(鼓楼临床医学院(肾内科—泌尿系感染)——病例.doc

肾内科病例3泌尿系感染姓名：* 职业：退休性别：女 单位：-年龄：58岁 住址：-婚姻：- 病史陈述者：患者本人(可靠)籍贯：- 入院日期：-民族：- 记录日期：-主 诉：尿频、尿痛两天，加重伴发热、腰痛一天现病史：患者两天前劳累、憋尿后出现尿频、尿急、尿痛，白天小便次数十余次，夜间4-5次，每次尿意明显但尿量少，尿色略有混浊，自觉尿气味较重，伴腰酸乏力、下腹部坠胀和小便灼热感，无肉眼血尿，无尿中血块、血丝，无泡沫尿，无双下肢水肿，无排尿中断感，自服“阿莫西林”，症状缓解不明显。一天前患者开始出现发热，自测体温38.6，发热无特殊规律，伴有腰痛，以左侧明显，左侧腰痛向小腹部放射，程度不剧烈，无畏寒、寒战，无明显腰部活动异常，无恶心、呕吐，无尿色改变，无鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛，无咳痰、无胸闷、气喘，无午后低热，无面色潮红，无夜间盗汗，无全身关节酸痛，无头痛、头昏，至下关区社区院门诊查尿常规：红细胞+，白细胞3+；予“头孢他定2g静脉输液”一次，体温较前下降，腰痛略有缓解，但排尿症状缓解不明显，今为求进一步诊治，来我院门诊拟“急性肾盂肾炎”收住入院。此次起病来患者无浮肿、关节畸形，无腹泻、黑便，无尿总量改变，患者饮食正常，睡眠差，大便正常，体重无明显变化。过去史：平素健康状况一般，既往无结核病史，无肝炎病史。既往无手术、外伤史，有2型糖尿病病史7年，服用格华止和达美康治疗，血糖未检测；无长期使用激素及免疫抑制剂病史，无慢性肾脏病史，无肾结石、尿路结石病史，既往无高血压病史；既往无食物、药物过敏史。无输血史。 个人史:无血吸虫疫水接触史；无肾毒物接触史，无长期憋尿不良习惯，无饮浓茶、吸烟嗜好；无饮酒嗜好，无吸毒史，无冶游史；婚姻史：23岁结婚，丈夫身体健康，育有1儿1女2人。月经生育史：13 5/28 49，2-0-0-2。家族史：家族中无类似病史，无其它遗传性疾病史。 体 格 检 查T 38.3oC， P98次/分， R 18次/分， BP 135/83mmHg一般情况：发育良好，营养良好，精神好，面色正常，自主体位，呼吸尚平稳，无明显呼气困难，查体合作。皮肤粘膜：皮肤红润，弹性正常，无皮疹，无皮下出血，眼睑、颜面部无浮肿，浅表淋巴结未及肿大。头颈部：头形正常，眼结膜正常，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，无鼻翼翕动，眼眶及睑结膜轻度水肿，口唇红润，气管居中，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，未及甲状腺肿大。胸部：两侧胸廓对称，无明显桶状胸，肋间隙正常，无手术外伤疤痕，无胸壁静脉曲张；乳房正常，肺部呼吸运动对称，两侧胸廓触诊语颤正常、对称，无皮下捻发感；胸部叩诊正常清音；听诊呼吸音清，未及湿罗音，两肺无明显哮鸣音；心尖搏动正常，心尖搏动位置正常，未及震颤；心脏相对浊音界无扩大；心率98次/分，心律规整，心音正常，未及明显杂音，未及心包摩擦音。腹部：外形平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波；腹肌柔软，腹部无压痛，无反跳痛，腹水症阴性，肝肋下未触及，胆囊肋下未触及， Murphy征阴性；脾脏肋下未触及，肾脏未触及，肋脊角及膀胱区无明显压痛，左肾叩击痛阳性，右肾区叩击痛可疑；腹部无叩痛，无压痛，肝浊音界正常，无移动性浊音；肠鸣音正常。脊柱四肢：正常，无棘突压痛，活动度正常。双下肢无明显水肿。神经反射：生理反射存在，无病理反射。专 科 检 查T 38.3oC，P98次/分，眼睑无明显水肿，咽不红，双肺呼吸音清，心律齐，双侧肋脊点、肋腰点、输尿管点无压痛，左肾区叩击痛（），右肾区叩击痛（），会阴部无明显红肿、分泌物，未见尿道口异常分泌物，双下肢无水肿。实验室及器械检查血常规：WBC 11.1109/L，N 85.7，余正常。尿常规：蛋白+，隐血+，白细胞3+。肾功能：尿素氮6.2mmol/L，肌酐68umol/L，尿酸283mmol/L。尿培养：阴沟肠杆菌105。尿NAG酶：68u/l。肾脏彩超：双肾大小：左侧9.8*4cm，右侧9.8*3.8cm，未见结石、占位。糖化血红蛋白：9.8%。尿抗酸杆菌涂片：阴性。PPD：阴性。尿脱落细胞。阴性。 初步诊断：1、急性肾盂肾炎； 2、2型糖尿病。针对该患者如何分析其血常规的异常？血象增高为急性感染导致。如何诊断为急性肾盂肾炎（诊断依据），需与那些疾病鉴别？1、 老年女性，有糖尿病史，血糖控制不佳。2、 临床表现为：起病急，有诱因（劳累、憋尿），尿频、尿急、尿痛、排尿不适、发热、腰痛。3、 查体：发热、肾区叩痛阳性。4、 辅助检查：尿培养阳性105、尿NAG酶升高。5、 鉴别诊断：下尿路感染；肾、输尿管结石；泌尿系结核；泌尿系肿瘤；其他感染性疾病：阑尾炎，胆囊炎，其他：妇科感染、呼吸道感染等。 尿路感染的易感因素？1、尿路有复杂情况，导致尿流不畅，是最主要易感因素；2、泌尿系统畸形及结构异常；3、尿路器械的使用。4、尿道内或尿道口周围炎症病灶如妇科炎症、细菌性前列腺炎症；5、机体抵抗力下降：长期卧床、长期免疫抑制剂、激素、肾移植、糖尿病等；6、遗传因素导致尿路