透析相关知识.doc

影响血液滤过的因素一、滤过膜不同滤过膜制作的滤过器其滤过率也不尽相同，主要取决于膜的厚度、几何结构及其滤过系数与有效面积。二、跨膜压(TMP)跨膜压是HF的驱动力。对水溶液来说，TMP与滤过率呈直线正相关，也即TMP越高，滤过率越大;但对全血和血浆来说，这一现象仅发生在TMP400500mmHg时，其滤过率并不增加，而仅仅是小分子量溶质的清除率增加。三、血流量 血流量的大小与滤过率成正比。在相同TMP的情况下，血流量越大，滤过率越高，但血流量常受患者的血管通路与心血管状态的限制。通常HF时的血流量不应低于250 ml/min，否则将影响清除率和增加治疗时间。四、血浆蛋白浓度与血细胞比容 当血浆蛋白浓度和血细胞比容降低时，血流阻力降低，不易在滤过膜上形成蛋白覆盖盖层，故而滤过率增加。但另一方面，过低浓度的血浆蛋白其血浆胶体渗透压亦低，从而影响细胞外间隙的水分向毛细血管内的转移。非常有用的资料，应该给一些大夫，尤其是实际操作的护士看看。因为她们常常认为补液量越大越好，血滤没有多久跨膜压就上到500了，机器频繁报警，这样一来，血滤的效果就打折扣了。HDF的瓶颈在哪里？1、对于前稀释的HDF，治疗瓶颈就出在滤器上，由于滤器的超滤能力，低于医生的预期量，就会导致TMP持续在高位运行，增加纤维丝侧孔堵塞的情况，导致TMP越来越高，治疗无法进行。2、后稀释的HDF，由于置换液量相对很低，滤器已经不在是瓶颈，患者的血流量成为瓶颈；置换液量不超过治疗血量的25是被严格要求的，如果超过这个比例，有可能会导致血液过浓缩，堵塞滤器，也会导致TMP上升。血液透析滤过应当首选后稀释，我查到的文献是后补液80ml/分钟相当于前稀释300ml/分钟。只有在病人高凝，心血管功能差的时候选择前稀释。1、血液透析的原理是什么? 透析是指溶质从半透膜的一侧透过膜至另一侧的过程，任何天然的(如腹膜)或人造的半透膜，只要该膜含有使一定大小的溶质通过的孔径，那么这些溶质就可以通过弥散和对流从膜的一侧移动到膜的另一侧。人体内的“毒物”包括代谢产物、药物、外源性毒物，只要其原子量或分子量大小适当，就能够通过透析清除出体外。其基本原理是弥散和对流。弥散就是半透膜两侧液体各自所含溶质浓度梯度及它所形成的不同渗透浓度，溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动。对流也称超滤，是指溶质和溶剂因透析膜两侧的静水压和渗透压梯度的不同而跨膜转运的过程。血液透析可将患者体内多余水及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。 2、透析过程如何进行？ 透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达透析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到“清洗”的目的。3、血液透析液的基本成分有哪些? 血液透析液的基本成分有： (1)钠：钠是细胞外液中主要阳离子，对维持血浆渗透压和血容量起重要作用。为保持透析患者钠平衡，透析液中钠需略低于正常血清钠值，浓度一般为130140mmol/L。（2)钾：钾是细胞内液主要阳离子，透析液钾浓度一般为04mmol/L，可根据不同的需要选用不同钾浓度的透析液。无钾透析液(01mmol/L)，主要用于ARF无尿期或高分解代谢患者或高血钾开始透析的头12小时；低钾透析液(2mmol/L)，多用于每次透析前血钾偏高或诱导期血钾偏高的患者；常规透析液(34mmol/L)，用于透析前血钾正常的维持性透析或服用洋地黄的患者。 (3)钙：维持性血透病人的血钙水平多数偏低，透析时使血钙达到正常或轻度正平衡。透析液钙含量应在1.51.75mmol/L之间。 (4)镁：CRF时常有高镁血症，透析液镁浓度一般为0.61mmol/L，略低于正常血浆镁。(5)氯：透析液中的氯离子基本上与细胞外液相同，由阳离子和醋酸钠的浓度决定，浓 度为96110mmol/L。 (6)碱剂：CRF病人均有不同程度的代谢性酸中毒和阴离子间隙增加的状况，起缓冲作 用的碳酸氢根(HCO3-)减少，需从透析液中补充，醋酸盐和碳酸氢盐可产生HCO3-，可用于补充体内HCO3-的不足。