyclo oxygenase 2inhibitorsandtraditionalnon steroidalanti inflammatorydrugsincreasetheriskofatherothrombosis Meta analysisofrandomisedtrials BMJ2006 7 EMEA EMEAPressRelease EuropeanMedicinesAgencyReviewConcludesPositiveBenefit riskBalanceforNon selectiveNSAIDs CHMP24october2006 Doc Ref EMEA 413136 2006 研究目的与方法 研究目的 评估使用NSAIDs的骨关节炎患者的胃肠道及心血管风险 研究方法 针对准备使用NSAIDs治疗的骨关节炎患者 进行连续的横向多中心观察性研究 研究病例由国家健康系统中374位非指定的风湿病专家提供 将患者分为3个风险组 低风险 中风险和高风险 以评估其胃肠道和心血管特点 风险评估的依据分别为是否存在已被公认的胃肠道风险因子或通过系统性冠状动脉风险评估模板来评估心血管疾病的总体风险 LOGO 研究设计方法 我们针对需要使用NSAIDs治疗OA的患者进行了横向的多中心的观察性研究 收集了2006年10月2日至10月8日期间的患者数据 全西班牙地区中来自国家健康系统 NationalHealthSystem 的374名风湿病专家参与了收集病例和数据的工作 样本包括了连续3293例需要使用NSAIDs治疗其疾病的患者 LOGO 图表1 患者特点 LOGO LOGO 研究设计方法 实验对象入选及排除 患者的入组标准包括 1 患有OA的年龄超过18岁的女性 男性患者 2 经外周镇痛药 例如扑热息痛 安乃近 治疗效果不好 3 疼痛影响其日常活动 例如视觉评分量表 50或口头量化评分 5 4 具有使用NSAIDs治疗的适应证 5 具有至少6个月病史记录 6 在过去6个月中有血液生化检查记录 7 患者或其法定代表书面同意 排除标准 包括年龄小于18岁以及患者拒绝参加此研究 GI CV风险分型 根据已得到的证据 我们考虑以下因素为GI危险因素 年龄大于60岁 同时使用乙酰水杨酸 ASA 使用了皮质类固醇或抗凝药物 既往溃疡病史 既往溃疡出血病史 消化不良病史 使用两种NSAIDs或大剂量单一NSAIDs 实际剂量达到或超过该NSAIDs治疗关节炎性疼痛的最大适用剂量 例如双氯芬酸 150mg 天 醋氯芬 100mg 天 美洛昔康 15mg 天 萘普生 1000mg 天 吡罗昔康 20mg 天 布洛芬 1800mg 天 8 8LanasA Garc a Rodr guezLA ArroyoMT etal Asociaci nEspa oladeGastroenterolog a Riskofuppergastrointestinalulcerbleedingassociatedwithselectivecyclo oxygenase 2inhibitors traditionalnon aspirinnon steroidalantiinflammatorydrugs aspirinandcombinations Gut2007 55 1731 8 LOGO GI CV风险分型 基于此研究的目的和既往研究报道 9 10 11 我们将患者分为3种GI风险组 低度GI风险组是指不具备以上任何一种临床情况的患者 中度GI风险组是指具有以下任何一种危险因素 1 年龄 60岁 2 同时使用低剂量ASA 3 同时使用皮质类固醇 4 有症状的消化道溃疡病史 5 消化不良病史 6 目前使用大剂量NSAIDs 7 使用两种NSAIDs 高度GI风险组是指有GI出血病史 同时使用NSAIDs和抗凝药物或具有3种中度GI风险组中描述的危险因素 9 LanasA HuntR Preventionofanti inflammatorydrug inducedgastrointestinaldamage benefitsandrisksoftherapeuticstrategies AnnMed2006 38 415 28 10 Hern ndez D azS Garc aRodr guezLA Cardioprotectiveaspirinusersandtheirexcessriskofuppergastrointestinalcomplications BMCMed2006 4 22 11ChanFK GrahamDY Reviewarticle preventionofnon steroidalanti inflammatorydruggastrointestinalcomplications reviewandrecommendationsbasedonriskassessment AlimentPharmacolTher2004 19 1051 61 LOGO GI CV风险分型 根据SCORE标记系统 CV风险也被分为低度 中度和高度 从而可以估计10年内总体CV疾病中致命性CV疾病的分布 12 简单地说 