静脉全身麻醉

静脉全身麻醉Intravenousanesthesia 教学要求 掌握临床常用静脉全麻药氯胺酮 咪唑安定 异丙酚 芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼 依托咪酯的特性掌握各种静脉全麻药的适应证及禁忌证熟悉各种静脉全麻药的作用原理了解静脉麻醉的新型给药方式 定义 将药物经静脉注入 通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉 又称全凭静脉麻醉TIVA totalintravenousanesthesia 一 静脉全身麻醉的特点 优点 1 起效快 效能强 2 病人依从性好 3 实施简单 对设备要求不高 4 药物种类齐全 可根据病人情况制定用药方案 5 不造成手术室空气污染 无燃爆危险 6 麻醉效应可以逆转 缺点 1 可控性差 麻醉效应的消除依赖于肝肾功能和机体内环境 2 单种药物无法达到理想麻醉状态 需采取复合给药 药物之间的相互作用可引起药效学和药动学发生变化 导致对麻醉效应难预测性增大 或出现意外效应 3 存在与剂量相关的呼吸 循环抑制作用 二 方法分类 基础麻醉 诱导麻醉 维持麻醉三 给药方法 单次注入 分次注入 连续静脉输注 三 监测下的麻醉管理MonitoredAnesthesiaCare MAC 几个概念 1 全身麻醉GeneralAnesthesia2 清醒镇静ConsciousSedation3 监测下的麻醉管理 四 静脉全身麻醉的药物输注系统 1 输注泵 恒速微量输注装置 以ml h计算 适用于小容量精确给药 一般用于麻醉效应强 作用时间短的静脉麻醉药物的输注 也可用于小婴儿的输血输液 靶控输注系统TargetControlledCnfusion TCI 定义 是以药代动力学和药效动力学原理为基础 以血浆或效应室的药物浓度为指标 由计算机控制给药输注速率的变化 按临床需要调节麻醉 镇静和镇痛深度的麻醉方法 TCI系统 1 所用药物的药代模式 2 人群药代参数资料 3 输液泵和微机硬件 4 微机程序和模拟药代转换控制系统 技术关键 采用带有TCI程序的电子微量输注泵 给药的同时可以显示目标血浆药物浓度 效应室药物浓度 给药时间和累计剂量 使静脉麻醉的控制变得简便易行 技术指标依据患者年龄 体质 术中伤害性刺激的变化 病人的反应性变化选定并及时调整靶浓度 实现相对恒定的血药浓度 使麻醉深度稳定 可控性强 苏醒质量好 生命指标平稳 TCI系统的2种工作方式 1 开环方式 药物固定不变地按照预先设定的程序给予 2 闭环方式 将实施监测到的血浆药物浓度或脑电图 心电图 血压及心率变异性等指标反馈回程序模块 并自动作出调整 改变给药速率 以满足手术过程中对麻醉深度的实时需要 硫喷妥钠麻醉 一 药理特点1 理化性质 淡黄色非结晶粉末 PH10 6 10 8 水溶液不稳定 一般可保存24 48小时 通过抑制中枢神经系统多突触传递和网状结构上行系统活性而产生全麻效应 2 中枢神经系统 小剂量催眠 大剂量麻醉 中枢作用部位在大脑皮质和网状结构 对小脑 前庭和脊髓的抑制作用较弱 静脉注射后15 30秒钟神志消失 持续睡眠3 5小时 初醒后 脑电为自然睡眠波 使脑血管流量减少48 颅内压力下降50 一 药理特点 3 呼吸系统 对呼吸中枢有明显抑制作用 以潮气量减少为主 对交感神经抑制大于副交感神经 所以喉头及支气管平滑肌处于敏感状态 易诱发喉和支气管痉挛 4 循环系统 心率加快 血压下降 抑制左心室及延髓血管运动中枢 交感抑制血管扩张 5 肝肾功能无明显影响 二 麻醉体征 第一期 意识模糊 语言不正确 第二期 意识消失 大脑皮质及皮质下中枢抑制 对痛觉敏感 不能实施手术 第三期 中枢其它部位直至延髓依次抑制分为三级 1级可实施体表小手术 2级可实施外科手术 