醋酸盐常用浓度为3540mmol/L，碳酸氢盐浓度一般为3238mmol/L； (7)葡萄糖：根据需要选用不同糖浓度的透析液，分为无糖透析液、高糖透析液(1020g/L)、低糖透析液(12g/L)3种。4、血液透析的适应症有哪些? 血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭和某些急性药物、毒物中毒的有效方法，其适应症有以下几方面： (1)急性肾功能衰竭 (2)慢性肾功能衰竭： (3)急性药物或毒物中毒 (4)其他：难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准备；水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症； 5、血液透析的禁忌症有哪些?血液透析并无绝对禁忌症，但为减少透析意外，下列情况应列为相对禁忌症：严重出血或贫血；严重低血压或休克；严重心脑并发症，如明显心脏肥大伴心功能不全、严重心律失常、严重高血压或脑血管病变；终末期尿毒症并出现不可逆性并发症；未控制的糖尿病；严重感染；同时已有癌肿等恶性疾病；大手术后未过3天；老年高危患者，精神病，不合作的婴幼儿。由于肾功能衰竭尚无有效治疗方法，血液透析常是病人所迫切要求的治疗，也是临床可供选择的基本措施，加之透析装置的不断完善及普及，透析技术与条件不断改进，近年透析的禁忌症有所放宽，透析单位应结合自己的具体条件与经验来选择应用。6、血液透析前应做哪些准备工作? 透析前的具体准备工作包括以下方面：(1)控制血压：高血压本身可以破坏肾脏功能，慢性肾衰时，控制高血压有助于肾功能的保护。在开始血液透析之前控制高血压可以推迟肾衰竭的到来和减少心血管并发症的发生。透析本身的超滤作用和排除钠，也有良好的降压作用。 (2)思想准备：医生需及早对病人及其家属做好思想工作，以帮助病人及家属早下决心，其好处有：使病人了解血液透析原理，在实际进行透析时能更好地合作；能更好地选择时期，在出现尿毒症症状和失去工作能力之前即开始透析，减少尿毒症的并发症和避免病人处于临终状态；有充分时间为病人准备好血管通路。 (3)透析器的准备：检查包装是否破裂，透析器本身有无破损。使用新型号透析器前要详细阅读说明书，了解消毒方法、膜材料、预充血量、超滤率、最大耐受压力、小分子和中分子物质清除率、残余血量以及重复使用性能等。 怎么样提高血液透析的疗效血液透析（HD）是终末期肾病（ESRD）患者可靠的治疗方法之一，在我国约有90%以上的ESRD患者采取HD为肾脏的替代疗法。因此，怎样提高血液透析的疗效是患者的生活质量提高的关键。但，血透的充分与否非医疗单方面的因素，而更需要患者的良好的配合。一般来说，血液透析疗效与以下因素有关：1） 干体重的设定和评估干体重是提高血透充分性的关键性指标，直接影响透血量的估计，基本概念是：体液容量正常时的体重称为干体重。临床上，患者如无浮肿、无充血性心力衰竭，血压达到正常水平，不出现胸腹腔积液，患者透后自感舒适此时的体重一般定为干体重。一般临床根据医生的经验确定，其他测定干体重的方法，如超声波测定下腔静脉的宽度，血浆心钠素的测定，同位素测定等方法，不便于临床应用，而且其准确性有待验证，一般较少采用。透析患者如果透析后感口渴、疲乏、抽搐、发生体位性低血压等，说明干体重估计过低。如透析间期浮肿，高血压明显，（除外肾素依赖型高血压）则说明干体重估计过高，均应重新设定。干体重确难评定者，应其他方法综合评估。2）透析频度和时间HD的频度，时间应根据患者有无残余肾功能实际体重和透析前后血尿素、肌酐的水平来确定。我国的透析患者体重在50-70kg之间，大多数采取每周2-3次的透析频度，时间多在4小时左右，如果选择合适的透析参数，则4小时的透析时间足以清除足够的毒素与水分。每周3次的透析患者HD前后尿素应下降40-50%。每周2次的患者应降至透前的30-40%为宜。透析后尿素及肌酐不是越低越好，透析后毒素下降过快或下降幅度过大，容易出现透析并发症，如失衡，低血压等。3）透析器的选用 透析器应尽量选用生物相容性好的人工合成膜，当然，目前大多数经过改良的醋纤膜宜有良好的生物相容性。