小儿急性呼吸窘迫综合征(ARDS)指南专家共识解读4.27.ppt

2015国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读 概述 ARDS是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏障严重受损 产生间质性水肿及肺泡水肿 并在肺泡表面形成透明膜 进展为肺纤维化 这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿 与心源性肺水肿有本质的区别 产生一系列临床症状 如呼吸急促 呼吸窘迫 顽固性低氧血症 进行性低氧血症等 最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡 毛细血管屏障的破坏及透明膜的形成 但在临床上无法做到这点 ARDS介绍 AECC ARDS有关质疑 急性发病的呼吸衰竭 时限 ALI的标准可能使临床医师理解错误 回顾性分析病人 结合尸解有弥漫性肺泡损伤 按照标准 其敏感性为75 特异性为84 按照严格标准每日观察 双肺侵润病变 其敏感性为84 特异性为51 ARDS有待完善 AECC ARDS有关质疑 氧合指数 PaO2 FiO2 可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化特别是PEEP 胸片 阅片者 临床医师 放射医师 对浸润性病变的理解可能不一致 PAWP典型的ARDS患者可因胸膜压高或快速的液体复苏而使PAWP增加 2012年柏林关于ARDS的定义 诊断标准 对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充 会议是由欧洲危重病医学学会发起 并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可 文章发表 IntensiveCareMed 2012 38 1573 1582 柏林ARDS诊断标准制定原则 柏林ARDS的概念 ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤 特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少 这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低 并伴有一系列生理机能的紊乱 包括 混合肺静脉血增多 生理死腔增多 呼吸系统顺应性下降 形态学最明显的特征是在急性期肺水肿 炎性变化 肺透明膜形成和肺泡出血 例如 弥漫性肺泡损害 引起ARDS的危险因素 柏林ARDS的诊断标准 a胸片或CTb如海拔高高超过1千米要做校正PaO2 FiO2 大气压 760 c轻型病人可考虑无创通气 有研究认为SpO2 FIO2比值为253及212时分别相当于急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 氧合指数OI在5 3时相当于急性肺损伤 而在8 1时相当于急性呼吸窘迫综合征 氧饱和度指数为6 5时相当于急性肺损伤 7 8时相当于急性呼吸窘迫综合征 不抽血能否诊断ARDS SimonErickson etal PCCM 2007 儿科ARDS标准的应用与修正 儿科ARDS诊断标准目前一直在沿用AECCARDS标准 事实上 从1994年美国AECCARDS标准开始 ARDS诊断已经考虑到了儿科因素 但儿科确有自己的特征 美国小儿ALI及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所作的关于小儿ALI ARDS的临床多中心研究 他们对AECCALI ARDS诊断标准作了修订并应用于临床研究 该标准的特点为可以应用非创伤手段如氧饱和度 SpO2 与FiO2比值 SpO2 FiO2 来替代pa O2 FiO2 儿科ARDS标准的应用与修正 具体如下 1 低氧血症急性起病 2 胸片示两肺浸润影 3 无充血性心力衰竭证据 4 持续低氧血症 ALI pa O2 FiO2300mmHg 或当SpO2低于98 时 SpO2 FiO2315mmHg ARDS