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慢性肾衰竭Chronicrenalfailure 沈阳医学院奉天医院肾内科李晗笑 指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率 GFR 下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征 定义 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍 肾脏损伤病史 3个月 包括GFR正常和不正常的病理损伤 血液或尿液成分异常 及影像学检查异常或不明原因的GFR下降 GFR 60ml min 超过3个月 慢性肾脏病 CKD 慢性肾衰竭 CRF CRF CKD的分期 早诊断 早治疗 慢性肾脏病现状 三高 患病率高 8 10 合并心血管疾病率高 比普通人群高20倍 死亡率高 0 96 1 万人 三低 患病知晓率低 不足10 防治率低合并心血管疾病认知率低 糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化原发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎肾小管间质病变 慢性肾盂肾炎 药物性肾病等 肾血管病变遗传性肾病 多囊肾 遗传性肾炎 常见病因 发达国家主要病因 我国主要病因 渐进性发展 高血糖控制不满意高血压蛋白尿低蛋白血症吸烟其他 急性加重 原发病复发或加重血容量不足肾脏局部血供急剧减少严重高血压未能控制肾毒性药物泌尿道梗阻严重感染 慢性肾衰进展的发病机制 肾小球硬化肾小管萎缩间质纤维化 肾单位高滤过 肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化生长因子的作用其他 细胞凋亡 醛固酮等 尿毒症毒素 小分子 尿素等 中分子 PTH等 和大分子 2微球蛋白 体液因子的缺乏 EPO 1 25 OH 2D3营养素的缺乏 蛋白质 氨基酸 水溶性维生素 微量元素 L 肉碱等 尿毒症症状的发病机制 早期可以无任何症状或仅有乏力 腰酸 夜尿增多 食欲减退 贫血等非特异症状 中晚期出现各种临床表现 常累及全身各个系统 调节水 电解质和酸碱平衡能力排泄代谢产物能力肾脏的内分泌功能 临床表现 易忽视 危及生命 一 水 电解质和酸碱平衡失调 代谢性酸中毒 GFR 25ml min正常AG代谢性酸中毒GFR 25ml min高AG代谢性酸中毒HCO3 15mmol L食欲不振 呕吐 Kussmaul呼吸等水钠代谢紊乱 水钠潴留钾代谢紊乱 高钾血症钙和磷代谢紊乱低钙 血磷 骨化三醇 摄入不足代酸 高磷 肾脏排磷减少 高镁血症 继发性甲旁亢 二 蛋白质糖类脂肪和维生素的代谢紊乱 蛋白质代谢蛋白质分解增多呈负氮平衡 代谢产物排泄障碍糖代谢异常糖耐量减低多见较少出现症状 低血糖症少见脂肪代谢紊乱高脂血症常见维生素代谢紊乱VitaminA VitaminB6 叶酸缺乏 高血压和左心室肥厚尿毒症性心肌病心力衰竭心包病变血管钙化和动脉粥样硬化 三 心血管系统表现 尿毒症死因的45 60 四 呼吸系统症状肺水肿或胸腔积液尿毒症肺水肿 蝴蝶翼 五 胃肠道症状常为最早出现的症状 食欲不振 恶心呕吐 消化道出血 六 血液系统表现肾性贫血 EPO减少 缺铁 营养不良 失血等多为正常色素性正细胞性贫血出血倾向 血小板功能降低 因子缺乏七 神经 肌肉系统症状 九 骨骼病变 纤维囊性骨炎 高转化性骨病 PTH过高骨生成不良 PTH偏低骨软化症 低转化性骨病 骨化三醇不足或铅中毒透析相关性淀粉样变骨病 2微球蛋白沉积于骨 八 内分泌功能紊乱1 25 OH 2维生素D3不足EPO不足肾内肾素 血管紧张素II过多PTH升高 诊断与鉴别诊断 慢性肾衰竭 肾衰竭 原发病 加重因素 慢性肾脏病史肾损害的病因双肾萎缩贫血低钙高磷PTH增高 急性肾衰慢性肾衰合并急性肾衰 早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施 预防与治疗 延缓肾功能损害 治疗原发病 治疗肾衰竭进展因素 目标 预防肾衰竭加重因素 Scr升高速度 50umol L year GFR下降速度 4ml min year 血糖 糖尿病患者 mmol L 空腹5 0 7 2睡前6 1 8 3HbA1C 糖尿病肾病 7 蛋白尿 0 5g 24hr 限制蛋白饮食 0 6 0 8g kg d0 4 0 6g kg d 必需氨基酸或 酮酸足够的热量 30 35kcal kg d控制磷摄入量 600 800mg d 营养治疗 三 CRF的药物治疗 1 纠正代谢性酸中毒 口服或静脉补充碳酸氢钠 一 纠正酸中毒和水 电解质紊乱 2 水钠紊乱的防治 限制水钠的摄入量 利尿 透析 3 高钾血症的防治 限制钾的摄入 药物降钾 透析 二 高血压的治疗 目的 保护靶器官心脑肾目标 不超过140 90mmHg药物 ACEI ARB 钙通道拮抗剂 袢利尿剂 阻滞剂 血管扩张剂 良好降压作用减低高滤过 减轻尿蛋白抗氧化减轻肾小球基底膜损害可能引起血钾升高及一过性血肌酐升高在血肌酐 350 mol者应慎用 透析后可以继续应用 三 贫血的治疗 适应症 Hb 10 11g dl或Hct 30 33 使用药物 重组人红细胞生成素 rHuEPO 用药途径 皮下注射优于静脉注射目标 Hb12 女 13 男 g dl或Hct0 33 0 36注意事项 应用rHuEPO时应同时重视补充铁剂 高磷血症 限磷饮食 服用磷结合剂低钙血症 骨化三醇但对生成不良性骨病不宜应用骨化三醇血PTH应保持在150 300pg ml 防止出现生成不良性骨病 四 低钙高磷血症和肾性骨病的治疗 五 防止感染 六 高脂血症的治疗 七 口服吸附疗法和导泻疗法 八 其他 糖尿病 高尿酸血症 皮肤瘙痒 治疗时机 GFR6 10ml min Scr 707 mol L 并有明显尿毒症症状糖尿病肾病 GFR10 15ml min 四 尿毒症的替代治疗 替代方式 血液透析腹膜透析肾移植 血液透析 血液透析是如