如皋市工伤保险待遇审批表.doc

如皋市工伤保险待遇审批表 （表一 一次性待遇）单位名称（盖章） 编号姓 名性别出生年月身份证号码社会保险编号工伤发生或职业病诊断时间申报工伤时间工伤认定书编号伤 残 等 级伤残鉴定表编号单位参保时间本市上一年职工月 平 均 工 资 元本人工资元月 因 工 伤 残 （亡）一 至 十级 待 遇一次性伤残(亡)补 助 金计发标准 个月金 额 元丧 葬补 助 金计发标准个月金 额 元合 计金 额(大写) 万 仟 佰 拾元 角整 ￥ 元社会保险经经办机构审核意见同意根据工伤保险有关规定，按上述标准发给一次性伤残（亡）待遇。（盖章）审核人签字： 年 月 日单位经办人： 联系电话：注：1、本人工资是指职工受伤前12个月平均缴费工资；2、申报工伤保险待遇时，应携带劳动保障行政部门工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知书、治疗工伤的原始病历（门诊、住院）、住院清单及原始票据、用人单位参加工伤保险手续等材料； 3、此表一式三份：工伤职工所在单位、工伤职工、社会保险经办机构各一份 。如皋市工伤保险待遇审批表 （表二 伤残津贴、护理费）单位名称（盖章） 编号姓 名性别出生年月身份证号码社会保险编号工伤发生或职业病诊断时间申报工伤时间工伤认定书编号伤 残 等 级伤残鉴定表编号单位参保时间本市上一年职工月 平 均 工 资 元本人工资元月享受护理费比 例 护理费金 额(大写) 万 仟 佰 拾元 角整 ￥ 元伤残津贴 享受伤残津贴比例 以本人工资为基数计发 元 元伤 残 津 贴金 额 (大写) 万 仟 佰 拾 元 角整 社会保险经经办机构审核意见同意根据工伤保险有关规定，按上述标准发给伤残津贴、护理费待遇。执行时间从 年 月 日至 年 月 日。（盖章）审核人签字： 年 月 日单位经办人： 联系电话：注：1、本人工资是指职工受伤前12个月平均缴费工资；2、申报工伤保险待遇时，应携带劳动保障行政部门工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知书、用人单位参加工伤保险手续等材料； 3、此表一式三份：工伤职工所在单位、工伤职工、社会保险经办机构各一份 。如皋市工伤保险待遇审批表 （表三 供养亲属定期抚恤金） 单位名称（盖章） 编号因工死亡职工姓名性 别出生年月身份证号码社会保险编号伤亡时间工伤认定书编 号供 养 亲 属 情 况姓 名性别出 生年 月 与工亡 职工关系是否孤身 居住地址联系电话 本 人 工 资元/月 符合供养 条件人数合计计发抚恤金比例 % 按月发给抚恤金 元 元金额 (大写) 万 仟 佰 拾 元 角整 社会保险 经办机构 审核意见 年 同意根据工伤保险有关规定，按上述标准发给供养亲属定期抚恤金待遇。 执行时间从 年 月 日至 年 月 日。 （盖章） 审核人签字 ： 年 月 日单位经办人： 联系电话：注：1、本人工资是指职工受伤前12个月平均缴费工资； 2、申报工伤保险待遇时，应携带劳动保障行政部门工伤认定决定书、职工死亡证明或公安机关出具的户籍注销证明、符合供养条件亲属的身份证、户口簿（或户籍证明）、当地政府出具的供养关系证明、用人单位参加工伤保险手续等材料； 3、此表一式三份：工伤职工所在单位、工伤职工亲属、社会保险经办机构各一份 。如皋市工伤职工配置辅助器具申请表 姓 名性别联系电话身份证号码社会保险编号工伤发生或职业病诊断时间伤 残 部 位及 程 度申报工伤时间工伤认定书编号伤残鉴定时间伤残鉴定表编号申 请 项 目 配 置 类 别 配 换劳 动 能 力鉴 定 意 见用 人 单 位意 见 （盖章） 年 月 日配置辅助器具单 位 意 见（盖章） 年 月 日社会保险经经办机构审核意见同意按工伤保险条例规定配置辅助器具。（盖章）审核人签字： 年 月 日单位经办人： 联系电话：注：1、申报配置辅助器具费用时，应携带劳动保障行政部门工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知书、用人单位参加工伤保险手续等材料； 2、此表一式三份：工伤职工所在单位、工伤职工、社会保险经办机构各一份 。如皋市工伤职工市外转院（诊）申请表 单位名称 联系电话姓 名性别出生年月身份证号码社会保险编号工伤发生或职业病诊断时间伤害部位转出医院科 别 转院（诊）理 由 拟转往何医 院经治医生签 名 （盖章） 转出医院意见 （盖章） 年 月 日科主任签 名社会保险经经办机构审核意见同意转院（诊）治疗。 审核人： （盖章） 年 月 日转入医院审查意见 经审查，确系该伤者本人在我院 住院治疗。 （盖章） 年 月 日受伤职工（或代理人）签字： 联系电话：注：1、申报医疗费用时，应携带劳动保障行政部门工伤认定决定书、用人单位参加工伤保险手续、出院小结（检查报告）、医疗费原始票据、住院费用清单等材料； 2、此表一式二份：受伤职工、社会保险经办机构各一份 。如皋市工伤职工异地就医申请表 姓 名性别联系电话身份证号码 社会保险编号工伤发生或职业病诊断时间工伤认定时间住外地址邮政编码住外原因住外定点医院 等级地址等级地址用人单位意见 （盖章） 年 月 日居 住 地工 伤 保险 经 办机构意见 所选医院为本地工伤保险（基本医疗）定点医疗机构。 （盖章） 年 月 日 市工伤保险经办机构 意 见 （盖章） 审核人： 年 月 日 注：1、职工申请异地就医时，须提供公安机关出具的居住证明； 2、申报工伤医疗费用时，应携带劳动保障行政部门工伤认定决定书、用人单位参加 工伤保险手续、门(急)诊病历、出院小结（检查报告）、医疗费原始票据、住院费用 清单等材料； 3、此表一式三份：受伤职工单位、受伤职工、社会保险经办机构各一份 。如皋市工伤职工康复医疗申请表 单位名称 联系电话姓 名性别出生年月身份证号码社会保险编号工伤发生或职业病诊断时间伤残部位及程度用人单位意 见 （盖章） 年 月 日协议医疗（康复）机构建议 （盖章） 经治医生签名： 科 主 任签名： 年 月 日工伤保险经办机构意 见 （盖章） 审核人： 年 月 日受伤职工（或代理人）签字： 联系电话：注：1、申报医疗费用时，应携带劳动保障行政部门工伤认定决定书、用人单位参加工伤保险手续、康复医疗机构出院小结（检查报告）、康复医疗费原始票据、住院费用清单等材料； 2、此表一式三份：受伤职工、用人单位、社会保险经办机构各一份 。如皋市工伤职工旧伤复发治疗申请表 单位名称 联系电话姓 名性别出生年月身份证号码社会保险编号工伤发生或职业病诊断时间伤残部位及程度旧伤复发时间复发伤情受伤病史及治疗经过用人单位意 见 （盖章） 年 月 日协议医疗机构意见 （ 盖章） 经治医生签名： 科 主 任签名： 年 月 日工伤保险经办机构意 见 （盖章） 审核人： 年 月 日受伤职工（或代理人）签