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第三十一章泌尿 男生殖系统肿瘤病人的护理 4 1 4 3 3 本章小结 目录 1 1 1 1 本章重点难点 1 肾癌最早表现 无痛间歇性肉眼血尿 2 膀胱癌最常见和最早出现的症状为 无痛性间歇性全程肉眼血尿 终末可加重 3 膀胱癌最重要的检查方法是膀胱镜检查 并可取活组织做病理检查 4 肾癌根治 腹膜后淋巴清扫的病人 卧床5 7日 避免过早下床活动引起手术部位出血 5 膀胱癌手术后护理 观察生命体征 保持导尿管通畅 饮食护理 观察有无切口感染 口腔感染 肺部感染和泌尿系感染等并发症 本章重点难点 前言 泌尿及男生殖系统肿瘤在我国肿瘤发病率中并不占最重要地位 但是其发病率和死亡率有增长趋势 泌尿及男生殖系统各部均可发生肿瘤 最常见的是膀胱癌 其次为肾肿瘤 欧美国家最常的前列腺癌 在我国比较少见 但有明显增长 同时过去我国最常见的泌尿生殖系肿瘤阴茎癌已日趋减少 流行病学 我国 膀胱癌 肾癌 前列腺癌欧美国家 前列腺癌 膀胱癌 肾癌新加坡 前列腺癌 膀胱癌 肾癌台湾 膀胱癌 前列腺癌 肾癌原因 生活水平 人口年龄 诊断水平另外 阴茎癌在我国发病率已明显下降 第一节肾癌病人的护理 案例导入 王先生 72岁 自诉从半年前开始出现肉眼血尿 血尿时有时无 1周前血尿明显加重 无发热 疼痛现象 体重减轻3公斤 王先生向你咨询 请思考 1 王先生做哪些辅助检查有利于诊断 2 如王先生选择手术治疗 术后应采取哪些护理措施 第一节肾癌病人的护理 肾脏 肾脏 人或高等动物的主要排泄器官 左右各一 在腰椎骨的两边 由于右侧有实质性器官肝脏占据空间 大多数人左肾位置比右肾稍高 肾也叫腰子 肾脏为暗红色实质性器官 形似蚕豆 肾表面光滑 可分为上 下两端 前 后两面 内 外侧两缘 肾脏组成 1 肾门renalhilum是肾内侧缘中部的凹陷 为肾动脉 肾静脉 肾盂 神经及淋巴管等结构出入的部位 2 肾蒂renalpedicle出入肾门所有的结构被结缔组织包绕称肾蒂 右侧肾蒂较左侧肾蒂长 3 肾窦renalsinus是肾门向肾实质内凹陷而形成的腔隙 其内含肾小盏 肾大盏 肾盂 肾动脉分支 肾静脉属支 淋巴管 神经和脂肪组织等 肾血流量约占全身血流量的1 4 1 5左右 肾小球滤液每分钟约生成120mL 一昼夜总滤液量约170 180L 滤液经肾小管时 99 被回吸收 故正常人尿量约为1500mL d 葡萄糖 氨基酸 维生素 多肽类物质和少量蛋白质 在近曲小管几乎被全部回收 而肌酐 尿素 尿酸及其他代谢产物 经过选择 或部分吸收 或完全排出 肾小管尚可分泌排出药物及毒物 如酚红 对氨马尿酸 青霉素类 头孢霉素类等 药物若与蛋白质结合 则可通过肾小球滤过而排出 肾脏功能 1 分泌尿液排出代谢废物毒物和药物2 调节体内水和渗透压调节人体水及渗透压平衡的部位主要在肾小管3 调节电解质浓度肾小球滤液中含有多种电解质 当进入肾小管后 钠 钾 钙 镁 碳酸氢 氯及磷酸离子等大部分被回吸收 按人体的需要 由神经内分泌及体液因素调节其吸收量 4 调节酸碱平衡肾对酸碱平衡的调节包括 排泄H 重新合成HCO3 主要在远端肾单位完成 排出酸性阴离子 如SO42 PO43 等 重吸收滤过的HCO3 肾脏功能 5 内分泌功能可分泌不少激素并销毁许多多肽类激素 肾脏分泌的内分泌激素主要有血管活性激素和肾素 前列腺素 激肽类物质 参加肾内外血管舒缩的调节 又能生成1 25 二羟维生素D3及红细胞生成素 泌尿及男生殖系统肿瘤在我国发病率并不占重要地位 但是在泌尿外科疾病中是最常见的疾病之一 其发病率和死亡率有增长趋势 肾癌 RCC 罗荣桓 底因肾癌病逝世 肾癌 carcinomaofkidney 又称肾细胞癌 肾腺癌 起源于肾小管上皮细胞 可发生于肾实质的任何部位 但以上 下极为多见 少数侵及全肾 左 右肾发病机会均等 双侧病变占1 2 肾癌 RCC 占成人全部恶性肿瘤的2 3 占肾脏原发性恶性肿瘤的85 90 20 初诊时已有转移 30 术后发生转移 是泌尿系统中第二常见的恶性肿瘤 肾癌的简介 肾癌 肾细胞癌 肾腺癌 占原发性恶性肿瘤的85 好发年龄 35 60岁男 女 2 1 肾癌可以出现在成年后的任何年龄 并 重男轻女 有研究表明 男性发病率是女性的2 3倍 这可能与男女生理特点不同 现代社会男性压力大 饮食 粗线条 致病原因 肾癌的病因未明 但有资料显示其发病与吸烟 解热镇痛药物 激素 病毒 射线 咖啡 镉 钍等有关 另有些职业如石油 皮革 石棉等产业工人患病率高 肾癌病理标本 