这是一个6步计算法 包括计算10年内冠状动脉性和非冠状动脉性心脏病的总和 结合是否具有CV危险因素 例如吸烟 胆固醇增高和收缩压增高 得出量化数据后 再分为CV风险5 为高度风险 SCROE中未包括糖尿病和既往CV疾病 急性心肌梗死 心绞痛和急发症状 这些患者可直接被认为属于高度CV风险 12 ConroyRM PyoralaK FitzgeraldAP etal SCOREprojectgroup Estimationoften yearriskoffatalcardiovasculardiseaseinEurope theSCOREproject EurHeartJ2003 24 987 1003 LOGO LOGO 研究设计方法 图表2 骨关节炎的治疗 患者的GI和CV风险特点 GI风险年龄 60岁 消化不良病史 大剂量NSAID以及同时使用阿斯匹林是最常见的危险因素 而8 5 的患者有不复杂的消化道溃疡病史 更小比例的患者表现有其它GI危险因素 表3 超过86 的患者具有1种或2种GI危险因素 20 的患者具有3种或3种以上GI危险因素 根据每位患者的GI危险因素数量可以得出其总体GI风险特点 并将样本分为低度风险 中度风险和高度风险组 大多数 86 6 的患者都可归入GI风险增加组 其中22 3 在高度GI风险组 而13 4 在低度GI风险组 表3 LOGO LOGO 研究结果 图表3 胃肠道 GI 危险因素和总体GI风险评估 患者的GI和CV风险特点 CV风险CV危险因素是由年龄 吸烟习惯 CV病史和生化及CV指标决定的 因此 中位年龄为65岁 25 的患者是吸烟者或曾经吸烟者 23 为糖尿病患者 20 5 有CV事件病史 表4为各种危险因素和CV指标 例如收缩压 舒张压 胆固醇 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 甘油三酯 血糖和HbA1c 的平均值 标准差数据 SCORE量表的死亡风险也在表4中列出 CV危险因素分布和SCROE值显示44 的患者具有高度CV风险 只有27 的患者为低度风险 表4 14 的患者被建议使用阿斯匹林 但其中大多数中度或高度CV风险的患者并未使用阿斯匹林 只有35 6 的既往有CV事件的患者在使用阿斯匹林 表5 而且 在使用低剂量ASA治疗的患者中 23 也在使用布洛芬治疗 LOGO LOGO 研究结果 图表4 系统冠脉风险评估 SCROE 列出的心血管 CV 危险因素 研究结果 图表5 研究人群中根据心血管 CV 危险使用乙酰水杨酸 ASA 的情况 LOGO 研究结果 GI和CV共同风险如果将GI和CV共同考虑风险 我们注意到只有10 的患者属于低度GI和CV风险组 而其他大多数患者属于中度或高度GI和CV风险组 根据数据记录 使用NSAIDs的患者中只有15 5 属于高度GI和CV风险 表6和表7 即使存在GI或CV风险 各个亚组使用NSAIDs 包括ns NSAIDs和昔布类 或镇痛药的比例和类型并不会显著改变 LOGO 研究结果 图表6 患者胃肠道 GI 和心血管 CV 风险 LOGO 研究结果 图表7 根据心血管 CV 和胃肠道 GI 风险处方的药物类型 LOGO LOGO 研究结论 研究数据分析后得到的结果 这一结果与目前的根据SCROE评估系统认为西班牙地区为低度危险区的观点形成鲜明对比 考虑到CV风险时此比例甚至更高 本研究中超过40 的患者有出现CV事件的高度危险 本研究发现大多数具有NSAID治疗指征的OA患者出现GI并发症的风险都明显增高 其中超过86 的患者存在1种以上的GI危险因素 约1 4的患者具有高度风险 LOGO 研究结论 我们在本研究发现几乎90 的OA患者都存在GI危险因素 其中年龄是主要因素 这与既往的报道结果相吻合 13 我们还发现由于既往溃疡并发症 抗凝药物或危险因素的累积效用 几乎1 4的患者应考虑为具有高度GI并发症风险 以上的比例超过人们的预期 这可能对于制订预防策略有重要的临床提示意义 因为绝大部分需要NSAIDs治疗的患者常常被认为有低度或中度GI风险 13 MooreRA DerryS PhillipsCJ etal Nonsteroidalanti inflammatorydrugs NSAIDs cyxlooxygenase 2selectiveinhibitors coxibs andgastrointestinalharm reviewofclinicaltrialsandclinicalpractice BMCMusculoskeletDisord2006 7 79 研究结论 除了GI不良事件的风险增高之外 昔布类和大多数 如果不是全部的话 ns NSAIDs也被认为于CV风险相关10 目前的指南考虑到应在作出任何治疗决定前评估CV危险因素 而且治疗策略应兼顾CV和GI危险因素 本研究表明风湿门诊中超过一半的OA患者CV风险增高 而且 很大一部分患者被认为具有高度CV风险 但其中一小部分人同时在接受ASA治疗 并且这一小部分人中的大多数同时在使用ns NSAIDs 这就可以解释 至少部分解释 低剂量ASA作为C