肾损伤早期标志物

肾脏损伤的早期标志物 黄帝内经 中的治未病 素问 四气调神论 从阴阳则生 逆之则死 从之则治 逆之则乱 圣人不治已病 治未病 不治已乱 治未乱 此之谓也 素问 刺热篇 病虽未发 见赤色者刺之 名曰治未病 灵枢经 逆顺 上工刺其未生者也 其次 刺其未盛者也 上工治未病 不治已病 此之谓也 2 肾脏早期损伤标志物 3 肾脏早期损伤标志物的相关区位 4 尿微量白蛋白 2微球蛋白胱抑素C 5 微量白蛋白尿的定义 微量白蛋白尿是指尿液中白蛋白含量超出健康人的正常范围 但是常规检查方法 不能定量定性检测的蛋白尿 若患者出现以下3种情况中的任意一种 都可被诊断为存在微量白蛋白尿 患者的24小时尿白蛋白排泌总量达到30 300mg 尿白蛋白排泄率为20 200 g min 尿白蛋白 肌酐的比值为2 5 30mg mmoL 男性 或者为3 5 30mg mmoL 女性 6 确定微量白蛋白尿应该注意的事项 因尿白蛋白排泄量可受很多因素干扰 如存在运动负荷 短期内血糖过高 泌尿系统感染 心功能不全或急性发热性疾病等 故只有在检测尿白蛋白排泄率时排除了以上这些因素的影响 并使患者于半年内重复进行此检查3次且其中 2次检查结果符合微量白蛋白尿的标准者时 方可做出确定的诊断 7 临床意义 白蛋白分子量为66458 健康人的原尿中很少出现白蛋白 即使有少量滤出 绝大部分都会在近曲小管被从吸收 在病理状态下 白蛋白滤出增多或近期小管从吸收功能下降 导致尿液中白蛋白含量上高 小量高多提示肾小管从吸收功能降低 明显上高时提示上小球病变 白蛋白滤出过多导致 8 糖尿病肾损害的机制 糖尿病患者的高糖环境 促使蛋白质的非酶糖基化反应加速 形成非酶糖基化终产物 advancedglycosylationendproducts AGEs AGEs可与肾小球基底膜 GBM 成分交联 导致GBM增厚 通透选择性和电荷选择性丧失 尿微量白蛋白排泄曾多 9 糖尿病肾病早期诊断指标 微量白蛋白尿是糖尿病肾病的早期标志物 在没有临床干预的前提下 糖尿病肾病患者可从微量白蛋白尿发展为蛋白尿 最终进展为终末期肾病 故病史 5年的1型糖尿病患者须定期进行尿微量白蛋白检测 2型糖尿病患者在确诊后 即须立刻进行此项检查 结果正常者也需每年重复该检查 10 糖尿病微量白蛋白尿的早期干预 若在糖尿病患者出现微量白蛋白尿时 医生即进行有效的干预和治疗 则有可能阻止病情向大量白蛋白尿发展或延缓其发展速度 首先要控制患者的血糖 血糖达标是控制糖尿病肾病进展的前提 其次要控制患者的血压 血压达标是防止糖尿病肾病进展的重要因素 可适当控制患者的蛋白摄入量 戒烟等 11 高血压肾损害的机制 高血压病患者肾小球毛细血管压力增高 肾小球滤过膜通透性增加 肾小管萎缩坏死 对滤过的白蛋白重吸收减少 两方面导致尿微量白蛋白增多 12 高血压肾损害与尿微量白蛋白 尿微量白蛋白可以作为高血压肾损害的早期检测标志物 尤其在原发性高血压患者中 尿微量白蛋白量与收缩压呈正相关 尿微量白蛋白增高的高血压患者 要对高血压进行强化治疗 目标值为 130 80mmHg 降低尿微量白蛋白可以改善预后 13 尿微量白蛋白可评估慢性肾脏病患者预后 微量白蛋白尿是反映早期肾小球损害的敏感指标 特别是在慢性肾功能损伤性疾病中 如在糖尿病肾病 高血压或系统性红斑狼疮等疾病中 控制微量白蛋白尿对于判断疾病程度 及患者预后有很大的临床参考价值 14 尿微量白蛋白 2微球蛋白胱抑素C 15 2微球蛋白 2微球蛋白 2MG 是由淋巴细胞 血小板 多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白 分子质量为11800 由99个氨基酸组成的单链多肽 在健康人群中 2MG的合成和释放基本恒定 所以 2MG的含量基本保持在相对稳定水平 16 尿 2MG的特点 2MG分子量小 可以自由通过肾小球滤过膜 在近曲小管几乎被全部吸收并被分解 尿 2MG增多提示肾小管重吸收功能障碍 称为肾小管性蛋白尿 检测尿 2 MG是诊断近曲小管损害敏感而特异的方法 当近曲小管轻度受损时 尿 2 MG明显增加 且与肾小管重吸收率呈正相关 17 尿 2 MG的临床应用 糖尿病 高血压病人早期尿 2 MG与其肾功能损害程度显著相关 恶性肿瘤 自身免疫性疾病肾损害时 尿中 2 MG明显增高 重金属中毒肾损害的流行病调查 尿 2 MG可用为筛选试验 18 尿 2 MG鉴别诊断价值 尿蛋白 尿 2 MG比值有助于鉴别肾小球或肾小管病变 单纯肾小球病变时 尿蛋白 尿 2 MG比值大于300 单纯肾小管病变时 比值小于10 混合性病变时 其比值介于两者之间 上尿路感染 肾盂肾炎 升高 下尿路感染 膀胱炎 变化不大 19 血 2 MG 血 2 MG是反映肾小球滤过功能的灵敏指标 各种原发性或继发性肾小球病变如累及肾小球滤过功能 均可致血 2 MG升高 在血 2 MG产生恒定的情况下 肾功能是影响血 2 MG浓度的最主要因素 可以用血 2 MG估测肾功能 20 血 2 MG的临床应用 血 2 MG是反映高血压病和糖尿病肾功能受损的敏感指标 长期血液透析病人血 2 MG升高与淀粉样变 淀粉骨关节病及腕综合征的发生相关 血 2 MG有助于动态观察 诊断早期肾移植排斥反应 21 尿微量白蛋白 2微球蛋白胱抑素C 22 23 胱抑素C CystatinC CysC CysC是一种碱性低分子量蛋白质 分子量 13 3KD 为半胱氨酸蛋白酶抑制物家族中一员 在有核细胞中以相对稳定的速率合成和释放 广泛存在于各种体液中 24 胱抑素C作生物标志物的原因及优点 1 CysC分子量小且呈碱性可以自由通过肾小球 在肾小管几乎被完全吸收并分解 尿液中检测不到CysC 血清中CysC的浓度不受性别 年龄 饮食 炎症等因素的干扰 所以CysC浓度完全取决于肾小球滤过率 因此胱抑素C是一理想的内源性生物标志物 25 胱抑素C的临床研究 一项涉及50例心外科手术合并AKI患者的临床研究表明 CysC在患者术后6小时便开始显著升高 1 1 GhonemyTA AmroGM PlasmaNeutrophilGelatinase associatedLipocalin NGAL andPlasmaCystatinC CysC asBiomarkerofAcuteKidneyInjuryafterCardiacSurgery J SaudiJKidneyDisTranspl 2014 25 3 582 8 2 KrawczeskiCD VandevoordeRG