透析摸的面积多选用1m2以上，清除率和滤过系数较大的透析器。如果选用高效透析器或高通量透析器，则效果更为理想，除清除小分子毒素外还能清除部分中分子毒素。但需要相应的透析方案由医务人员根据每个患者的情况具体情况设定。4）透析参数的设定 A：血流量 血流量越大，单位时间内循环的血流量越多，透析就越充分，但应有一定的范围，普通透析器透析时，如血流量太大，反而会降低透析疗效。理想的血流量应为透析液流量的1/2。 B：脱水量的设定应根据干体重，血液透析时进水量等情况进行设定。除非特殊需要，一般不应超过4000-5000ml为宜。C：透析用水均应采用反渗水或纯水。透析液应采用碳酸氢盐透析液。D：有条件的患者应每月做1-2次血液透析滤过，清除中分子毒素，缓解贫血的程度及神经病变，控制高血压方面均有帮助。5）患者饮食的配合透析病人的饮食配合，对提高透析疗效尤为重要。透析间期体重的增长一般不应超过1kg。 每周透析3次的患者饮食饮水应适当放开，蛋白的摄入量应每日1-1.2g/kg。每周2次的透析患者，蛋白的摄入量应0.8-1.0g/kg无残余肾功能的患者，饮水应受限制。如每周透析不足2次的患者，饮食饮水应受较严格的限制，蛋白摄入量在0.6g/kg左右，除非尿量较多，饮水可方开。脂肪的摄入应以不饱和脂肪酸为主，如植物油等，应占总摄入能量的20-30%，其他以碳水化合物为主。另应补充适量的维生素A、B簇，维生素c，叶酸等。含钾高的食物或水果少吃或不吃，如香蕉，橘子，哈密瓜，土豆等，特别是尿少（尿量小于500ml）的时候禁止食用。 透析病人的能量补充一定要充分，否则会发生营养不良，病情进展加剧。具体方法是，轻度体力活动者每日30-35 kcal/kg中度体力活动者35-40 kcal/kg，或由透析医师、营养师提供食谱。最近有研究表明，透析患者的营养不良是引起死亡的重要原因之一，应引起广大透析患者的注意。6）中医中药配合的重要性 高质量的透析参数设置、合理的饮食是提高透析疗效的关键，但如果结合中医中药则会更好地恐古疗效，减少并发症，减少透析次数，使生活质量得到进一步提高。方法：a，中药汤剂，需注意某些中药的肾损害及含有高钾的中药，必须由既精通西医又精通中医的医师处方，方能取得应有的疗效。b，含有大黄煎剂的中药灌肠，实践证明是一种行之有效的办法，现代医学证明大黄中的有宜成分能有效的减慢肾衰的进展速度。c，中药皮肤透析，药物离子导入均为配合透析的有效手段。尤其是中药皮肤透析能缓解尿毒症的皮肤瘙痒有特效。我透析中心开展以上治疗方法取得了疗效是单纯血透所不能得到的。7）最后非常重要的是患者在力所能及的情况下应参与社会活动，可减少精神压力，改善病情，提高生活质量有极大的益处。目前，我国的透析病人在这方面做的不够，应引起注意。正常的健康肾脏能直接从身体细胞接收多余的水分和废物，并通过尿液将它们排除体外。喝水和排尿维持了身体的平衡。出于对人身安全的考虑，饮用水要经过一定的处理，然后才能供人们饮用。例如：加入氯和氨组成的氯胺用于杀菌，加入氟防止牙病的发生，加入铝化合物使水澄清。饮用水在进入血液之前要经过肠道的有选择吸收。但对于透析病人来说，水与血液的接触仅仅是通过一种半透膜来实现，半透膜对通过它的物质没有选择。因此，作为透析用水，纯度的要求非常高。如果水中含有高浓度的有害物质，很容易通过膜进入病人的血液中，对病人产生伤害。特别是病人每月要与360升水接触，而正常人的月饮水量是14升。 为了保证透析病人的安全，要对水进行特殊处理。水处理设备就是根据水中有害物质的成份而组成的一个系统。在系统中，每个部分之间相互联系并且相互提供保护，例如：软水器去除水中钙、镁的同时也是为了防止其化合物在下游的沉积，堵塞下游管道和反渗膜，活性碳除氯是因为氯不仅对人的细胞产生破坏，同时也能破坏反渗膜，使膜孔径加大，水质下降。反渗膜价格贵，很容易损坏。因此，反渗膜前水处理单元的任务之一就是保护反渗膜。透析用水的发展过程：（一）从60年代开始，血液透析的目的只是维持尿毒症病人的存活。水处理的目的是去除胶体、钙、镁、氯等有害物质，防止产生“硬水综合症”。同时认为，透析液中的细菌污染是对透析病人的潜在威胁。（二）70年代，发现加入到自来水中用来降低水浑浊的硫酸铝和杀灭水中细菌的氯能引发一些透析并发症，如“透析痴呆”和溶血。