pa O2 FiO2200mmHg 或当SpO2低于98 时 SpO2 FiO2235mmHg 儿科ARDS标准的应用与修正 Thomas等通过对255例肺部疾病患儿进行研究 应用公式 氧合指数 OI FiO2 平均呼吸道压 100 pa O2 提出氧饱和度指数 OSI FiO2 平均呼吸道压 100 SpO2 并应用AECCARDS标准作参照 研究发现 1 当SpO2 FiO2 253时 可作为ALI的氧合诊断标准 212时 可作为ARDS的氧合诊断标准 2 当氧合指数 OI 5 3时 可作为ALI的氧合诊断标准 8 1时 可作为ARDS的氧合诊断标准 当氧饱和度指数 OSI 6 1时 可作为ALI的氧合诊断标准 7 8时 可作为ARDS的氧合诊断标准 柏林会议与AECC会议一样仍未考虑到小儿ARDS的特殊性 当应用于小儿ARDS的诊断时 存在一些局限性 一个主要的问题是必须要进行有创操作以获取动脉氧合的情况 由于脉搏血氧饱和度监测仪的广泛使用 儿童动脉血气的测量越来越少 因此小儿ARDS的发生率可能会被低估 第二个问题仍然是P F比值问题 除了需要采集动脉血气测定氧分压以外 该比率在很大程度上受到呼吸机参数的影响 虽然柏林定义将PEEP限制在5cmH2O以上 其他呼吸机操作和围绕PEEP管理的治疗模式也可以改变P F的比例 因此 不同治疗方式的差异可能影响ARDS的诊断 特别是在PICU 呼吸机管理的差异更大 此外 无论是AECC或柏林定义 都没有考虑成人和小儿ARDS在风险因素 病因 病理生理和预后方面的差异 小儿ALI共识会议 PALICC 相关人士组织发起了小儿ALI共识会议 PALICC 本次会议的目标是 1 建立小儿急性呼吸窘迫综合征 pARDS 定义 分类 特别是高危因素 病因以及病理生理方面的特殊性 2 为pARDS的支持治疗提供建议 3 明确pARDS今后的研究重点 包括定义近期和远期预后 小儿ALI共识会议 PALICC PALICC专家包括8个国家的27名专家 分别来自21个学术组织 PALICC举行了三次会议 确定了会议的九个子主题 由于pARDS数据有限 可用证据的水平低 以及pARDS临床实践的异质性 改良德尔菲方法被选定为本次共识的研究方法 并采用投票方式对建议进行表决 通过RAND UCLA评分 分值范围从1到9 来进行判断 当所有专家的评分均不小于7分时 这项建议为 强烈推荐 当至少有一个专家的评分低于7分且评分中位数不小于7分时 这项建议为 一般推荐 对于那些 一般推荐 的建议 则根据专家的建议进行修改 修改后的建议被再次分发 进行下一轮电子评分 经过第二次电子评分 一些改写后的建议获得了 强烈推荐 对于第二轮后 仍为 一般推荐 的建议 计算出每个 一般推荐 建议中 评分不小于7分的专家的人数 如果利用这种计算方法 那么 强烈推荐 就相当于95 以上的专家同意率 1定义 诊断 1 1年龄 pARDS包括从新生儿到青春期所有年龄段的儿童 然而 pARDS的排除标准应包括围生期特有的急性低氧血症原因 例如早产儿相关性肺病 围生期肺损伤 例如胎粪吸入综合征以及分娩期间获得的肺炎和脓毒症 或其他先天异常 例如先天性膈疝或肺泡毛细血管发育不良 强烈推荐 1 2pARDS发病时间和诱因 导致pARDS明确病因引起的低氧血症症状和X线改变的时间必须在7d以内 强烈推荐 1 3左心功能不全患儿pARDS的定义 左心功能不全的患儿 在满足所有其他pARDS标准的情况下 如果急性低氧血症和近期的胸部影像学改变不能由急性左心心力衰竭或液体超负荷来解释时 可以诊断pARDS 强烈推荐 1 4影像学检查 胸部影像学上出现与急性肺实质病变一致的新的浸润影 是诊断pARDS的必要条件 强烈推荐 1 5监测氧合的方法 低氧血症的确定 对于进行有创通气治疗的患者 推荐氧合指数 OI FiO2 平均气道压 Paw 100 PaO2 作为肺疾病严重程度的主要指标 优于P F的比值 对于接受有创机械辅助通气的患者 当OI指数无法获得时 应用血氧饱和度指数 OSI FiO2 Paw 100 SpO2 评估儿童低氧血症来对患者pARDS的风险程度进行分层 对于接受无创面罩通气 CPAP或者BiPAP模式 且CPAP不小于5cmH2O的患者 P F比值应该用于诊断pARDS 对于接受无创面罩通气 