3级则麻醉过深 第四期 延髓完全抑制 呼吸先停止 肌肉松弛 血压剧降 脉弱直至心跳停止 三Methods Bolus 2 2 5 shortproceduresorinductionofanesthesia Basalanesthesiaforchildren intermittentinjection硫喷妥钠静脉缓慢推注浓度为1 25 2 5 的溶液剂量 成人2 5 4 5mg kg 儿童4 6mg kg首次3 5ml 递增5 10ml每2 3分钟 注药1 2ml Continuousinfusion辅助麻醉 解痉 控制惊厥0 1 0 5 20 100滴 分钟滴注蓄积 中毒 四 适应证 1 全麻诱导 2 短小手术 有镇痛不全和呼吸抑制的缺点 3 控制痉挛和惊厥 如局麻药中毒等 4 颅脑手术 五 禁忌症1 婴幼儿 2 孕妇 剖宫产手术 3 心衰患者 4 休克和低血容量患者 5 有呼吸系统疾病 呼吸道阻塞或狭窄 哮喘 喉水肿者 6 严重肝肾功能不全者 禁忌症7 营养不良 低蛋白血症 贫血 电解质紊乱者 8 肾上腺皮质功能不全及长期激素治疗 该药抑制肾上腺功能 9 紫质症 先天卟啉代谢紊乱者 10 高血压 动脉粥样硬化 严重糖尿病 11 巴比妥钠过敏患者 六 并发症 1 静脉炎 2 误注入血管外可引起皮肤坏死 脂肪液化 硬结 红斑 3 动脉内膜炎 误注入动脉内所致 眼动脉走行的剧烈烧灼痛 局部皮肤苍白 动脉搏动消失 处理 A 即在动脉近端注入生理盐水以稀释药物 同时注入普鲁卡因 酚苄明止痛 扩张血管 六 并发症 B 星状神经节阻滞或臂丛神经阻滞 可解除动脉痉挛 改善血运 有效缓解疼痛 C 肝素水抗凝1mg kg 可减少血栓形成 4 过敏反应 少见 表现为荨麻疹 头面部水肿 支气管痉挛 休克 5 注药过快 过量可引起呼吸 循环抑制 6 肌张力亢进 肢体不自主活动 咳嗽 呃逆 喉痉挛等 起效快 维持时间短 操作管理方便等特点 曾经在临床上应用得十分广泛麻醉效果不完善 清醒不完全 呼吸循环抑制及增加呼吸道分泌物等缺点 已逐渐被其它新型静脉全麻药所代替 第三节芬太尼及其衍生物静脉麻醉 药理特点 镇痛作用强芬太尼的镇痛效价约为吗啡的75 125倍 脂溶性高易于透过血脑屏障和胎盘屏障 脂溶性高的药物易于通过血脑屏障进入脑 也易于通过血脑屏障重新分布到其它组织 特别是脂肪和肌肉组织 这一点决定了芬太尼类药物单次注射作用时间短暂 反复多次注射则可产生蓄积作用 封顶效应药物均有量 效关系 在达到一定剂量之后药物治疗作用不再随剂量增加而增强 称为封顶效应 芬太尼的封顶剂量为75ug kg 二次峰值芬太尼注药后20 90min血药浓度可出现第二次较低的峰值 与药物从周边室转移到血浆中有关 除脂肪和肌肉组织外 胃壁内含量约为脑内的2倍 胃壁释放出的芬太尼到肠道碱性环境中被再次吸收而进入循环 循环系统影响小 不抑制心肌收缩力 不影响血压 四大不良反应 呼吸抑制 反复用药或大剂量用药后3 4小时出现迟发性呼吸抑制 临床上应警惕 心动过缓 雷米芬太尼较明显 可用阿托品对抗 胸腹肌僵硬 可致影响通气 肌松剂或阿片受体拮抗药可缓解 遗忘呼吸 原因不明 临床上应警惕 一 芬太尼 一 适应症和麻醉方法1 全麻诱导 与静脉全麻药 镇静药 肌松药复合 2 5 g kg 2 神经安定镇痛 氟哌利多 芬太尼 具有强镇静镇吐与强镇痛的综合作用 用药后患者对周围环境反应淡漠但未入睡的状态 可增强其他麻醉效应 例如在椎管麻醉 神经阻滞麻醉中作为辅助用药 消除内脏牵拉反应 增强麻醉效果 称为 强化 3 大剂量芬太尼复合麻醉指50ug kg以上的剂量 是目前心脏和大血管手术的主要方法 大剂量芬太尼麻醉术后应在ICU继续呼吸支持治疗2 6h 以防止延迟性呼吸抑制 1 大剂量芬太尼也不能完全阻断应激反应 例如劈胸骨时血压仍会明显升高 2 封顶效应 