因此，水处理的组成被改进，加入了活性碳过滤器，用来去除氯和氯胺。反渗透装置和离子交换装置也被作为常规部分使用，去除各种离子。（三）80年代以后。血液透析技术被改进。采用碳酸透析、高通量透析膜和容量控制超滤，对水的纯度要求更高。透析用水中的微生物污染引起了人们的重视。（四）90年代以来，要求在透析中使用超纯水和超净透析液，防止内毒素的产生和由此引发的急性和慢性并发症。对水的要求是要达到注射水的标准，建议，水处理系统使用双级反渗，反渗水循环流动，管道没有死角。2、水中污染物质的形成、种类和对病人的影响水在通过大气层到达地球表面的过程中，结合了大量的杂质，如二氧化碳、二氧化硫等。这些气体溶解在水中使它们变成弱的碳酸和硫酸（酸雨）。当水到达地面以后，它又与石灰石及另外的物质接触，带有酸性的水溶解了矿物质，形成了碳酸钙和硫酸钙，碳酸钙是水中常见的物质。另外某一地区矿物质的种类和与水接触的时间，决定了该地区水中污染物质的种类和数量。季节和工业废物也在水污染中扮演角色。春天的杀虫剂、夏天的除草剂和冬天的落叶也能改变当地水的污染物成份。水中污染物质的种类包括：（一）微生物水中的微生物主要是细菌及其释放和降解产物（内毒素），偶尔也有真菌、病毒和酵母等。（1）细菌在水和透析液中常见的细菌是革兰氏阴性菌和非结核性分支杆菌，它们特别适应水中的生存。由于这类细菌能形成电性改变的生物膜（biofilm），使它能够附着在物体的表面，很难被清除。特别是反渗水箱、透析液原液桶和送液管道等地方。同时生物膜能够保护细菌对抗消毒剂对它们杀灭。革兰氏阴性菌在透析用水和透析液中存在后，当有合适的PH值（酸性平衡）、营养和温度时，它们能很快地繁殖。如果透析膜出现破坏，细菌就可以进入病人的血液中，引起败血症。如果透析膜不破，细菌的产物和细胞膜的成份也可以通过透析器膜孔进入血液，引起病人的致热反应。使病人出现发烧、寒战、低血压、恶心等症状。严重可引起病人死亡。细菌可以被很多种方法杀死，包括加热和化学杀菌，它们也可以被水处理的一些系统过滤掉。设备，保证病人的正常锌含量在800g/l -1200g/l之间。发生低血浆锌的现象是由于内透析引起锌的丢失或是口服硫酸亚铁影响肠道对锌的吸收。锌缺乏的主要症状常发生在老年透析病人的精神抑郁症、视觉障碍、伤口不能愈合、嗅觉减退、厌食。特别是血浆睾丸酮水平低，引起锌的缺乏。镉:是一种由于环境污染而普遍存在于人体内的微量元素。严重镉中毒可导致骨软化，透析病人慢性镉积累可引起顽固性贫血。砷:慢性砷中毒可引起皮肤色素沉着、肝脏问题和神经系统的危害。一般情况下，在透析液中的砷浓度低于最低值。但由于它与血清蛋白结合，所以有一个潜在的增长。汞:慢性汞中毒可以产生神经、肾脏和口腔炎等问题。及震颤失眠和语言障碍等合并症铅:铅中毒有皮肤和胃肠的表现（急腹痛、顽强性便秘）也有神经系统的表现（纹状肌麻痺）和红细胞的损伤，其典型表现是红细胞上的嗜酸性斑点。铅对透析有水的污染根据城市所处的地理位置不同而不同。另外血液滤过透析不能去除铅，是由于铅和蛋白结合的结果。银:银对透析用水的污染与整体的微量元素有关。没有临床反应的报道。铁:高浓度的铁可以在许多地下水中以碳酸和硫酸的形式存在。铁在透析水中不能引起急性的并发症。但是，如果长时间与高浓度铁接触可引起含铁血黄素沉积症。硒:硒是基本的微量元素，存在于谷胱甘肽过氧化酶内。这种酶能防止膜脂类和细胞及细胞外物质被氧化的危险。硒缺乏时可发生充血性心肌病、贫血、免疫功能改变、骨骼肌病变和增加心血管系统的发病率。在透析病人中发现，在低硒的情况下，硒的水平和蛋白分解代谢速度成正比。透析不能去掉硒，因为其与蛋白结合。 铬:铬是基本微量元素。但当它们以六价形式存在时有特殊毒性可以使皮肤鼻子溃烂。硅:硅是地球表面普遍存在的第二大元素。是位于线粒体中的基本微量元素。在透析病人血浆内可发现高浓度硅。可引起肾脏、骨骼和乳腺的疾病及贫血。钡:钡污染透析用水常常伴有其他微量元素的增加。没有临床反应的报道。（3）硝基盐 亚硝基盐 亚硝胺 硫酸盐 氟化物 硝基盐 亚硝基盐因为肥料的大量使用，污染了地下水。高浓度的硝基盐可诱发正铁血红蛋白血症，引起紫疳和血压下降。正铁血红蛋白的产生决定于大肠的微生物将硝酸盐转化为亚硝酸盐，亚硝酸盐被吸收引起血红蛋白的直接氧化为正铁血红蛋白。