一 吸烟大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关 二 肥胖和高血压发表在2000年11月2日出版的新英格兰医学杂志上的一项前瞻性研究表明 高体重指数 BMI 和高血压是与男性肾癌危险性升高相关的两个独立因素 吸烟更普遍有关系 肾癌往往较隐蔽 因此过了40岁应每年查次肾脏B超 香烟加重了男性肾癌的致病因素 因吸烟引起的肾癌已占到肾癌发生总数的50 至60 并已成为肾癌最重要的致病因素 因为烟草中含有的芳香胺类和丙烯醛等有害物质 进入血液循环后经肾脏过滤 然后通过膀胱从尿液中排出体外 在肾脏内它们可以破坏细胞 形成肾癌而危害身体健康 三 职业有报道接触金属铺的工人 报业印刷工人 焦炭工人 干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加 四 放射有统计使用过一种弱的 颗粒辐射源导致的124例肿瘤中有26例局限在肾 但是未见放射工作者和原子弹爆炸受害者的放射暴露与肾癌的相关报道 五 遗传有一些家族内肾癌 在进行染色体检查时发现 肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷 六 食品和药物调查发现高摄入乳制品 动物蛋白 脂肪 低摄入水果 蔬菜是肾癌的危险因素 七 其他疾病在进行长期维持性血液透析的患者 萎缩的肾脏内发生囊性变 获得性囊性病 进而又发现肾癌的病例有增多的现象 美國研究指 每日進食113克以上紅肉的男性 罹患腎癌風險高19 女性多吃高脂肪鱼可防肾癌 与低脂肪鱼相比 高脂肪鱼所含的不饱和脂肪酸是前者的30倍以上 而维生素D的含量也达到了前者的5倍 研究人员认为 脂肪酸能够减缓癌细胞的生长 而肾癌患者体内的维生素D水平通常较低 病理 RCC常呈单侧单病灶 双侧同时或先后出现RCC仅占1 2 癌组织可有出血 坏死和钙化 青少年RCC的钙化病灶多于老年患者 RCC易向静脉内扩散形成癌栓 可以延伸进入肾静脉 下腔静脉甚至右心房 图 最多见的RCC为透明细胞癌 其次为颗粒细胞癌 梭形细胞癌最少而恶性程度最高 透明细胞癌可能起源于近曲小管 而颗粒细胞癌则可能起源于远曲小管 二 护理评估 健康史 了解病人的年龄 性别 职业 吸烟史有无泌尿系统肿瘤的家庭史了解有无合并其他系统疾病 第一节肾癌病人的护理 肾癌临床表现 肾癌患者的主诉和临床表现多变 容易误诊为其他疾病 肾位置隐蔽 与外界主要的联系是尿 因此血尿是发现肾癌最常见的病状 但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能 因此已不是早期病状 多年来 把血尿 疼痛和肿块称为肾癌的 三联征 大多数病人就诊时已具有1个 2个病状 三联征俱全者占10 左右 很少有可能治愈 肾癌临床表现 血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿 间歇期随病变发展而缩短 肾癌出血多时可能伴肾绞痛 常因血块通过输尿管引起 肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状 血尿的程度与肾癌体积大小无关 肾癌有时可表现为持久的镜下血尿 肾癌临床表现 腰痛腰痛为肾癌另一常见症状 多数为钝痛 局限在腰部 疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起 血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述 肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性 肿块肿块亦为常见症状 大约1 3 1 4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏 肾脏位置较隐蔽 肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现 一般腹部摸到肿块已是晚期症状 自古腰肾不分家 可能很少有人知道 腰疼也是肾癌的一大信号 等到出现血尿 腹部肿块等其它肾癌信号时 往往为时已晚 肾癌临床表现 疼痛疼痛约见于50 的病例 亦是晚期症状 系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯 或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织 肌肉 腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛 全身表现 发热 高血压 血沉加快 贫血 红细胞增多症 精索静脉曲张 肾癌临床表现 其他症状不明原因的发热 或刚发觉时已转移 有乏力 体重减轻 食欲不振 贫血 咳嗽和咳血等肺部症状 另外 肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的 包括红细胞增多症 高血压 低血压 高钙血症 发热综合症 虽然这些全身性 中毒性和内分泌的作用是非特殊性的 但约30 的病人首先有许多混合的表现 因而是有价值的线索 这种发现考虑为肿瘤的系统作用 肾癌的辅助检查 1 超声扫描 超声检查是最简便无创伤的检查方法 肾脏内超过lcm肿块即可被超声扫描所发现 2 X线平片 可见肾外形改变及钙化 造影片可见肾盏肾盂不规则变形 狭窄 拉长 移位或充盈缺损 右肾癌B超 膀胱癌B超 3 静脉尿路造影肾动脉造影 在比较大的肾癌 选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术 可减少手术中出血 肾癌不能手术切除而有严重出血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗 4 CT扫描 CT对肾癌的诊断有重要作用 可以发现未引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌 可准确的测定肿瘤密度 并可在门诊进行 CT可准确分期 肾动脉造影 右肾上极癌 1 肾动脉造影 右肾上极癌 2 肾动脉造影 左肾癌 右肾癌 肾动脉造影并栓塞 肾癌治疗 手术治疗根治性肾切除整个肾脏 肾上腺和肾脏周围的脂肪组织都切除 病人只能靠一个肾脏来过滤尿液 肾部分切除术切除含有肿瘤部分肾脏组织腹腔镜肾切除术这种治疗方式的优点包括 较短的住院时间 恢复快 术后疼痛减少 肾癌的治疗 最主要的治疗方法是根治性肾切除术 包括肾周围筋膜及其内容 肾周围脂肪 肾和肾上腺 亦可在腹腔镜下行肾癌根治术 可行生物治疗 主要是免疫治疗 生物化疗 细胞因子治疗肾癌对放射治疗及化学治疗均不敏感免疫治疗加上生物化疗 即IL 2 IFN a 5FU 对转移肾癌治疗较有效的方法 治疗原则 肾癌的治疗主要是手术切除 放射治疗化学治疗免疫治疗等效果不理想 治疗 根治性肾切除切除范围 肾 肾周脂肪 肾周筋膜 区域肿大淋巴结及同侧肾上腺 孤立肾癌的切除肾癌侵入腔静脉的手术切除免疫治疗 肾癌手术标本 护理问题 1 焦虑 与家庭关系 病程长 预后差有关 帮助病人了解疾病的性质和知识 消除疑虑 对病人有耐心 与家属沟通 在心理上给与安慰有感染的危险 与皮肤破损有关 2 营养失调 与肿瘤消耗 手术创伤有关 3 潜在并发症 出血 感染 避免到人群多的地方 减少人员探视 保持皮肤清洁 穿宽松柔软的棉质衣服 操作前后严格执行无菌原则 遵医嘱使用抗感染药物 肾癌的术前护理 1 减轻病人焦虑应关心体贴病人 向病人讲解疾病的相关知识 解除病人的疑虑 鼓励家属与病人交谈能使病人高兴的话题 2 血尿护理血尿较轻的病人 无需特殊处理 应安慰并告诉病人术后血尿症状便会消失 血尿较重的病人 指导卧床休息 多饮水 同时注意观察血尿的颜色及量 遵医嘱应用止血药和输血治疗 3 疼痛护理多为胀痛 一般无需处理 若疼痛较重 难以忍受时 可遵医嘱给止痛药 同时指导病人卧床休息 注意询问病人疼痛的性质 4 发热护理是肿瘤产生内生致热原所致 可嘱病人多饮温水 防止受凉感冒 若体温超过38 以物理降温为主 术后护理 1 一般护理 病人术后6小时 血压平稳者 取半卧位 以利于病人的呼吸 并促进充分引流 肾癌根治 腹膜后淋巴清扫的病人 卧床5 7日 避免过早下床活动引起手术部位出血 2 病情观察 严密观察生命体征 保证输血 输液通畅 防治休克 肾癌切除同时行腔静脉取瘤栓术后 需保留导尿并监测24小时尿量 尿蛋白及肾功能 防止肾衰竭 观察健肾功能 3 引流管的护理 保持引流通畅 观察引流液的颜色 性质及量 若无引流物排出 2 3日后肾周引流管即可拔除 4 定期复查肝 肾 肺等脏器功能 及早发现转移病灶 出院指导 1 指导患者掌握合理营养的饮食要求 以清淡 低盐 低脂 优质蛋白 低糖 多维生素为主 食物要合理加工与烹饪 养成良好的饮食习惯 2 3个月内以少量的有氧运动为宜 运动15 30分钟 次 1 2次 日 并循序渐进逐渐加量至机体能耐受 3 80 男性患者有吸烟饮酒习惯 应劝其戒烟限酒 指导患者培养积极乐观的情绪和人生观 