败血症_寒冷损伤综合征.ppt

新生儿败血症 Neonatalsepticemia 定义 病原菌侵入血循环 在其中生长繁殖 产生毒素而造成全身各系统的严重病变 发病率 我国活产足月儿1 10 极低体重儿164 病死率 20 病因及发病机理 一 病原菌 细菌 霉菌 病毒国内 葡萄球菌占首位 大肠杆菌次之 机会致病菌 表葡 克雷伯 绿脓杆菌 肠杆菌 不动杆菌等 厌氧菌 复合菌感染 空肠弯曲菌 幽门螺杆菌及耐药菌株增加 国外 B组链球菌 GBS 为主要致病菌 二 免疫功能低下1 特异性免疫功能低下 体液免疫IgG 可经胎盘而获得 故极少出麻 患白喉等 但IgG含量与胎龄成正比 IgM 不能通过胎盘 故易患G 杆菌感染 IgA 不能通过胎盘 可从初乳中获得一些SIgA 细胞免疫T细胞和B细胞功能不足 淋巴因子 干扰素 巨噬细胞和自然杀伤细胞 非特异免疫功能低下 1 屏障功能差皮肤 粘膜 脐带的屏障功能差 皮肤角化不良 易损伤 粘膜娇嫩 通透性高 呼吸道纤毛运动弱 消化道腺体功能不全 胃酸少 脐部坏死组织有利于细菌生长 脐残端是开放性 窗口 距门脉最近 淋巴结发育不全 网状内皮系统局限屏障功能不良 一旦细菌入血 易扩散形成败血症 血脑屏障功能不全 50 败血症合并化脑 2 白介素 干扰素 肿瘤细胞坏死因子等细胞因子的能力低下 早产儿更明显 三 感染途径 与其他年龄组不同产前感染 经胎盘血行感染 以病毒为主 产时感染 上行性感染或直接感染 产后感染 最常见 占50 最重要的途径 以细菌为主皮肤 粘膜 口腔 球结膜 中耳 消化道 吸道 女婴外阴粘膜 脐带 使用雾化器 呼吸机 吸痰器 暧箱 各种导管 插管 医务人员双手造成医源性感染 临床表现 一 两种类型早发型 出生7天内 产前或产时感染 G 杆菌为主 呈多器官暴发型表现 死亡率15 50 晚发型 出生7天后 多为产后感染 金葡菌及绿脓杆菌多见 死亡率10 20 二 新生儿败血症症状早期不典型为其最大特点多表现为 五不 不吃 不哭 不动 体温不升 面色不好 或反应不好 有以下表现提示败血症的可能 1 黄疸 轻 似生理性黄疸 条件致病菌所致 重 早期 高间胆 胆红素脑病晚期 高直胆 胆汁瘀积 婴儿肝炎 2 皮肤 蜂窝织炎 脓肿 瘀点 红斑 严重者有出血倾向3 休克 毛细血管再充盈时间 3秒 尿少或无尿 硬肿症 4 其他 喂养困难 呼吸不规则 易合并化脑 深部脓疡 骨髓炎 化脓性关节炎 实验室检查 一 病原菌检查1 细菌培养血普通菌培养 在用抗生素前于不同部位取标本送检 易污染 阳性率低 10 血L菌培养 厌氧菌培养组织及体液培养 脑脊液 尿 皮肤表面 脐部 胃液 咽试子 外耳道分泌物 2 直接涂片找细菌 白细胞层 脑脊液 深部脓疡或胸腹水做直接涂片染色 快速 3 检测细菌抗原特异性强 快速 先进 值得推广 4 分子生物学检测细菌质粒DNA分析 DNA探针 PCR及16rRNA技术鉴别菌种 二 非特异性检查WBC20 109 L 伴杆状粒细胞 中性粒细胞比值 0 2 ESR CRP 治疗 1 抗生素疗法 对早产儿 具有多种高危因素 临床提示感染者 不需等待细菌培养可先用药 病原菌未明 耐酶青霉素 丁胺卡那霉素严重感染者 三代头孢 头孢氨噻肟 头孢三嗪 或泰能厌氧菌首选甲硝唑绿脓杆菌首选头孢他定葡萄球菌选万古霉素 用法 静脉用药 连用7 14天 有并发症用3 4周 用3天无效改药 或据药敏试验结果调整用药 原则 早期 足量 足疗程 静脉用药 联合用药 注意毒副作用 2 支持疗法 保暖 给氧 维持内环境稳定 输血 血浆 粒细胞 换血 IVIG 细胞因子调节疗法 白细胞介素 IL 集落刺激因子 肿瘤坏死因子 干扰素 发病率 34 重症的病死率60 80 本病只发生在新生儿期 临床特点为低体温 皮肤硬肿 多器官功能损伤 临终前伴多器官功能衰竭 休克 心衰 DIC 肺出血 肾衰 新生儿寒冷损伤综合症 NeonatalcoldinjureSyndrome 病因和病理生理 外因 寒冷 缺氧 感染内因 早产 低体重 棕色脂肪产热易受抑制新生儿皮下脂肪以饱和脂肪为主 熔点高 易凝固 发病机制目前仍不十分清楚 病理生理基础为低体温 DIC新生儿体温调节中枢不成熟 产热散热 体表面积相对地大早产28周皮下脂肪层薄低体重以棕色脂肪产热为主体表毛细血管丰富160g kg 姿势 伸展状 耗氧量大寒冷酸中毒 窒息缺氧 临床表现 起病 4 5在寒冷季节发病 4 5发生在早产 低体重儿 4 5在生后一周内发病 以五不为主诉 不吃 不哭 不动 体温不升 面色不好 低体温 轻型 35 31 重型 30 早期 轻型 腋肛温差为正值 说明棕色脂肪产热良好晚期 重型 腋肛温差为负值 说明棕色脂肪产热耗竭硬肿 皮脂硬化及水肿 其特点 硬 亮 冷 肿 色暗红 压之有轻度凹陷 硬肿发生的顺序 对称性 小腿 大腿外侧 整个下肢 臀部 面颊 上肢 全身硬肿面积的计算 头颈部20 双上肢18 前胸及腹部14 臀部8 双下肢26 背及腰骶部14 轻 50 多器官功能损害 早期心音低钝 心率缓慢 微循环障碍 严重时休克 DIC 肺出血 急性肾衰等多脏器功能衰竭 MOF 新生儿寒冷损伤综合症的病情分度 体温 硬肿范围器官功能改变分度 肛温腋 肛温差轻 35正值50休克 DIC 肺出或 30血及急性肾衰竭等 实验室检查 DIC筛查试验 血小板计数 凝血时间 凝血酶原时间 纤维蛋白原 凝血酶时间预防 避免早产 低体重 初生头几个小时的保温很重要 产房温度24 新生儿转运时的保温 生后24小时内尽量不洗澡 1 复温轻中度患儿 T35 31 腋 肛温差为正值6 12小时T36 箱温为适中温度箱温为适中温度重度患儿 T 30 腋 肛温差为负值12 24小时T36 箱温比T高1 2 箱温为适中温度在寒冷季节要注意提高环境温度 治疗 2 保证热卡及水分供应 通过加速新陈代谢恢复体温热卡水分体温不升时50