正铁血红蛋白没有功能，因为它不能和氧结合。另外，它的一个长期潜在危害，能引起致癌物质的形成。硫酸盐:硫酸盐可诱发恶心、呕吐和代谢性酸中毒。氟:氟的分子量只有19，可以很容易由透析液进入血液。城市自来水中通常包含有53mol/L左右的氟。配制透析液的水中氟含量不能超过11mol/L，血液透析病人血清中氟含量不能超过1.3mol/L，透析病人的氟中毒与自来水中氟浓度过高有关。因为氟具有氧化性，可以直接干扰多种细胞代谢过程。也可以与有机物结合产生特殊的毒性。因为它是负电荷离子，可以与阳离子有很强的结合性，降低钙、镁在血清中的含量。临床的合并症开始是恶心、呕吐和心脏兴奋，随后发生迟缓性心率失常和手足抽搐。如果氟与钙结合可以干扰血液凝固，有出血点和使受伤部位增加出血，如果不及时处理可能引起死亡。长期的低水平的氟中毒可造成骨软化和骨质疏松。（四）不溶性颗粒和纤维水中含有大量的不溶性颗粒、纤维和胶体，像沙子和泥土等。在处理过程中要通过过滤器去除，防止损坏设备和反渗膜。三、水处理系统的组成（一）过滤器1、沉淀过滤器(sediment)过滤器的作用是将水中的颗粒性物质阻挡在多孔介质或膜的外面。根据要阻挡的水中颗粒性物质的大小不同而分成不同的规格。当水流经过滤器时，大于相应规格的颗粒便被阻挡住了。过滤器分为：微量过滤器可去除1-5的颗粒，安放在前处理和反渗透装置之间。超微过滤器是一种规格在0.1-0.45的膜，作用是清除更小的颗粒和细菌。过滤器有两种结构：深度(depth)过滤器和筛网(screen)过滤器 筛网过滤器是由单一的多孔物质构成，留住比其孔径大的颗粒。 深度过滤器一般使用在前级，价格便宜，能除去90-98%的不溶性颗粒，保护下游设备的安全。 筛网过滤器使用于后级处理，去除较小的污染物质（树脂、活性碳颗粒、胶体物质等） 在正常条件下，监视过滤器前后的压力变化来确定其堵塞程度，需要及时更换，防止流量下降。 用于过滤器的多孔结构，加上有机物和胶体在过滤器上的沉积，细菌可大量繁殖。因此，过滤器一定要定期更换，保证其最好的功能。2、超滤器在水处理系统中超滤器是一种很好的膜过滤器，能去除比普通膜过滤器更小的溶质，超滤器是去除内毒素、有机物和不带电污染物质最有效的方法。超滤器能够反冲，冲掉收集的物质，同时也可以消毒。可将超滤器可安装在透析器前，去除透析液中的细菌和内毒素。（二）活性碳过滤器活性碳过滤器是水处理系统前处理的一个组成部分。活性碳的微孔结构，可以提供非常大的表面积，吸附水中的可溶性有机物、氯和氯胺。活性碳的吸附能力因使用碳的不同而有所区别，其效果可用以下参数衡量：碳的容量、颗粒的大小、来源，碳的自然特性和活化程度。活性碳过滤器的综合性能取决于过滤器的结构，进水流量，水中氯和氯胺的含量。而关键一点是水与碳接触的时间。活性碳的吸附容量饱和后，可有少量的氯和氯胺溢出。因此，定期测定下游水中氯的浓度是监视活性碳过滤器效果的最简单方法。活性碳过滤器的定期反冲能冲掉吸附的物质，恢复其吸附能力。因为活性碳的颗粒结构，可能释放出微粒子（fines）。在其下游一定要安装微量过滤器，避免微粒子对下游的堵塞和对反渗膜的破坏。活性碳的微孔结构和对有机物质的吸附，为微生物提供了一个理想的繁殖环境。同时，氯被去除后，更有利于细菌的生长。定期的消毒是防止细菌达到危险程度的必要手段，可用高浓度的氯溶液来冲洗碳过滤器，降低细菌数量，同时不影响活性碳的功能（三）软水器水的软化是为了防止透析患者在透析过程中，因水中含有高于正常浓度的钙、镁离子而发生“硬水综合症”。同时也为了防止在下游设备中有碳酸钙生成，堵塞反渗膜和其他设备。软水器是一种离子交换器，包含有阳离子树脂。在树脂的表面由钠离子包裹。钠离子与水中的钙、镁离子交换，而达到去除水中的镁、钙等二价阳离子的目的。软水器的效果是由进水总硬度，进水流量，树脂的质量和再生频率来衡量的。当树脂上的所有钠离子被交换掉以后，树脂上的钙、镁离子饱和，应及时再生。软水器再生要用饱和的氯化钠盐水，钠离子再次取代钙、镁离子包裹在树脂上。再生要在没有透析时进行，并且要有旁路排出废水。要连续每天或定期监视下游水的硬度，设定自动再生程序，或手动再生。软水器中的树脂使水流缓慢或停滞，引起细菌的繁殖。