树立战胜疾病的信心 4 避免使用肾毒性药物 同时主动配合免疫调节药物的治疗以降低肿瘤的复发和延长生命 5 注意天气变化 预防感冒 术后定期到院复查肾功能及B超 了解肾脏情况 第二节膀胱癌病人的护理 案例导入 黄女士 56岁 油漆工人 1周前开始出现无痛 间歇 全程 肉眼血尿 尿中有血凝块 无发热 现前来医院就诊 如你是外科门诊护士 请思考 1 黄女士出现肉眼血尿最可能的原因是什么 2 黄女士当前的主要护理问题是什么 第二节膀胱癌病人的护理 吴阶平 1917 1 2011 03 02 江苏常州人 中科院院士 医学家 1952年加入九三学社 1956年1月加入中国共产党 北平协和医学院毕业 医学博士 医学家 医学教育家 泌尿外科专家 1972年5月12日 保健医生张佐良在为周恩来做每月一次的小便常规检查时 发现了4个红细胞 5月18日 74岁的周恩来被确诊患膀胱癌 1973年1月13日 因膀胱癌突然出现血尿 接下来两个月病情持续恶化 直到3月10日 周恩来才到玉泉山做了第一次膀胱镜检查和电灼术治疗 此次检查 肿瘤直径只有0 5公分 呈绒毛状 很表浅 治疗效果非常显著 电灼术后数天 尿色就完全清澈透明 然而 10月下旬 又出现全程血尿 恶性肿瘤再次复发 周恩来的病情已较为复杂 原有的心脏病加重 膀胱癌复发 血尿日益明显 实际上已不能再拖了 然而他又拖到1974年3月12日才做第二次膀胱镜检查和电灼术治疗 第二次治疗的效果不理想 术后不久 肿瘤再次复发 并伴以大量血尿 自4月份起 周恩来病情日趋严重 膀胱内每天的出血量从几十毫升至200多毫升 周恩来的体质日渐虚弱 冠心病加重 面部轻微苍白 走路 洗漱等活动都会使呼吸与脉搏加快 1974年4月 周恩来在西花厅生平第一次接受输血 直到逝世 共输血89次 流行病学特点膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤 好发年龄为50 70岁 男女发病比例约为4 1 大多数病人的肿瘤仅局限于膀胱 只有15 20 有区域淋巴结转移或远处转移 病因 1 化学物质现已肯定 萘胺 联苯胺 4 氨基己联苯等是膀胱癌致癌质 日常生活中接触染料 橡胶塑料制品 油漆 洗涤剂等也可能是致癌的原因之一 糖精和吸烟含辅助致癌质 2 吸烟是最常见的致癌因素 1 3的膀胱癌与吸烟有关研究发现 烟草中的丙烯醛会引发膀胱上皮的弥散性增生 同时烟草中含有的芳香胺类物质和其它有害物质 多以无活性代谢的形式 经尿液排出体外 在此过程中 由于作用于膀胱的毒性和致突变性效应而引发并形成膀胱癌 不要小看吸烟的 威力 研究表明 香烟中多种毒性物质可提高尿中致癌物的浓度 许多人都曾出现过间歇性血尿 不久后自行消失 便忽视了它 事实上 这往往是膀胱癌的明显信号 膀胱癌的侵袭对象大多是40岁以上的中老年人 平时要多喝水 减少对膀胱黏膜的刺激和损害 每天喝酸奶也能降低膀胱癌发病率 3 慢性感染与炎性刺激 膀胱的埃及血吸虫病 膀胱白斑 腺性膀胱炎 尿石 尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因4 其他代谢异常 色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌病因 但其他慢性疾病也有这种异常 而部分膀胱癌并无这种代谢紊乱 癌基因和抗癌基因 近年重视癌基因和抗癌基因对膀胱癌发病的影响以及患者遗传基因和免疫状态在发病中所起的作用的研究 病理 与肿瘤的组织类型 细胞分化程度 生长方式和浸润深度有关 其中以细胞分化和浸润深度最为重要 1 组织类型上皮性肿瘤占95 以上 其中大多数为移行细胞乳头状肿瘤 鳞癌和腺癌各占2 3 非上皮肤性肿瘤罕见 由间质组织发生 多数为肉瘤如横纹肌肉瘤 好发于婴幼儿 2 分化程度按肿瘤细胞大小 形态 染色 核改变 分裂相等可分为三级 级分化良好 属低度恶性 级分化不良属高度恶性 级分化居 级之间 属中度恶性 3 生长方式分为原位癌 乳头状癌和浸润性癌 原位癌局限在粘膜内 无乳头亦无浸润 移行细胞癌多为乳头 鳞癌和腺癌常有浸润 不同生长方式可单独或同时存在 转移 肿瘤的扩散主要向深部浸润 直至膀胱外组织 淋巴转移常见 浸润浅肌层者约50 淋巴管内癌细胞 浸润深肌层者几全部淋巴管内有癌细胞 膀胱癌浸润至膀胱周围组织时 多数已有远处淋巴结转移 血行转移多在晚期 主要转移至肝 肺 骨和皮肤等处 肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移 转移途径 膀胱癌淋巴转移常见 