快通道麻醉 使芬太尼用量减少 3 总用量20 50ug kg 可根据手术需要分次静脉注射 也可使用TCI 微量泵注射方法 4 MAC 与丙伯酚或咪达唑仑复合用于门诊短小手术 无痛内窥镜检查 5 术后镇痛 芬太尼用于术后静脉镇痛 15 20 g kg 100ml 2ml hv drip 四 注意事项1 拮抗药的使用 纳络酮特异拮抗阿片类药物作用 解救麻醉性镇痛药急性中毒的呼吸抑制作用 全麻手术结束后拮抗麻醉性镇痛药的残余作用 此药可激发阿片戒断症状 解救酒精中毒性昏迷 用药量 0 4mgiv15min后可重复注射0 4mg 5ug kg hv drip佳苏仑广谱全麻拮抗药 兴奋中枢皮层和呼吸中枢 不去除阿片镇痛作用 用量50 100mg 20mg 次缓慢iv 不良反应 纳络酮和佳苏仑用药后均有交感神经兴奋作用 表现为血压升高 心率加快 心律失常 甚至肺水肿 高血压 心肌缺血患者慎用 二 瑞芬太尼remifentanil 一 药理特点1 瑞芬太尼为纯粹 受体激动 是一种强力超短效麻醉性镇痛药 2 分布容积小 0 39L kg 起效快清除快 清除率41 2ml kg min 消除半衰期9 5min 持续输注半衰期t1 2cs3 7min适合持续静脉输注 3 瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解 使其作用时间短 恢复迅速 无蓄积的原因 4 瑞芬太尼对血流动力学 呼吸及中枢神经系统的影响呈剂量依赖型 5 代谢物经肾排出 清除率不受体重 性别或年龄的影响 也不依赖于肝肾功能 可用于老人及肝肾功能异常者 6 收缩脑血管 脑血流量降低 颅内压明显降低 适用于脑外科手术 二 不良反应 低血压和心动过缓 瑞芬太尼和其他药物复合应用时血压有较大的降低和明显的心动过缓 呼吸抑制 瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖型 肌僵瑞芬太尼引起的肌僵呈剂量依赖型 由于起效非常快 所以比芬太尼和舒芬太尼更容易观察到肌僵的发生 4 恶心呕吐 瑞芬太尼的不良反应同它的镇痛作用一样持续时间较短 三 临床应用1 麻醉诱导 2 4ug kg 可稀释成10 20ml静注 减轻心动过缓反应 2 麻醉维持 恒速输注瑞芬太尼0 05 0 5 g kg min TCI瑞芬太尼血浆浓度2 4ug L相当恒速输注0 1 0 2ug g kg min3 门诊短小手术 瑞芬太尼全凭静脉麻醉方法 以瑞芬太尼为主的多种静脉麻醉药组合瑞芬太尼 丙泊酚 短效肌松药瑞芬太尼0 05 0 25ug kg min丙泊酚3 5mg kg h维库溴胺0 05 0 08mg kg h 计算机模拟证明丙泊酚最佳血浆浓度位2 55mg kg h 瑞芬太尼0 2ug g kg min TCI4 08ug L 当用于3小时滴注时 苏醒最快 7min神智恢复 如增加丙泊酚剂量则苏醒延迟 瑞芬太尼 异氟烷复合麻醉 瑞芬太尼0 1 0 2 g kg minv drip 0 3 MAC异氟烷 使用瑞芬太尼时 异氟烷MAC可减少60 70 三 舒芬太尼Sulfentanl 一 临床特点1 镇痛作用最强 是芬太尼的5 10倍 2 镇痛时间长 是芬太尼的2倍 与阿片受体结合力强 代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等 3 消除半衰期2 5h 比芬太尼短 4 循环更稳定 5 对呼吸的影响呈剂量相关性 6 不良反应与芬太尼相似 7 有急性耐受和身体依赖性 二 不良反应 呼吸抑制 呼吸暂停 骨胳肌僵直 胸肌强直 肌阵挛 低血压 心动过缓 恶心 呕吐 眩晕 缩瞳和尿潴留 在注射部位偶有瘙痒和疼痛 拮抗药为纳洛酮 烯丙吗啡 烯丙左吗喃 其他少见不良反应有 1 咽部痉挛2 过敏反应和心搏停止在麻醉时同时使用其它药物 