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文档简介
急性肝衰竭 一 概述急性肝衰竭 acutehepaticfailure AHF 是由多种原因引起的大量肝细胞坏死及 或 严重的肝功能障碍 病人短期内进展至肝性脑病的一种综合征 最初命名为暴发性肝衰竭 fulminanthepaticfailure FHF 现称为AHF 界定AHF的标准 迅速发生的肝细胞功能障碍 黄疸及凝血病 迅速发生肝性脑病 既往无肝病史 好发于年轻人 大多介于25 35岁 病死率高 80 97 二 病因学1 病毒性肝炎 1 甲型肝炎 甲肝病毒被认为具有直接肝毒性 甲型肝炎所致的AHF占急性甲型肝炎的0 35 占所有AHF的1 5 6 2 乙型肝炎 是引起AHF最常见的原 因 约占急性乙型肝炎的1 在所有AHF中的比例 各地报道结果不一 乙肝病毒并无肝损伤毒性 AHF的发病主要是强烈的免疫病理反应所致 3 丙型肝炎 单独丙型肝炎引起AHF相对少见 4 其他病毒 丁型肝炎 HDV常与HBV协同或重叠感染 由此引起AHF的几率增加 戊型肝炎 多发生于发展中国家 庚型肝炎 不是致AHF的因子 虽可感染肝脏 但不引起肝衰竭 疱疹病毒 巨细胞病毒 CMV EB病毒引起AHF者罕见 主要见于小儿及免疫受损者 2 药物或毒物 药物引起的肝损害有两种模式 一种是直接肝毒性 有剂量依赖关系 以醋氨酚为代表 另一种为间接肝毒性 仅引起少数敏感者发生肝衰竭 药物性AHF大多发生于年龄在40岁以上者 药物性肝损害出现黄疸后发生AHF的危险性为20 而在病毒性肝炎则为1 3 妊娠 妊娠偶可引起AHF 在妊娠者中的发病率为0 008 肝细胞内微泡性脂肪浸润 线粒体功能严重障碍 是引起AHF的主要原因 多见于妊娠后期3个月 4 遗传代谢性障碍疾病 包括半乳糖血症 果糖失耐受 酪氨酸血症 Reye综合征 新生儿血色病 肝豆核变性 1 抗胰蛋白酶缺乏症 他们所致的AHF 绝大多数发生于婴幼儿 1岁 5 罕见的病因 1 循环障碍性疾病 Budd Chiari综合征 肝小静脉闭塞症 右心衰竭 心肌梗塞 心脏骤停 心包填塞 低血容量性休克 2 肝移植术后引起急性移植物衰竭 acutegraftfailure 多发生于肝移植术后的第一个月 机制 移植肝的储备功能差 急性排斥反应 肝动脉血栓形成伴有 或 不伴有门静脉 肝静脉血栓形成 缺血性肝损伤 3 自身免疫性肝炎 好发于青年女性 多呈慢性经过 以慢性活动型肝炎居多 但在极罕见的情况 下 由于强烈的免疫损害可引起AHF 6 恶性肿瘤 7 隐原性 隐原性AHF约占总病例数的10 20 很可能存在尚未被发现的 潜在病原学因子 三 病理学 1 广泛性肝细胞坏死 融合性坏死 或水肿 2 弥漫性肝细胞微泡脂肪变性 四 发病机制 发病机制较复杂 是多种因素综合作用的结果 病因不同 发病机制也不完全一致 归纳起来有三种发病环节 免疫病理反应 细胞因子网络激活 细胞代谢网络紊乱 这三种环节互相联系 其中第一种环节引起的原发性肝损伤 第一次攻击 第二 第三环节是在原发性肝损伤基础 上引起继发性肝损害 第二次攻击 典型例子是HBV引起的AHF 五 临床表现 AHF SHF实际上是以肝衰竭为首的多脏器功能衰竭综合征 MOFS 1 肝衰竭自身的临床表现 1 一般症状 