血行转移多在晚期 血尿 绝大多数以无痛肉眼血尿就医 一般表现为无痛性全程血尿 终末加重 血尿间歇出现 可自行停止或减轻 出血量或多或少 出血量和肿瘤大小 数目 恶性程度并不一致 分化良好的乳头肿瘤亦可严重血尿 反之 分化较低的浸润性癌血尿可不严重 非上皮性肿瘤血尿较轻 尿路刺激征 膀胱肿瘤病例偶有以尿频 尿痛等症状就诊 膀胱刺激症状常因肿瘤坏死 溃疡和合并感染所致 排尿困难 尿潴留和下腹肿块为起始病状就医者 肿瘤大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难 尿潴留 其他 堵塞输尿管口可引起肾积水 肾功能不全 膀胱癌晚期尚可见到下腹部浸润性肿块 严重贫血 浮肿等 盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛 下肢浮肿晚期病人 可出现恶病质及肿瘤转移表现 护理评估 三 辅助检查实验室检查尿常规 血常规尿脱落细胞学检查 在病人新鲜尿液中 易发现脱落的肿瘤细胞 简便易行 故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选 反复多次查以提高检出率 膀胱癌尿沉渣涂片 图注 癌细胞大小不等 外形不规则 胞浆呈嗜多色性 边缘不整 核形不规则 染色质粗点网状 可见核仁 护理评估 三 辅助检查影像学检查 经腹壁B超简便易行 能发现直径0 5cm以上的肿瘤 可作为病人的最初筛选 能了解肿瘤部位 大小 数目及浸润深度 初步确定临床分期 图 超声检查 护理评估 三 辅助检查影像学检查IVU可了解肾盂 输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响 如有患侧肾积水或肾显影不良 常提示肿瘤已侵及输尿管口 膀胱造影可见充盈缺损 图 膀胱肿瘤的X线检查 5 CT MRI检查 CT MRI可发现肿瘤浸润的深度 以及局部转移病灶 膀胱镜检查 可直接看到肿瘤所在部位 大小 数目 形态 蒂部情况和基底部浸润程度等原位癌 Tis 除局部粘膜发红外 无其他异常表浅的乳头状癌 Ta T1 呈浅红色 似水草在水中飘荡 有浸润的乳头状癌 T2 T3 呈暗红色 较实性 乳头融合 部分呈团块状 蒂周围粘膜水肿 肿物在水中活动性很小 浸润性癌 T3 T4 呈褐色团块状 表面坏死形成溃疡 边缘隆起水肿 并可有钙质沉着 除观察部位 大小 数目 形态 蒂部情况和基底部浸润程度外膀胱镜检查时还要注意肿瘤与输尿管口和膀胱颈的关系 并应同时作肿瘤活组织检查 近年特别重视膀胱粘膜病变 随机活检 如在肉眼正常的粘膜发现原位癌 非典型增生 提示预后不良 图 膀胱肿瘤分期及膀胱镜所见 图 膀胱镜检查 图 膀胱镜检查 图 膀胱镜检查 护理评估 膀胱镜检查为膀胱癌最重要的检查方法 能直接看到肿瘤的部位 数目 大小 形态等 并可取活组织检查 4 浸润深度是肿瘤临床 T 和病理 P 分期依据 可分为 Tis 原位癌Ta 乳头状无浸润T1 限于固有层以内T2 浸润浅肌层T3 浸润深肌层或已穿透膀胱壁T4 浸润前列腺或膀胱邻近组织 护理评估 四 治疗以手术治疗为主 化疗 放疗和免疫治疗为辅 原则 应根据肿瘤的种类 性质 分期及病人的身体状况选择最适当的手术方法 Ta T1的表浅膀胱肿瘤和局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术 较大的多发 反复复发的T2期及T3 T4期肿瘤 应行膀胱全切除术 常用的手术方式为经尿道电灼或电切法 经尿道激光肿瘤切除术 膀胱切开肿瘤切除术 膀胱部分切除术及全膀胱切除术等 保留膀胱者 术后需进行膀胱内药物灌注 若行膀胱全切除术者 则需行尿流改道及重建手术 即输尿管皮肤造口术或肠管代膀胱术 放疗及化疗用以配合手术 术后2年50 70 复发 每3个月膀胱镜检 经尿道膀胱肿瘤电切术 TUR Bt 2 化疗和放射治疗 T2 T3期肌层有浸润的膀胱肿瘤术前配合放射治疗 可能提高5年生存率 化学治疗可选用顺氯氨铂 DDP 氨甲喋呤 5 氟脲嘧啶 长春花碱 阿霉素等 有一定疗效 多用于晚期病例 转移病灶 但药物毒性反应较多 护理诊断及合作性问题 1 焦虑或悲哀与泌尿系肿瘤对生命的威胁 手术后排尿模式改变有关 2 营养失调 低于机体需要量与癌症慢性消耗 血尿及放疗 化疗的副作用有关 3 排尿异常 排尿困难或尿潴留 膀胱刺激症状等与肿瘤浸润及出血等有关 4 潜在并发症 手术后出血 感染 尿外渗 尿瘘 体液失衡 护理目标 病人情绪稳定 营养状况得到改善 体液维持平衡 维持正常排尿功能 