216.)1例布鲁菌病患者的治疗.doc

1例布鲁菌病患者的治疗李 峰 张海礁（郑州大学第一附属医院，郑州大学第三附属医院，郑州市450052）布鲁菌病（brucellosis），是由布鲁杆菌引起的一种人畜共患传染病，该病根据中华人民共和国传染病防治法列为乙类传染病。临床表现为发热、多汗、倦怠无力，累及多系统等，严重危害人类的健康。资料显示，近十五年布病疫情在我国呈持续增长态势1。本文就1例布鲁菌病患者的治疗进行分析，讨论几种常用方案的作用特点和注意事项，为合理用药提供参考。1 病史资料：王xx ，男， 62岁，以“发热10余天，腰部疼痛7天”为主诉入院。入院前10余天受凉后出现发热，体温波动于37.3-39.5，伴畏寒、寒战，偶有咳嗽、咳痰，出汗较多，无头痛、流涕、咽喉疼痛、胸痛、咯血、心悸，无皮疹、晨僵、关节疼痛，未予特殊处理。7天前，无明显诱因出现阵发性腰部疼痛，体温升高时，疼痛较为剧烈，伴活动受限，于当地县医院就诊，以“上呼吸道感染“给予“左氧氟沙星、阿奇霉素、利巴韦林”治疗，上述症状无缓解。入院后查体，急性病容，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大，颈软无抵抗，叩诊双肺呈清音，听诊两肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腰椎无压痛，双下肢无水肿。查血常规：WBC 6.10*109/L， 单核细胞% 10.90%，RBC 3.46*1012/L， HGB 108.70g/L，HCT 30.03%；HLA-B27阳性。胸部正位放射检查片：两肺多发陈旧性病灶。CT胸部平扫：双肺纹理增粗紊乱，肺野内可见薄片状高密度影，提示双肺炎症，双肺结节钙化影，双侧胸膜局限增厚钙化，肝囊肿。腹部彩超，肝囊肿，肝内钙化灶，胆囊及胆管、胰腺、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常，副脾。骨盆放射检查未见明显骨质异常。髂后骨髓穿刺液细胞检查，骨髓增生尚活跃，粒：红=11.45；粒系增生活跃，中性杆状核粒细胞比值减低，中性分叶核粒细胞比值增高；红系增生尚活跃，中、晚幼红细胞比值减低，部分红细胞血红蛋白充盈欠佳；淋巴细胞占40.8%，形态大致正常。血标本HLA-B27检测值164阳性，尿酸144mol/L，谷丙转氨酶升高，51U/L，谷草转氨酶升高，55 U/L。骨髓细菌培养提示，布鲁杆菌生长，WHO推荐首选多西环素联合利福平，次选多西环素联合链霉素。曾给予左氧氟沙星、头孢曲松，症状未见明显好转；病原治疗给予“利福霉素750mg ivgtt qd、多西环素200mg ivgtt qd、链霉素750mg im”治疗2天，腰部疼痛减轻。患者及家属要求出院，予以带药出院。嘱定期复查。2 分析讨论：2.1 疾病特点 布鲁氏杆菌主要寄生于巨噬细胞内，患者的主要病理改变皆与迟发型变态反应相关，常常累及多脏器，肝、脾、脑、肾，骨、关节和神经系统，肺部及心脏，生殖系统等，个别病人甚至发生失语、耳聋、瘫痪，临床表现复杂，症状体征呈多形性，易误诊为结核病、血液病、结缔组织病2等。该患者院外以“上呼道感染”治疗，入院初以肺部感染经验治疗皆与此有关；主诉“腰部疼痛”伴活动受限，并与发热相关，HLA-B27检测值164，阳性结果提示累及脊柱；骨髓穿刺液、肝、肾功非正常。布鲁菌病易误诊、复杂难治的特点与以下因素有关：一可发生菌血症、毒血症、多发变态反应等严重病情，二布鲁菌侵犯多个器官，临床症状多样复杂，三抗菌药物与抗体不易进入细胞，致病菌不易被彻底清除。2.2 治疗原则 早期足量应用抗菌药物，疗程需较长，必要时可重复疗程。由于布鲁菌感染的特点是细胞内寄生,一旦疗程不够或治疗不彻底极易造成复发3,应选用在细胞内外浓度均高的有效抗菌药，常需两种或三种药物联合治疗。加之布病的发热伴随其他一系列临床症状时, 同时需对症治疗。利福平对该病有效，利福平600900mg/天加多西环素（doxycycline）200mg/天，疗程6周，为世界卫生组织推荐的治疗方案。羊、猪型感染者以四环素与链霉素合用为宜，一般采用二个疗程，每次间隔57天，每一疗程为3周。四环素每日剂量为2g，4次分服。发热一般于用药后35日内消退，此时剂量可减为1.5g。链霉素的每日成人剂量为1g，分2次肌注。单用四环素的复发率为30%，合用时可降至10%。SMZ和TMP合剂对本病也具一定效果，对四环素过敏者、孕妇等可以采用。疗程宜为46周，过短易有复发（复发率4%50%）。链霉素也需同用，成人剂量每日1g，分2次肌注，疗程3周。8岁以下的儿童不宜使用四环素，可采用SMZ-TMP，联合庆大霉素。合并脊柱炎者疗程应延长至6-12周，如出现脊髓压迫、脊柱不稳定或神经根压迫，应予以手术治疗。合并脑膜炎或心内膜炎者的治疗尚无成熟方案，一般认为应以多西环素联合2种以上药物治疗，疗程应延长。目前治疗合并脑膜炎或心内膜炎布鲁菌病多应用多西环素联合链霉素、SMZ/TMP及利福平中任2种药物，疗程8周以上。多数应结合手术治疗，尤其在人工瓣膜感染或发生充血性心力衰竭、瓣膜损坏、脓肿形成等并发症时，需及时进行瓣膜置换等手术治疗。 卫生部抗菌药物临床应用指导原则推荐病原治疗宜选药物：多西环素 6周+庆大霉素（或链霉素）23周；可选药物：多西环素 联合利福平6周，或复方磺胺甲噁唑6周+庆大霉素2周 。3 结论抗菌药物是治疗布鲁菌病急性期首选，早期应用四环素、链霉素、磺胺类药物，多为两联应用，近期治愈率70-90%，远期复发率可达10-40%，防止复发成为治疗的瓶颈。之后应用利福霉素、多西环素及庆大霉素，尝试采用三联方案，取得较好的治愈率，并在一定程度上降低了复发率。但四环素类、氨基糖苷类的不良反应在长期用药时不可忽视，肝肾功能损伤、耳毒性、骨发育受损等在治疗期间应严密监测观察，尤其在治疗儿童患者时应尽可能选择毒性小的药物。桑福德抗微生物治疗指南4（第39版）建议8岁儿童TMP-SMX 5mg/kg TMP po q12h 6周+庆大霉素2mg/kg IV/IM q8h2周。近20年，新型抗菌药物逐步应用于布鲁菌病的治疗，如氟喹诺酮类、利福喷丁、头孢曲松等，但仍作为二线用药，且循证的依据仍欠缺，需要大量的临床试验加以补充证明。参考文献1.崔步云.中国布鲁氏菌病疫情监测与控制J疾病监测,2007,22（10）:649-6512.于林,郝熙枝. 布鲁菌病误诊32例分析J. 中国误诊学杂志,2010.10(30)：74323.杨新明, 石蔚, 阴彦林, 等. 布氏杆菌性脊柱炎流行病学调查和临床药物治疗的相关研究J. 实用医学杂志, 2008,24(9)：