CPAP或者BiPAP模式 且CPAP不小于5cmH2O的患者 当P F比值无法获取时 氧饱和度 FiO2可以作为pARDS的诊断指标 强烈推荐 此次pARDS共识与2011年柏林会议的一个显著差异在于使用OI或OSI取代P F比值来评价低氧血症并对ARDS分级 这样可以更客观地评价机械通气压力对氧合的影响 此外对无创通气下及左心衰竭情况下如何判断有无ARDS给予了明确的定义 对ARDS的高危患儿也给予了界定 表2 便于早期发现及时干预 1 6慢性心肺疾病患儿pARDS的定义 对于存在慢性肺部疾病接受吸氧 无创通气或者气管切开术进行有创通气治疗的患者 如果出现符合pARDS标准的急性表现 急性起病 损害病因明确 影像学表现为新发的肺实质改变 氧合情况从基础值急剧恶化符合pARDS氧合诊断标准 则可以考虑存在pARDS 对于紫绀型先天性心脏疾病患者 如果出现符合pARDS标准 氧合情况急剧恶化不能用基础疾病解释 则可以考虑存在pARDS 接受机械通气的慢性肺病或紫绀型先天性心脏疾病的儿童 若急性发作时满足pARDS标准 不应依据OI或OSI进行风险分层 未来的研究应明确 慢性呼吸衰竭基础上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何进行pARDS的风险分层 强烈推荐 无论是AECC还是柏林标准都没有对有慢性心肺疾病患者如何诊断ARDS作出定义 新的pARDS共识对这些特殊情况给予了定义 是一个显著变化 2通气支持 2 1常频通气模式目前尚无关于常频机械通气模式 控制或辅助模式 对pARDS预后影响的研究报道 因此 关于pARDS患儿的通气模式 尚无推荐建议 强烈推荐 2通气支持 2 2潮气量 平台压力的限制2 2 1对于任何机械通气的患儿 在控制通气模式下 应该根据肺的病理状态和呼吸系统顺应性设置潮气量 以患儿的年龄或者体重为依据 5 8ml 预计公斤体重 控制潮气量在患儿生理潮气量范围之内或以下 一般推荐 2 2 2根据疾病的严重程度 患者潮气量的设置应该个体化 呼吸系统顺应性差的患者 潮气量应为3 6ml 预测公斤体重 对于肺顺应性保持较好的患者 潮气量应更接近生理范围 5 8ml 预测公斤体重 一般推荐 2 2 3在没有跨肺压数值的情况下 吸气平台压力不超过28cmH2O 胸壁弹性增加 即胸壁顺应性减小 的患者可以允许吸气平台压稍高一点 29 32cmH2O 一般推荐 2通气支持 2 3PEEP 肺复张2 3 1对于严重pARDS患儿 应根据氧合以及血流动力学反应 采取滴定法设置PEEP 推荐PEEP可以设置稍高一些 10 15cmH2O 一般推荐 2 3 2对于特别严重pARDS患儿 可能需要将PEEP参数调整至15cmH2O以上 然而 如前文所述 需要注意限制气道平台压 强烈推荐 2 3 3当PEEP值上调时 需要密切监测患儿的氧转运指标 呼吸系统顺应性 血流动力学指标等 强烈推荐 2 3 4通过谨慎的缓慢增加和缓慢降低PEEP的肺复张方式 改善严重的氧合障碍 由于缺乏有效的数据支持 不建议对pARDS患者进行持续肺复张 一般推荐 2通气支持 2 3PEEP 肺复张2 3 1对于严重pARDS患儿 应根据氧合以及血流动力学反应 采取滴定法设置PEEP 推荐PEEP可以设置稍高一些 10 15cmH2O 一般推荐 2 3 2对于特别严重pARDS患儿 可能需要将PEEP参数调整至15cmH2O以上 然而 如前文所述 需要注意限制气道平台压 强烈推荐 2 3 3当PEEP值上调时 需要密切监测患儿的氧转运指标 呼吸系统顺应性 血流动力学指标等 强烈推荐 2 3 4通过谨慎的缓慢增加和缓慢降低PEEP的肺复张方式 改善严重的氧合障碍 由于缺乏有效的数据支持 不建议对pARDS患者进行持续肺复张 一般推荐 FiO2 PEEP调节 FiO2和 或PEEP每隔5 15分钟调节一次 直到与右表中相符 当PEEP抬高时 须重新测定平台压Pplat以观察Vt否低于6ml kg 当FiO2为100 PEEP 24cmH2O PaO255mmHg或SpO2 88 如果如此调节 4小时内仍无改善 将PEEP下调到24cmH2O 方案目标范围 PaO255 80mmHg SpO2 88 注意 当达到FiO2及PEEP的高限时 宁愿存在轻度低氧血症 