很难确定这些反应是否与舒芬有关 三 禁忌证1 对舒芬太尼和其他阿片类药物过敏者禁用 2 实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前禁用 以免引起新生儿呼吸抑制 3 新生儿 妊娠期 哺乳期妇女禁用 4 在使用舒芬太尼前14天内用过单胺氧化酶抑制剂者禁用 5 急性肝卟啉症者禁用 6 患有呼吸抑制疾病的患者禁用 7 低血容量 低血压患者禁用 8 重症肌无力患者禁用 四 临床应用1 全麻诱导 0 2 1 0 g kg缓慢或分次iv 2 全麻维持 成人0 15 0 7 g kg 单次注入 大剂量8 50 g kg用于心胸外科 神经外科等复杂大手术 中等剂量2 8 g kg用于较复杂的普通外科手术 0 2 g kg h静脉输注 低剂量0 1 2 g kg用于需行气管插管的普外科手术 0 2 g kg h静脉输注 2 12岁麻醉诱导和维持剂量总量为10 12 g kg 3 丙泊酚 舒芬太尼全凭静脉麻醉诱导剂量 舒芬太尼0 5 0 8 g kg 麻醉维持 舒芬太尼0 2 0 3 g kg hV drip 丙泊酚6 10mg kg hv drip 术后拔管者 手术结束前45 60分钟停用舒芬太尼的治疗指数比较好 4 术后镇痛 PCIA 舒芬太尼0 1mg 氟哌利多5mg 生理盐水总量100ml 背景量0 5ml h 单次给药量0 5ml 次 锁定时间5min PCEA 0 17 布比卡因 0 3 0 5 g ml舒芬太尼 背景量5ml h 单次给药量2ml 次 锁定时间20min 0 125 罗哌卡因 0 3 0 5 g ml舒芬太尼 背景量2ml h PCA单次给药量3ml 次 锁定时间30min 第四节丙泊酚静脉麻醉 一药理特点 1 新型快速 短效催眠性静脉全麻药 水乳剂 PH6 8 5 5 GS或0 9 NS稀释后使用 2 中枢神经系统静脉注射诱导起效快 诱导平稳 无肌肉不自主运动 咳嗽 呃逆等副作用 比硫喷妥钠作用强 持续时间短 苏醒快而完全 没有兴奋现象 麻醉后能较早进食 故门诊小手术首选异丙酚 3 具有较强的循环抑制作用 通过直接抑制心肌收缩和扩张外周血管双重作用使血压明显下降 4 抑制呼吸 表现为呼吸频率减慢 潮气量降低 呼吸暂停 5 降低颅内压 降低脑血流和脑代谢率 适用于神经外科手术 6 能抑制氧自由基的产生或拮抗其氧化效应 对缺血再灌注损伤有预防和治疗作用 7 肾上腺皮质功能 抑制促肾上腺皮质激素刺激素的产生 二 麻醉方法1 麻醉诱导 常用剂量1 5 2 5mg kg2 麻醉维持 可采用单次iv 分次iv 持续恒速持续静脉输注和TCI给药方法 成人恒速输注4 12mg kgTCI 4 6ug ml 3 区域麻醉的镇静 做为椎管阻滞或其它神经阻滞麻醉的辅助麻醉方法 首先0 2 0 7mg kgiv 然后0 5Mg kg h恒速静脉输注 监测血氧 血压 4 门诊小手术和内镜检查 三 禁忌症1 对丙泊酚过敏 2 严重循环功能不全 3 妊娠与哺乳期妇女 丙泊酚可透过胎盘 大剂量使用 2 5mg kg可抑制新生儿呼吸 4 高脂血症 5 有精神病 癫痫症病史 四 注意事项1 静脉注射常有疼痛 尤其在手背部小静脉 注射之前异丙酚混合利多卡因0 1mg kg可大大降低疼痛发生率 2 有类过敏反应倾向 3 Hct和Hb麻醉后明显减少 血糖轻度升高 原因与临床意义不明 4 呼吸和循环功能抑制 5 诱导过程中偶见癫痫样抽动 肌痉挛 可用地西泮 咪达唑仑控制 6 术中知晓率0 2 与吸入麻醉相同 第五节氯胺酮静脉麻醉 一药理特点 非麻醉性镇痛药类的静脉全麻药 选择作用于大脑联络糸统使非特异性中脑和丘脑核 丘脑新皮质糸统 通路功能紊乱产生镇痛作用 同时激活边缘糸统使两者功能分离导致苏醒期病人情绪过度活动 心血管系统 临床有血压升高 