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南京医科大学康复医学科失语症评定简表姓名： 男/女 年龄： 岁发病日期： 年 月 日 电话： 地址：职业： 文化程度(受教育年数)：a父b母文化程度、利手： 高 中 低 左 右CT/MRI（部位、性质、大小）： 疾病诊断：语言诊断： 利手：左 /右瘫痪侧： 左/右 Brunnstrom分级：手 上肢 下肢 ADL： 分感觉障碍：浅/深 左/右 上/下肢 a腱反射亢进/b病理反射：左上下/ 右上下 吞咽障碍： 有/无 四高：压/糖/脂/重 心脏病 烟/酒 检查日期： 年 月 日 检查者：一. 谈话你叫什么名字？-你多大岁数？-你住哪儿？-你（退休前）做什么工作？-请简单说说您怎么不好？-系列语言从1数到到21：-总评：哑、刻板重复、非流利型、流利型、中间型、正常二. 复述门-九十五-四个四十七-百分之八十八-手和窗户-狗和机器-乌鲁木齐和呼和浩特-一个大花碗扣一个大花活蛤蟆-他刚一进门就又下雨又打雷-所机全微他合-三. 理解执行命令1.窗户-2.灯-3.鼻子-4.肩膀-5.进这个房间的地方-6.能躺下睡觉的地方-7.鼻子肩膀和下巴-8.用右手摸左耳（如右侧瘫改左手）9.拿起钢笔碰一下铅笔-10.把纸翻过来，把笔放在下边，把钥匙放在上边-是否题1. 你的名字是.吗？（说病人名字）-2. 这是钢笔吗？-3. 你吃过早饭（午饭）吗？-4. 这儿是旅馆吗？-5. 七月分下雪吗？-6. （马比狗大吗？-）四. 命名1.钢笔-2.耳朵-3.眉毛-4.表带-5.胳膊肘-6.眼镜腿-7.袖子-8.领子-9.拇指-10.中指-(医生左手食指)列名：列举蔬菜名称（1分钟）-个 -色命名：红-蓝-绿-黑-白-黄-天空是-草是-煤是-少先队员的领巾是-冬天下的雪是-麦子熟了是-五阅读（朗读/理解）1.耳朵-/-2.铅笔-/-3.房顶-/-4.头发-/-5.窗户-/-6.闭上眼睛-/-7.指一下灯-/-8.把钢笔放在铅笔上边-/-9.苹果是的（方的、原的、圆的、白的）-/-10.解放军带（枪、抢、墙、呛）-/-六. 书写1. 写您的名字-2. 手-3. 钢笔-4. 眼睛-5. 打气筒-6. 写一句话-（2-6先听写，后抄写）失 语_|_| |不流畅的(04) 流畅的(510)(完全性、Broca (传导性、命名性、性、经皮质混合 Wernicke性、性、经皮质运动性) 经皮质感觉性)_|_ _|_ | | | | 理解差的(0-3.9) 理解好的(4-10) 理解差的(069)理解好的(710)(完全性、经皮 (Broca性、经皮 (Wernicke性、 (传导性、质混合性) 质运动性) 经皮质感觉性) 命名性)_|_ _|_ _|_ _|_| | | | | | | |复述 复述 复述 复述 复述 复述 复述 复述差的 好的 差的 好的 差的 好的 差的 好的(完全性)(经混) (Broca)(经运) (Wernicke) (经感) (传导) (命名)(0
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