「健康档案的健康评价与危险因素控制的填写内容」.doc

健康体检中的健康评价和危险因素控制填写内容一、2型糖尿病及血糖异常1、 对于已经患有糖尿病的居民要在评价中写2型糖尿病，如果血糖控制不满意，不规律服药的要建议规律服药，如果单独用药效果不佳的要建议联合用药，对于口服药物血糖水平仍然较高的要建议转诊和注射胰岛素。对于平时只服药不监测血糖的要建议监测血糖，同时要进行三餐的饮食指导：成人糖尿病患者每日热量供给量Kcal/kg（热量系数）Kcal表示千卡或大卡劳动强度消瘦正常肥胖轻353025中403530重4540352、 如果6.1空腹血糖7.0,称为空腹血糖受损(或葡萄糖代谢受损),建议到上级医院做葡萄糖耐量试验,平时要监测血糖,同时要建议控制高糖食物的摄入。3、 如果空腹血糖7.0称为血糖升高待诊，建议到上级医院做葡萄糖耐量试验，平时要监测血糖,同时要建议控制高糖食物的摄入。4、 对于血糖大于或等于16mmol/L建议转诊。2、 高血压、血压高（/mmHg) 1、 对于有高血压的居民要根据血压及危险因素进行分级分层1、高血压分级分层项目血压（mmHg） 1级2级3级SBP 140159 或DBP 9099 SBP 160179 或DBP 100109 SBP 180 或DBP 110 无其他危险因素低危 中危 高危 12个危险因素 中危 中危极高危 3个危险因素或靶器官损害高危 高危 极高危并存临床情况或糖尿病 极高危 极高危极高危 2、危险因素、体重因素：超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2至3倍。、饮食因素：高钠摄入可使血压升高，而低钠饮食可降低血压。健康成人的钠盐生理需要量为每天5克，每人每日食盐平均摄入量增加2g，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg、吸烟烟草中的尼古丁等有害物质进入血液后会使周围血管收缩，致使血压升高。、饮酒：缺少锻炼长期中度（每天饮酒50毫升）以上的饮酒，肯定对血压有不良影响，是高血压病发病的危险因素。、精神因素紧张：紧张可引起血压上升、心跳加快、头部和肌肉血液供应增加，内脏血液供应减少，过于强烈持久或反复发作，可导致心血管系统的功能性和器质性病理损害。、缺少锻炼、家族史3、高危人群的识别：高危人群确定标准：具有以下1项及以上危险因素，即可视为高危人群：、收缩压介于130-139mmHg之间和或舒张压介于85-89mmHg之间，、超重或肥胖（BMP24kg/平方米）；腹型肥胖：男性腹围大于等于90cm，女性腹围大于等于85cm、高血压家族病史（一、二级亲属）注：一级亲属是一个人的父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属，一个人和他的叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属，表兄妹或堂兄妹。、长期过量饮酒（每日白酒100ml，且每周饮酒在4次以上）；、长期膳食高盐；6、男性大于55，女性大于65岁2、 对于高危人群要建议监测血压 对大于35岁以上的人，建议每年测量一次血压; 对易患高血压的人群(血压130-139/85-89mmHg、肥胖、长期过量饮酒、有高血压家族史)，建议每6个月测量一次血压。3、 对于血压在130-139/85-89mmHg的居民要下血压高值的评价，同时建议自己监测血压。4、 对于高血压居民服药不规律，或者服用短效降压药的，或者单独用药效果也不好的建议规律选用长效降压剂或者联合使用高血压药，对于用药不当的，如心律本身就慢还在服用受体阻滞剂的要建议立即停止服用该类药物，换CCB地平类ARB沙坦类或ACEI普利类药物。5、 对于血压大于或等于180/110mmHg的要建议转诊。三、体重超重（kg/m2 ）或肥胖（kg/m2 ）建议控制体重，制定1年控制体重的目标。一般一年减少5kg的目标制定。四、流感疫苗、肺炎球菌疫苗由于老人和慢病患者身体抵抗力降低所以必须建议接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗5、 总胆固醇高（mmol/L）、血清低密度脂蛋白胆固醇高（mmol/L） 、血清高密度脂蛋白胆固醇高（mmol/L） 、甘油三酯高（mmol/L）对于血脂高的居民，建议控制高胆固醇食物（脑、海鲜、内脏、皮蛋、猪蹄），控制高脂食物摄入。根据血脂（达到高血脂症）的情况结合临床其他疾病情况可以建议服用降血脂药物。甘油三脂总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇正常值1.75.21临界性升高1.7-2.275.2-5.723.1-4.272.275.724.27高甘油三酯血症高胆固醇血症高低密度脂蛋白胆固醇血症低高密度脂蛋白胆固醇血症油的摄入普通人每人25g/每天(30ml)高血脂的人15g(20ml)/每天六、HBsAg阳性建议做两对半，结合B超，肝功判断是否是乙肝病毒携带者或乙肝患者。如果是乙肝病毒携带者要建议监测肝功或进行抗病毒治疗，如果是乙肝患者要建议进行抗病毒和保肝治疗。7、 血清谷丙转氨酶高（U/L）、血清谷草转氨酶高（U/L）、总胆红素高（mol/L ）这几项数值要高出一倍才可能有临床价值，同时要结合两对半，B超等结果进行评价，必要时建议复查。 8、 血清肌酐高（mol/L ）、 血尿素氮高（mmol/L）该两项数值要结合病史，B超等结果进行判断是否有肾脏损害，必要时建议转诊治疗。9、 尿常规对于尿常规有少量白细胞、红细胞、蛋白质一般建议多饮水，如果有管型要结合临床其他指标判断是否有肾脏损害，建议复查。10、 血常规我们一般要看白细胞及分类，红细胞数，血红蛋白Hb的量、血小板数。对于白细胞数异常根据分类结合临床症状判断是否有细菌或病毒感染，作出相应的评价。如抗病毒治疗，抗细菌治疗，或建议转诊复查等，对于红细胞数增多和Hb增高建议服用阿斯匹林肠溶片。Hb降低要结合临床判断是否贫血建议转诊、复查或者进行抗贫血治疗。对于血小板减少建议转诊、复查或服用升血小板药物，并复查脾脏大小。11、 尿酸尿酸升高的居民建议控制高蛋白、啤酒等12、 心电图对于心电图异常要结合临床的其他情况进行评价和建议，对于有心衰、