眼压颅压升高 心率加快 心脏指数和肺动脉压升高 主要因直接刺激中枢神经糸统的缘故 有抗心率失常作用 呼吸抑制 无明显呼吸抑制 用后肺顺应性增加 缓解支气管痉挛 咽喉保护性反射不消失 呼吸道分泌增加 二 麻醉体征 1 注药后全身首先出现麻本感 失重感 然后出现倦怠和表情淡漠 肌张力增加 2 麻醉状态神志完全消失 但角膜反射和瞬眼反射活跃 诱导期眼闭合 入睡后睁开 眼球呈水平或垂直方向震颤 继而固定 呈凝视状 3 麻醉减浅时病人噘嘴 闭眼 面部痛苦表情 表情淡漠 意识消失 眼球睁开 4 深度镇痛和肌张力增强的麻醉现象是氯胺酮麻醉的特征 三 麻醉方法1 肌肉注射法2 静脉注射法3 静脉滴注法 四 适应证1 各种小手术2 全麻诱导3 辅助麻醉4 基础麻醉5 氯胺酮静脉复合麻醉6 支气管哮喘病人氯胺酮具有扩张支气管的作用 四 禁忌症1 高血压 有脑血管意外病史者 2 颅内高压或颅内占位者 3 眼压高或眼球开放性损伤 以及手术要求眼球固定者 4 心衰 冠心病 心肌病 有心绞痛病史 5 甲亢 嗜铬细胞瘤 6 咽喉 口鼻腔手术慎用 7 癫痫 精神分裂病人 五 并发症1 血压升高致脑血管意外 急性左心衰竭 2 锥体外糸症状 3 呼吸抑制 多为一过性 表现为频率减慢 潮气量减少 4 颅压升高 5 情绪激动 谵妄 幻觉 与安定类合用可减少发生率 6 恶心呕吐 7 复视或暂时失明 8 喉痉挛和呼吸道梗阻 9 用于硬膜外麻醉辅助或其它交感神经广泛阻滞的病人时常用剂量有时可致血压剧降或心脏停博 KTM对心血管的刺激作用主要是直接兴奋中枢神经系统 在无自主神经控制时 对心肌直接抑制 第六节羟丁酸钠静脉麻醉 一 药理特点1 理化性质 简称Y OH PH8 5 9 5 对静脉无刺激性 2 作用于大脑皮的灰质 海马回和边缘系统 抑制中枢和末稍突触的冲动传导通路 3 循环系统 血压轻度升高 副交感神经亢进致心动过缓 唾液分泌增多 麻醉浅时血压明显升高 心排量增加 4 呼吸系统 呼吸频率减慢 呼吸深慢 咽反射抑制 下颌松弛可用于清醒插管 深麻醉或并用镇痛性麻醉药时可出现呼吸抑制 偶有潮式呼吸 Y OH能抑制肺泡压力感受器 术中突然苏醒 呼吸可能不同时恢复 5 降低血钾 注药后10 20min血钾开始下降 20 40min降到最低 但仍在正常范围 二 麻醉方法 1 肌肉注射法2 术前用药应给足抗胆碱药以减少唾液分泌和减轻心动过缓 3 麻醉诱导 成人60mg kg 儿童80 100mg kg缓慢iv 配合咽喉表麻可行气管内插管 4 麻醉维持 可与芬太尼 氯胺酮合用达到完善效果 每间隔60 80分钟可追加1 2首量 三 适应证麻醉诱导 辅助麻醉 基础麻醉 四 禁忌症1 严重高血压 2 严重心脏传导阻滞 束支传导阻滞 3 心动过缓 4 癫痫和惊厥病人 五 并发症 1 锥体外系兴奋症状 面部肌肉不自主颤动 手足抽动 多可自行消失 2 低血钾 钾的细胞内外重新分布 对已有低钾的病人可能引起心律失常 3 偶有狂燥 兴奋 幻觉 4 麻醉后偶有恶心 呕吐 大小便失禁 第七节咪唑安定静脉麻醉一 药理特点1 水溶性苯二氮卓类 亲脂性物质 PH3 3 在体内生理PH下可迅速透过血脑屏障 由于其水溶性质肌注后容易吸收 2 无镇痛作用 但可增强其它麻醉药的作用 3 具有抗焦虑 遗忘 催眠 抗惊厥 肌松等作用 4 有一定呼吸抑制作用 程度与剂量有关 常用量为0 075mg kgiv 5 循环系统影响轻微 表现为心率轻度增快 血压下降 二 麻醉方法 1 术前药 成人5 10mg肌注 2 麻醉诱导 适用于各种手术和人群 0 1 0 4mg kg 依据病人年龄 体质 手术而定 老年人减量 3 麻醉维持 与镇痛药和其它药合用 维持量为诱导量的1 4 1 5 特异性拮抗药 氟马西尼0 5mg 次iv 三 适应证1 门诊窥镜检察 2 门诊小手术及诊断性治疗 3 心血管手术 颅脑手术