手术并发症发生时 可及时得到防治 术前护理 注意休息体质差 晚期肿瘤出现明显血尿者 应卧床休息饮食护理纠正贫血 改善全身营养状况病情观察观察和记录排尿的量 性状和血尿程度术前准备行肠道代膀胱术的病人 按肠切除术准备心理护理做耐心的心理疏导 消除恐惧 焦虑 绝望的心理 体位麻醉期已过 血压平稳者 取半卧位 膀胱全切除术后卧床8 10日饮食护理进食富含维生素及营养丰富的饮食 禁食期间给予静脉营养 多饮水病情观察严密观察生命体征 保证输血 输液通畅 104 护理措施 4 预防感染 定时测量体温 白细胞计数 翻身拍背 雾化吸入预防肺部感染5 引流管的护理 辨明各种引流管在体内引流的部位 标识清楚 妥善固定 谨防脱落 随时观察引流液的性状 保持通畅 分别接引流袋记量 回肠膀胱 不可控 回肠膀胱 不可控 特性 手术相对简单 时间较短对患者无明显生理影响术后并发症较少终身带集尿袋 生活不便尿液不可控 回肠原位膀胱 回肠原位膀胱的特点 经尿道排尿 借助腹压 对肠道无明显生理影响需要小肠段较长 升结肠原位膀胱 乙状结肠原位膀胱 结肠原位膀胱的特点 尿道排尿 借助腹压 所需结肠段较短生理影响 酸中毒术中需处理肠粘膜 以免术后粘液过多 膀胱移植 20世纪六十年代 有人首次尝试进行了膀胱移植的实验研究此后也有少量零星关于膀胱移植的研究报道 如手术技术的改进 无血管吻合法的建立和运用 膀胱移植免疫的研究等等 Urologe1968TransplantProc1989Transplantation1997JUrol2001PediatrRes2005解放军医学杂志2007 膀胱移植 但是 膀胱移植的研究始终未获得成功 主要原因 血管吻合技术要求高难以控制的免疫排斥反应移植物在受体体内存活率极低器官移植的供体极其有限移植的膀胱难以恢复正常储尿和排尿功能 神经再生的问题尚未解决 膀胱重建 目前的状态 迄今为止 应用活体组织及合成材料作膀胱替代研究始终未能得到理想的结果 机械力学性能不足 生物相容性欠佳 结构和功能不能完全恢复 植入物降解 或挛缩 纤维化 开展膀胱移植的研究和应用极其困难 因此 胃肠道膀胱重建手术目前仍然是膀胱重建的 金标准 手术 组织工程膀胱的临床研究 A将尿路上皮细胞和平滑肌细胞分别种植到支架材料的内外表面B将体外构建的膀胱吻合到患儿的膀胱上C利用大网膜包绕 Lancet2006 手术后护理 6 膀胱内药物灌注病人的护理化疗作用 延缓复发适用范围 膀胱保留术后 能憋尿者化疗时间 术后半月化疗药物 BCG化疗方案 每周灌注1次 共6次 以后改为1个月1次 化疗方法 灌注时插入导尿管先排空膀胱内尿液 再将用等渗盐水稀释的抗癌药经导尿管灌入膀胱 帮助病人每15分钟更换1次体位 平卧 俯卧 左侧卧 右侧卧 使药物与膀胱各壁充分接触 每次灌注的药液在膀胱内保留2小时后排出 健康指导 1 从事染料 橡胶皮革 塑料制品 油漆及有机化学加工等职业的人员应做好劳动保护 避免直接接触有害物质 2 戒烟 减少咖啡饮用量 避免食用糖精 慎重应用镇痛药非那西丁和环磷酰胺等药物 3 及时治疗膀胱慢性炎症 尿路结石等疾病 4 对尿流改道的病人 应教会其护理的方法 5 告知病人膀胱癌易复发 术后3年内应定期复查 习题 1 膀胱癌最重要的检查方法是A 实验室检查B X线尿路造影检查C B超D 膀胱镜检查E CT2 膀胱癌的主要扩散方式是A 向周围组织浸润B 直接向深部浸润C 淋巴转移D 血行转移E 种植转移 习题 3 无浸润膀胱原位癌的病变A 限于膀胱黏膜层B 限于固有层C 达膀胱浅肌层D 达膀胱深肌层E 侵犯膀胱壁外 病例 王 女性 72岁 主因无痛性肉眼血尿2天入院 患者缘于入院前2天无明显诱因出现血尿 无尿频 尿急 尿痛 无发热 就诊于我院 门诊行泌尿系超声检查示 膀胱残余尿量增多 体腔内实性团块 今为求进一步诊治而以 膀胱肿瘤 收住我院泌尿外科 既往体健 入院查体 T36 5 C P80次 分 R20次 分 BP120 65mmHg 神清语利 心肺腹查体均未见明显异常体征 辅助检查 血常规 RBC4 04 1012 L WBC6 08 109 L Hb121g L尿常规 RBC WBC4 HP膀胱镜检 膀胱壁增厚 大量坏死组织及占位性病变 病理回报 可见异型增生移行上皮 ThankYou 学习目标 1 了解前列腺的的解剖生理 2 熟悉前列腺癌的病因及临床表现 3 掌握如何护理前列腺癌的病人 4 掌握本病健康教育的内容 前列腺癌解剖生理 前列腺为单一的实质性器官 形如栗子 其前方为耻骨联合 后方为直肠壶腹 新加坡总理公署 日发表声明说 总理李显龙前列腺切除手术成功 