经常进行带有反冲的再生，可以降低细菌的繁殖速度和颗粒物质在树脂上的积累。连续在上游注入氯对于防止细菌在树脂上的增生是有效的。定期用高浓度次氯酸钠或过氧乙酸冲洗软水器，可以帮助降低细菌污染水平，同时不降低树脂的性能。 反渗膜由以下几种材料制成：醋酸纤维膜（单醋酸纤维和三醋酸纤维）醋酸纤维膜是首次被使用的反渗膜，但这种膜易受PH值（3-5以下或8以上）和细菌的影响，三醋酸纤维膜受影响较小。*合成膜（聚胺、聚砜）这种膜排斥盐类和溶解性有机物的效果比醋酸纤维膜好，并且很少被细菌、温度和PH值破坏，但氧化性物质（如氯）可对膜产生破坏作用。*薄复合膜（TFCS）TFCS由聚胺和聚砜二种物质构成，很少被细菌腐蚀，但可被氧化剂破坏。反渗膜的性能由不同的因素所决定，包括：进水PH值极端的PH值（高或低）能缩短反渗膜的寿命。PH值升高能降低膜的排斥率，PH值降低则相反。B、温度大部分膜要求有一个合适的温度范围（25-28），温度升高膜的出水量大于正常值，但会缩短膜的寿命。温度低出水量减少。当温度高于38可立刻引起膜的破坏，同进危及病人的安全。总溶质（TDS）进水总溶质的浓度能够影响到为抵抗渗透压而施加的压力，降低纯水/排斥水的百分比和改变各种溶质的百分比，TDS可通过测定电导度来计算。不溶性颗粒悬浮在水中的颗粒能够堵塞反渗膜，必需在前处理中去除。碳酸钙硬水中形成的碳酸钙可附着在反渗膜的表面形成水垢，可通过前处理的软水器清除或用柠檬酸清洗。氯有些反渗膜能够抵抗饮用水标准（1 ppm）的氯，但对另外一些膜这个浓度是危险的。在短时间内反渗膜可抵抗5 ppm的氯。细菌所有的反渗膜都可能被细菌污染，如果膜有破损，细菌可以进入纯水中。反渗透装置应提供对膜的清洗、消毒功能。同时有监测系统，防止在透析当中错误消毒。水压当选择适合水处理工作范围的压力后，反渗透装置能很好的工作。反渗透装置能抵抗200-450帕（ Pounds per square of pressure）的压力，当压力范围在150-200帕时，系统工作状态最好。反渗膜的性能可通过连续监控纯水和排斥水的电导度和出水量来监视。纯水/排斥水的比率在0.85-0.95，证明反渗膜的性能很好。当比率小于0.8时反渗膜就需要更换了。长期使用后反渗膜由于堵塞或水垢的形成，出水的纯度可能受影响，这也与进水纯度不好有关，适合的前处理和定期的冲洗是保证反渗水纯度的关键。反渗透的过程对于去除水中的污染物质是非常有效的，但要保证膜的完整性和框架的紧密性。而膜的效果在很大程度上决定于膜的自然属性和与水中化学物质及细菌的相互作用。如果水中的离子浓度很高，反渗膜的整体效果可能受影响。在这种情况下，有必要在其下游安装去离子装置。但同时要防止在树脂上的微生物污染。（五）离子交换装置:离子交换装置的功能是通过离子交换，去除水中溶解的无机物。分为固态离子交换和连续离子交换（CDI）固态离子交换器是当水经过阴、阳离子树脂时，水中溶解的离子与树脂上的离子进行交换。阳离子树脂带有硫酸基，交换上面的氢离子为水中阳离子（钠、钙、镁、铝等离子）。阴离子树脂带有氨基，交换上面的氢氧根为水中阴离子（氯离子等）。交换下来的氢和氢氧根结合成水。离子交换器的结构：分为二重床（两个分开的床，分别为阴离子和阳离子串联在一起）和混合床（阴、阳离子混合在一个床内）。能生产高质量和高电阻率的水（大于1 megOhm/cm）。可以通过有温度补偿的在线电阻率表，连续监视其性能。当离子交换器中的树脂达到饱和后，一定要进行再生，防止结合上的阳离子和阴离子释放出来。因为阴、阳离子交换的不平衡，使下游水质变酸。再生可有计划地自动进行或当电阳阻率小于1 megOhm/cm时手动再生。再生是反离子交换过程，分为：第一、反冲去颗粒；第二、阳离子树脂用强酸（盐酸），阴离子树脂用强碱（氢氧化钠）再生。 离子交换器的问题是堵塞和细菌繁殖，引起下游设备的污染（六）蒸馏水蒸馏水是最古老的制药工业生产纯水的方法。其基本原理是将液体状态下的水加热变成气体，再冷凝后变成液体。在这个过程中去除不挥发的有机物、无机物、粒子、胶体、微生物和致热源，但对于易挥发物质效果不好。蒸馏作用制造纯水的效果很好，但在透析中不常用。原因是：第一、制水过程的费用很高（需要管道系统和不锈钢贮水）水，有可能再次污染。第二、在加热和冷却过程中需消耗很多能量。