起病酷似急性肝炎 但也有其不同之处 全身乏力极度明显 且呈进行性加重 常卧床不起 生活不能自理 2 消化道症状 消化道症状不断加重 也是AHF有别于一般急性肝炎之处 食欲低下 甚至厌食 频繁恶心 呃逆或呕吐 腹胀明显 或发展为鼓胀 黄疸出现后 消化道症状不断不缓解 而且日趋严重 偶见剧烈腹痛 酷似外科急腹症 有时误诊为胆囊炎 但无外科急腹症的体征 3 黄疸 黄疸出现后 血清胆红素迅速上升 每日上升幅度往往超过19 38 mol L 偶见AHF无明显黄疸时 即出现意识障碍 4 肝臭与肝脏缩小 在未出现意识障碍时 患者常呼出一种特征性气味 叫做肝臭 肝脏进行性缩小 提示肝细胞已呈广泛溶解坏死 预后不良 罕见存活者 2 肝外器官衰竭的临床表现 1 肝性脑病与脑水肿 是AHF引起中枢神经系统两种独立的并发症 肝性脑病呈可逆性 非致死性 脑水肿是毒性物质在CNS内潴积 引起脑容积增加 突然增加时可引起颅内高压 脑疝及脑死亡 故在一定程度上呈不可逆性 致死性 肝性脑病分级精神 神经障碍分期特征 睡眠节奏改变 个性改变 扑翼震颤 语言障碍 定向障碍 简单计数困难 昏睡能唤醒 易激动 搅动 反应存在 昏迷不能唤醒 对疼痛刺激有反应或无反应 癫痫样发作 去脑姿势 2 凝血功能障碍 凝血因子合成减少 弥漫性血管内凝血 DIC 原发性纤维蛋白溶解 血小板数量减少及质量下降 毛细血管脆性增加 3 内毒素血症与感染 内毒素血症 63 100 的患者发生肠源性内毒素血症 加重肝脏进一步损害 形成恶性循环 感染 并发感染的发生率高达80 有20 25 的病人有菌血症 约40 的感染为致死性 4 代谢紊乱 低氧血症 组织缺氧 低血糖 电解质平衡紊乱 酸碱平衡失调 5 高动力循环综合征与低血压 高动力循环综合征是AHF的主要特征之一 表现为心输出量增加 常高出正常者2倍 外周血管阻力降低 由此引起平均动脉压 MAP 降低 6 心肺功能异常 心功能异常 肺功能不全与肺水肿 AHF患者常伴有肺功能不全或水肿 7 肾衰竭 AHF常见并发症之一 发生率为30 75 AHF一旦发生肾衰竭 预后极差 7 胰腺损害 8 多脏器功能衰竭 六 诊断 1 AHF的诊断标准 国际肝病委员会专家小组推荐的临床诊断标准及注意事项如下 急性起病 且持续进展至肝功能不全 既往无肝病史 起病4周内发生肝性脑病是其主要特征 凝血酶原时间 PT 和 因子等凝血参数是比肝性脑病更为敏感的早期指标 对诊断及判断预后均有价值 凝血酶原活动度 PTA 40 是诊断AHF的重 要指标 急性肝炎向肝功能不全进展时 至少应监测1次 对每例AHF病人 应密切观察这些指标 可能情况下 应监测颅内压 时限分型 超急性是指急性起病在10天内发生肝性脑病 暴发性是指10 30天间发生肝性脑病 病因分型 肝炎病毒A E及其他病毒如疱疹病毒 腺病毒 药物 如醋氨酚 异烟肼 毒物及其他因素 和原因不 明 诊断时应注明病因 如表述为AHF 超急性 乙型或丁型肝炎 应注意的例外 先前有肝病史 此次又重叠发生Wilson病 药物 毒物或病毒性肝炎等 仍诊断为AHF 2 重型肝炎的诊断标准 中华医学会传染病与寄生虫病学会 肝脏病学分会于2000年联合修订的 病毒性肝炎防治方案 在我国病毒性肝炎是引起肝衰竭的最常见原因 并把病毒性肝炎引起的肝炎称为重型肝炎 急性重型肝炎相当于AHF 