会全面康复 现年 岁的李显龙是新加坡国父李光耀的长子 曾被诊断患上中期淋巴癌 但接受化疗后痊愈 今年 月 李显龙接受前列腺核磁共振成像检查时 医生发现他的前列腺有细胞呈现 可疑病变 随后进行细胞活组织切片检查 确诊为癌症 主治医生称 李显龙此次患癌与之前的淋巴癌无关 李显龙接受医疗小组建议 决定接受手术 并感谢人们的关心和祝福 世界报业大亨鲁帕特 默多克 RupertMurdoch 1931年3月11日出生于澳大利亚的墨尔本 其父基思 默多克是澳大利亚先驱和新闻周刊的董事长 1952年其父去世后鲁帕特继承了阿德莱德的小报 新闻报 短短的三四十年间将其发展为跨越欧 美 亚 澳几大洲 涉足广播 影视 报业诸领域的传播媒介帝国 邓文迪 江苏徐州人 被称为中国最富有女人 一个传奇的中国女人 之誉 全名文迪 邓 默多克 原名邓文革 后改名邓文迪 婚后从夫姓 曾任新闻集团亚洲卫星电视业务的副主席 2001年11月19日 邓文迪和默多克借助先进的科学技术 将试管女儿格雷丝带到了这个世界上 2003年7月17日 邓文迪又生下了女儿克洛伊 流行病学 1 北美 北欧为高发区 2 50岁以上的男性 3 黑种人发病率高于白种人 4 全球范围内发病率明显上升 2010年CSCO年会 是老年男性常见的恶性肿瘤美国和欧洲列男性恶性肿瘤的第一位我国抽样调查显示发病率明显上升北京 1985 1987年人口调整发病率2 41 10万1993 1997年上升至7 9 10万上海 2002年市前列腺癌标化发病率11 5 10万成为男性泌尿生殖系最常见恶性肿瘤 中国试点市 县恶性肿瘤的发病与死亡 第一卷 1988 1992 2001年中国试点市 县恶性肿瘤的发病与死亡 第二卷 1993 1997 2006年全国肿瘤防治研究办公室 中国部分市 县恶性肿瘤的发病与死亡 1998 2002 第3卷北京 人民卫生出版社 2007 全国肿瘤防治研究办公室 全国肿瘤登记中心 中国肿瘤登记年报2009 军事医学科学出版社 2010 6 前列腺癌流行病学概述 2010年CSCO年会 我国部分主要城市前列腺癌发病率变化 全国肿瘤防治研究办公室 全国肿瘤登记中心 中国肿瘤登记年报2009 军事医学科学出版社 2010 6 前列腺癌的病因 1 遗传因素 2 性激素水平和性行为 3 职业与环境因素 4 饮食因素 高脂饮食 5 细胞凋亡 生长因子 肿瘤抑癌基因 二 病理 98 为腺癌 肉瘤少见多发生于外周带 病理 98 为腺癌 起源于腺细胞 少见的有移行细胞癌 鳞癌 未分化癌等 可经血行 淋巴扩散或直接侵及邻近器官 以血行转移至脊柱 骨盆最为常见 二 病理 转移 局部 淋巴及血行血行 最多见为脊柱 骨盆等骨转移 多数无明显临床症状 多为体检偶然发现 骨转移居多 骨痛 骨折 四肢感觉异常 症状体征与BPH相似 排尿困难 尿潴留 尿失禁 血尿 三 临床表现 Manifestation 五 诊断 Diagnosis PSA值意义 10ng mlhighlysuspectofPCa准确性 约30 前列腺癌PSA在正常范围内影响因素 导尿 前列腺炎症 直肠指检 PSA ProstateSpecificAntigen 五 诊断 Diagnosis DRE DigitalRectalExamination Induration 硬结 五 诊断 Diagnosis 超声 低回声灶 有助于明确病变范围直肠超声TRUS准确性更高 五 诊断 Diagnosis CT 对临床分期有重要意义 五 诊断 Diagnosis 肿瘤信号不均匀 在T1加权像上常呈低信号或等信号 MRI 五 诊断 Diagnosis MRS 核磁波谱 准确性高 五 诊断 Diagnosis 穿刺活检 biopsy 确诊手段 经会阴 经直肠超声引导 经直肠穿刺活检 五 诊断 Diagnosis ECT骨扫描 可发现骨转移病灶 五 诊断 Diagnosis 胸片 腹部CT 可明确有无肺 肝 肾上腺及肾脏转移 早期 2 根治手术 RP radicalprostatectomy 期 七 治疗 Treatments 早期 Localizeddisease T2以内手术切除治疗 RP radicalprostatectomy 为主 1 严密观察 WW watchfulwaiting 期分化良好者 晚期 2 药物去势 medicalcastration 抑那通 诺雷德 晚期 Advanceddisease T3期内分泌治疗 HT hormonaltherapy 为主 1 手术去势 surgicalcastration 切除睾丸组织 4 雌激素等 