（七）紫外灯紫外线杀菌是一种电离过程，能够杀灭多种水生细菌。微生物对紫外线的耐受性在水中比在空气中高。紫外线杀菌的效果决定于紫外灯的能量和每种细菌的耐受性。紫外灯的结构和水通过紫外灯的流速影响紫外线的穿透性。而水中矿物质、有机物、胶体的浓度和灯上的水垢对紫外线的穿透性也有一定影响，紫外灯的紫外线强度主要由电压、水温和工作时间决定。 我们使用的紫外光源是由水银灯提供的（冷蒸汽水银）外面有石英保护套，可耐受高温。灯的寿命在510000小时。 紫外线杀菌的效果很有效但杀死细菌的同时增加了水中的内毒素有条件的情况下在其后面安装内毒素过滤器。（八）水箱水箱在水处理系统中提供水的贮存和缓冲。水箱中的水是停滞状态，特别适合细菌的生长。因此，有条件的透析单位可以将其省去，特别是小透析室和家庭透析。对于大的透析中心，需要一个水箱来保证纯水的用量及水处理各部分之间的水流和压力平衡。水箱一定要特殊设计，与水的输送管路一体化，桶壁要光滑，不要有死角。不锈钢是最好的选择同时要防止水在水箱内的滞留水箱内的水要与管道内的水一起循环流动。（九）送水管道系统水处理系统生产出的纯水，经过（或不经过）水箱后由管道系统输送到透析室的各处，供透析机使用。管道系统的设计、安装一定要非常严格，防止细菌和内毒素的污染。在设计上要求是一个密闭循环系统，尽量减少旁路引起的水滞留，如果管道上有阀门，应安装在侧支上，且侧支长度不能超过循环管道。为了防止细菌附着在管壁上，可选择细一些的管子，保证高流速。材料要选择没有接头、裂纹、内壁光滑的管子。内壁没有焊接裂纹的不锈钢管是理想的材料，但它价格高，不能广泛使用。高级PVC是普遍使用的材料，价格低，安装方便。常规的消毒，可以保证透析用水对细菌和内毒素的要求。四、水处理各部分组合的原则(一）水处理系统的功能划分单独的水处理设备不能提供理想的高纯水，只有这些设备合理地组合在一起才能实现这一目标。水处理工程师的工作就是要根据每个单独水处理设备的不同性能及当地原水的情况和每个水处理单元之间的相互补充，提供一个最佳的水处理系统组合。处理水是一个复杂的过程，任何一个小的缺陷都会影响最终的水质。水处理系统分为三个部分：（1）前处理系统（2）水纯化系统（3）水贮存和输送系统前处理包括不同规格的过滤器，活性碳过滤器，软水器。去除水中的颗粒、氯、氯胺、钙和镁离子。减轻对下游水处理设备的压力和保护反渗膜不被破坏。水纯化系统包括一到二个反渗透装置和离子交换装置。使水完全纯化，达到透析要求水的贮存和输送系统。提供纯水的贮存和向血液透析机的输送。（二）透析用水的不同要求和设备组成透析用水按照不同的标准，分为纯化水和超纯水：纯化水:可以通过简单的水处理系统获得。包括前处理系统和反渗透装置，组合在一起。生产出的纯化水，可用来进行常规的血液透析。根据原水的质量，前处理由不同规格的过滤器、软水器、活性碳过滤器组成。超纯水:对于超纯水中的化学物质和微生物要严格限制，要用注射用水的标准来要求。对于生产超纯水的水处理系统，其组合要相对复杂，有二种选择：前处理+二级反渗透系统，最后使用0.1的过滤膜，超纯水通过一个封闭循环管道送到透析机中，前处理是一系列过滤器，软水器和活性碳过滤器。两个反渗透装置的排斥水再循环与软水混合后进入第一个反渗透装置，反渗膜为醋酸纤维膜或复合膜。前处理+反渗透装置+CDI，及最后超滤器或微滤器（0.22或0.1），前处理与前面一样，反渗膜使用合成膜或复合膜，反渗透装置的排斥率在50-60%以降低膜堵塞的速度。超滤器由螺旋型合成膜或中空纤维制造，反渗膜、CDI和超滤器至少一个月消毒一次，根据制造商的要求使用福尔马林、过氧乙酸或氯，也可以使用同一种消毒剂同时消毒反渗膜、CDI和超滤器。五、水处理系统的维护如前所述，合适的流体循环设计和合格的卫生学指标是获得高质量透析用水的关键，而水处理系统的细心维护是确保生产出合格的纯水并将其安全地输送到透析机中的必要条件。水处理的日常维护包括：消毒，更换，生物膜（Biofilm）的清除。（一）消毒细菌沉积在过滤器、软水器树脂和活性碳内部很难清除，这些介质可为细菌繁殖提供最佳的生长环境。细菌也可以穿过它们污染下游设备。消毒对于降低水处理系统的细菌污染是必要的。可根据水处理系统的各部分组成的不同和各部位细菌污染的程度进行不同的消毒。