亚急性重型肝炎相当于SHF 慢性重型肝炎是指在慢性肝病基础上发生的肝衰竭 急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病 2周内出项极度乏力 消化道症状明显 迅速出现 度以上肝性脑病 PTA 40 并排除其他 原因者 肝浊音界进行性缩小 黄疸急剧上升 或黄疸很浅 甚至尚未出现黄疸 但有上述表现者 均应考虑本病 亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病 15天至24周出现极度乏力 消化道症状明显 同时凝血酶原时间延长 PTA 40 并排除其他原因者 黄疸迅速加深 每天上升 19 mol L或血清胆红素大于正常值上限10倍 首先出现脑病者称为脑病型 包括脑水肿 脑疝等 首先出现腹水及其相关症候 包括胸水 者称为腹水型 慢性重型肝炎 其发病基础有 慢性肝炎或肝硬化病史 慢性乙型肝炎携带史 无肝病史及无乙型肝炎携带史 但有慢性肝病体征 如肝掌 蜘蛛痣 影像学改变 如脾脏增厚等 及生化检测改变者 白 球蛋白比值下降或倒置 肝穿检查支持慢性肝炎 慢性乙肝 丙肝 或慢性HBsAg携带者 重叠甲肝 戊肝或其他肝炎病毒感染时 要具体分析 慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎 随着病情发展而加重 达到重型肝炎诊断标准 PTA正常上限10倍 方案 为便于判定疗效及估计预后 亚急性和慢性重型肝炎可根据临床表现分为早 中 晚三期 早期 符合重型肝炎的基本条件 但尚未发生明显脑 病 亦未出现腹水 PTA 40 30 中期 有 度脑病或明显腹水 出血倾向 出血或瘀斑 PTA 30 20 晚期 有难治性并发症如肝肾综合症 消化道大出血 严重出血倾向 严重感染 难以纠正的电解质紊乱 或 度以上肝性脑病 脑水肿 PTA 20 七 治疗 早期诊断 早期综合治疗是治疗成功的关键 综合治疗包括 基础治疗 维持水 电解质 酸碱及热量平衡 清除致病因素 减少毒物生成 如内毒素 氨 纠正代谢紊乱 改善肝脏血循环及提高供氧 促进肝细胞再生 防治一切可能或已出现的并发症 如出血 感染 脑水肿等 肝移植 1 肝性脑病 脑水肿的治疗 乳果糖 是治疗肝硬化门脉高压症肝性脑病的基础药及首选药 称为标准治疗 可口服 鼻饲 灌肠给药 甘露醇 2 凝血功能障碍的治疗 新鲜冰冻血浆 如PT延长 25 35s 可应用新鲜冰冻血浆可预防出血 输血 血小板制剂 纤维蛋白原制剂 维生素K 肝素制剂 在有出血倾向 实验室检查确诊为DIC者 可用小剂量肝素化 0 5 1mg kg在30 60min内滴完 以后每2 4h一次 同时监测凝血时间 试管法 以延长1倍为调整剂量 次数的指标 3 感染的治疗 多数学者主张预防性用药 4 代谢紊乱的治疗 高压氧治疗 防治低血糖 纠正水电解质 酸碱平衡紊乱 5 多器官功能衰竭综合征的处理 AHF所致MOFS与其他原因引起者基本相似 治疗基本目的在于维持稳定的MAP及充足的组织氧合作用 6 肝移植 一般而言 经内科治疗无改善 具有预后不良的指标且无肝手术禁忌症指标者 应列为肝移植对象 7 实验性治疗 前列腺素 P
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