副作用较大 少用 3 雄激素受体拮抗剂 联合阻断 CAB 福至尔 康士得 七 治疗 Treatments 5 辅助 新辅助治疗 缩小肿瘤 改善肿瘤分期 减少复发 转移癌 转移癌的治疗 T4期放化疗 RT MT radiationtherapy 为主 七 治疗 Treatments 对转移癌有局部控制疗效延长寿命 改善生活质量 根治性前列腺切除术 手术路径 经膀胱 会阴 耻骨后 腹腔镜前列腺癌根治术 微创 机器人前列腺癌根治术 DaVinci远程手术机器人系统 了解 前列腺癌的护理 常见护理诊断 问题 1 焦虑 恐惧2 排尿异常3 疼痛4 营养失调 低于机体需要量5 潜在并发症 出血 感染等6 潜在的放化疗副反应 护理目标 1 病人恐惧与焦虑减轻或消除 2 患者尿路梗阻症状有所缓解 3 经治疗后肿瘤进展控制 消耗减少 营养状态好转 4 潜在的放化疗副反应得到有效预防 改善营养保持丰富的膳食营养 尤其多食富含多种维生素的食物 多饮绿茶 必要时给予肠内外营养支持 减轻焦虑和恐惧给予心理支持 减轻思想压力 稳定情绪 消除恐惧 焦虑心理 护理措施 1 减轻焦虑和恐惧 护理措施 2 改善营养 多食富含维生素的食物 多饮绿茶 并发症的预防及护理出血 观察有无出血 如发生出血 应立即通知医师处理 预防感染 加强各项基础护理措施 保持切口清洁 敷料渗湿及时更换 应用广谱抗菌类药物预防感染 健康教育 1 康复指导适当锻炼 加强营养 增强体质 避免高脂饮食 2 用药指导 3 定期随诊复查 护理评价 1 病人的营养状况有无改善2 病人的恐惧与焦虑是否减轻或消除 3 并发症是否得到有效预防或处理 病史 73床付栗男32岁肾癌因 肾癌术后反复腰痛1 年加重1月于2011617入院 患者1 年前因腰痛确诊为肾癌 行手术治疗 病检示透明细胞癌 术后感肱骨疼痛 多次输注帕米磷酸二钠 长期口服多吉美 仍反复感腰痛 我院核磁共振提示 右颞骨 蝶骨 额骨骨质破坏 颈胸椎多处骨质破坏T11平面硬膜囊受压 右肱骨上段骨质破坏 右胸腔积液并胸膜及肝上间隙软组织肿块 门诊以 肾癌术后反复腰痛1 年加重1月于2011617收治入我科 既往史 既往体健 对磺胺过敏 表现为口唇肿胀 曾行阑尾切除术 预防接种史不详 无放射及化学毒物接触史 个人史 经常吸烟 每日20支 烟龄六年 术后仍吸烟 每日5支 无饮酒嗜好 已婚 爱人子女均体健 入院时体温36 5摄氏度 脉搏78次 分 呼吸20次 分 血压114 78mmHg 白细胞7 75x109 L 血红蛋白118g L 血小板221x109 L白蛋白43 6g L 球蛋白29 1g L PT9 6秒 因反复腰痛 予以静脉输入唑来磷酸 6月20日定位射野 行姑息性放疗 胸腔穿刺置管引流胸水 胸腔注射白介素2250万u 地塞米松10mg 利多卡因0 2g 共4次 7月21日行替加氟0 6d1 5化疗一周期 静输鸦胆子 瑞柏 哌拉西林舒巴坦 多索 肌注白介素2 干扰素 口服吗啡 舒氟美 化痰片 全乐宁雾化吸入 8月1日查血血红蛋白91g L 红细胞3 10 x1012 L白蛋白30g L血清前蛋白0 10g L 尿素8 69mmol L肌酐111 0umol L 予以静脉输入血浆2410毫升 红细胞悬液6u 8月12日查血 血红蛋白112g L 血小板318x109 L 白蛋白28 9g L CA125391 2u ml 8月22日右上肢行PICC穿刺术 现在静脉输入瑞柏 多索 夫西地酸 奥硝唑 康艾 口服舒氟美 化痰片 全身疼痛 肌注吗啡止痛 目前患者仍诉全身疼痛 气紧 不能平卧 全身重度水肿 双足背皮肤破损 红肿 予以利凡诺 贝复济 美宝烧伤膏交替使用 临床表现 1 血尿血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿间歇期随病变发展而缩短2 腰痛腰痛为肾癌另一常见症状 多数为钝痛 局限在腰部3 肿块肿块亦为常见症 状 大约1 3 1 4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏 4 疼痛疼痛约见于50 的病例 亦是晚期症状 5 全身表现 发热 肿瘤组织内致热原 高血压 肿瘤压迫血管 肿瘤内A V短路等 血沉加快 贫血 红细胞增多症 精索静脉曲张 肾癌的彩色血流图 1 手术治疗 首选2 化学治疗 常用药有阿霉素 环磷腺苷等 7月21用替加氟化疗一周期3 放射治疗 7月20开始姑息放疗4 激素治疗5 生物免疫治疗 与手术 放化疗联用 效果更佳 8月13行白介素 干扰素治疗7月31查血 白蛋白30g lL血红蛋白