消毒的方法可采取：（1）长期在原水中加入次氯酸钠，使过滤器和软水树脂内的游离氯达到0.3mg/L。（2）每周一次使用高浓度氯溶液对活性碳加强消毒。（3）定期对反渗膜、CDI和超滤器进行化学消毒，消毒剂的选择要根据设备的材料特性和制造商的要求，避免出现危险。消毒的周期、消毒剂浓度、消毒时间可根据消毒剂的性质、设备污染情况来决定。（二）更换过滤器、软水器、活性碳和离子交换器是微生物理想的繁殖场所。一方面这些材料有多孔结构，适合细菌附着和透过，另一方面有机物的存在为细菌生长提供了原料。因此，当细菌扎根在这些材料中后，很难被冲洗掉或被消毒剂杀灭。当严重污染发生后，单纯的消毒不能确保安全使用，只有定期更换结合定期的消毒，才能保证纯水的长期生产，降低微生物污染。另外，过滤器、软水器树脂、活性碳、反渗膜和离子交换器由于长期的使用和受化学物质的影响，降低了自身的能力。需要根据监测情况定期清洗、再生或反冲。当清洗、反冲和再生还恢复不了它们的能力时，就要对它们进行更换，以确保合格的水质。（三）细菌生物膜（biofilm）的清除细菌不可避免地附着在水箱和管道的内表面。特别是在水管交界处和内表面有裂纹的地方，当水流降低或偶尔停滞时，各种细菌就附着在上面。长期以后固定的细菌促使其它的微生物附着，形成了细菌的逐渐堆积。在开始时，细菌的相互作用是可逆的，长期的堆积使它们的相互作用变成了不可逆。在营养缺乏的环境下，如超纯水，细菌在物体表面的生长是因为它们的疏水性。细菌通过它们的葡萄糖臂附着后，产生外多糖，随后细菌再生，引发生物膜（biofilm）在宿主表面的形成，生物膜为细菌提供一个抵抗自然环境和人工合成杀菌剂（biocdes）的保护。它能够转化细菌的代谢产物，促进其它微生物的生长。微生物的聚集对宿主表面产生腐蚀后，引起分子和质子的改变。腐蚀是以在细菌的周围和内部形成质子浓度梯度开始的。同时，腐蚀在生物膜内部电化学的促使下发生。只有高质量的不锈钢能抵抗这种腐蚀。除低分子的聚乙烯和聚脂外，很多塑料含有聚合合成物质，能抵抗微生物的降解。然而，塑料中含有增塑剂、颜料、稳定剂和润滑剂，可以作为营养成份提供给细菌和真菌。尽管塑料不被降解，但它的抵抗力可能被改变，使塑料变得易碎和断裂。在水的输送管道中预防和消灭生物膜是一个重要问题。，少数的清洁剂能促使外多糖保护罩水解。次氯酸钠、过氧乙酸、过氧化氢可作为清洁剂，定期地从管壁内剥去生物膜，而达到更充分地消毒管道的目的。六、水处理系统的质量控制（一）化学纯度水处理系统的每个组成部分有其特殊的去除某种化学物质的功能。监测它们的工作情况对于整个水处理系统正常制水和保证纯水的质量非常重要。1、软水器的效果可以通过：定期（每天或一周）测定下游水的硬度。在下游安装敏感的探头。在硬度不合适时，有报警功能，提醒技师。二个软水器交替使用，一个硬度超标自动转到另一个。2、过滤器的堵塞情况可以通过观察前后压力表的压力差，当压力差超过一定安全界线后，过滤器一定要更换。3、活性碳除氯对于保护反渗膜很重要。活性碳的效果可以通过测定下游水中游离氯的浓度来实现。可定期测定或使用固定探头。4、离子交换器和反渗透装置可以使用有温度补偿的电导度表或电阻率表来测定制水纯度。对于最终水质情况，要按照对纯水或超纯水制定的标准来限定。（二）微生物纯度为了保证纯水的连续性和可靠性，对于水处理系统的工作状态有一个严格的监控，其中微生物污染情况的检测是非常需要的。检测要定期进行（一个月或二周一次），取样口要选择合适的地方，即易于取样又能代表水处理的污染情况。在水处理一些部分，如树脂和活性碳后，细菌浓度较高，一定要严格检测。在循环水的进出口或当水处理停止使用一段时间及水路不正常情况下，测定的频率要大一些。根据检测结果绘制一条曲线，便于使用者对污染情况的了解和指导消毒的进行。曲线包括细菌和内毒素。细菌进行培养，内毒素使用LAL方法检测。七、现代透析的水质标准在透析的早期，对透析用水的要求是限于使用软化水，防止硬水综合症。后来使用反渗透和离子交换装置，防止透析性铝中毒。现在，根据我们的技术和对透析条件的要求，已经很明确：只有高纯度透析用水才是我们透析所要求的。反渗透装置制水电阻率在0.1-0.3m以上。细菌要求在100CFU/ml以下，内毒素0.25EU/ml以下。我们