也不要高水平的吸入氧浓度及PEEP 2通气支持 2 4高频通气2 4 1对于低氧性呼吸衰竭的患儿 如果没有胸壁顺应性降低的临床证据且气道平台压大于28cmH2O 则可以考虑将高频振荡通气 HFOV 作为机械通气模式的一种替代方案 HFOV可以考虑用于中重度pARDS患儿 一般推荐 2 4 2在进行HFOV时 在连续监测氧合 CO2水平及血流动力学变化情况下 通过逐步升高或者降低气道平均压力来确定最适宜的肺容积 强烈推荐 2 4 3不建议对pARDS患儿常规使用高频喷射通气 HFJV 严重气漏综合征的患者除可使用HFOV外 还可以考虑应用HFJV 一般推荐 2 4 4高频冲击通气 HFPV 不推荐作为pARDS常规通气模式 强烈推荐 2 4 5对于pARDS患儿以及分泌物诱发的肺萎陷 例如吸入性损伤 当常规临床治疗无效时 可以考虑进行HFPV 一般推荐 2通气支持 2 5液体通气不推荐液体通气作为pARDS的临床治疗手段 强烈推荐 2 6气管插管对pARDS患儿进行常频通气时 推荐使用带套囊气管内插管 在HFOV期间 如果平均气道压可以维持 那么可以允许气管内插管漏气 以增加通气 强烈推荐 2通气支持 2 7氧合目标氧合以及通气的理想目标 应该根据机械通气支持可能造成的氧中毒或其他损害的风险来进行滴定评估 强烈推荐 对于轻型pARDS 当PEEP低于10cmH2O时 血氧饱和度一般应保持在92 97 一般推荐 对于PEEP不低于10cmH2O的pARDS患儿 当PEEP达到最优时 血氧饱和度水平可以适当维持在低值 88 92 强烈推荐 没有充分数据支持设定一个较低的SpO2下限 强烈推荐 当血氧饱和度低于92 应监测中心静脉血氧饱和度以及氧转运指标 强烈推荐 2通气支持 2 7氧合目标对于中度至重度pARDS患儿 容许性高碳酸血症有利于减少呼吸机相关性肺损伤 强烈推荐 如以前肺保护性策略指南所述 肺保护通气策略允许pH值维持在7 15 7 30之间 没有足够的数据支持pH值可以维持在更低的水平 容许性高碳酸血症的禁忌证应包括 颅内压增高 重度肺动脉高压 部分先天性心脏疾病 血流动力学不稳定 以及明显心功能不全 一般推荐 92 同意率 不推荐常规补充碳酸氢盐 强烈推荐 常频机械通气 参数设置Vt 6ml kgPIP 35cmH2OPEEP5 20cmH2ORR比正常高20 30 FiO2尽快调低到小于60 血气范围PaO255 70mmHgPaCO235 60mmHgSaO288 95 高频震荡通气 早期使用参数设置频率6 12Hz平均气道压16 24cmH2O振幅30 40cmH2O 3非机械通气辅助治疗 3 1NO吸入不建议pARDS患儿常规使用吸入NO 然而 当患儿存在明确的肺动脉高压或严重右心功能不全时 可以考虑使用吸入NO 此外 吸入NO可以作为重症pARDS患儿的一种挽救性措施或作为体外生命支持的一种过渡 在使用时 必须及时系统的对效果进行评估 以尽量减少毒性损害 避免没有效果的情况下继续使用吸入NO 强烈推荐 3非机械通气辅助治疗 3 2外源性表面活性物质目前 外源性表面活性物质不推荐作为pARDS常规治疗 强烈推荐 3 3俯卧位俯卧位不推荐作为pARDS常规治疗手段 但可以作为治疗严重pARDS的一个选择方案 一般推荐 92 同意率 3非机械通气辅助治疗 3 4吸痰保持气道通畅对于pARDS患儿来说是必不可少的 然而 吸痰必须谨慎进行 以尽量减少肺萎陷的风险 没有足够的证据证明开放或封闭吸痰系统哪一种更适合pARDS患儿 然而 对于严重的pARDS患儿 应注意小心吸痰 以减少肺萎陷的风险 不推荐在吸痰前进行等渗盐水的常规滴注 然而 当需要将较多的黏稠的分泌物灌洗出来时 需要先进行等渗盐水灌注 再进行吸痰 强烈推荐 3非机械通气辅助治疗 3 5胸部物理治疗没有足够证据支持物理疗法作为pARDS的标准治疗方法 强烈推荐 3 6激素目前 激素暂时不能作为pARDS的常规治疗方案 强烈推荐 3非机械通气辅助治疗 3 7其他辅助疗法以下辅助疗法不推荐作为pARDS治疗方案 氦氧混合气 吸入或者静脉输注前列腺素 纤溶酶原激活物 纤溶剂或者其他抗凝剂 吸入 肾上腺素能受体激动剂或异丙托溴铵 静脉输注乙酰半胱氨酸抗氧化或者气管内给乙酰半胱氨酸促进分泌物排出 非囊性纤维化患儿应用阿法链道酶 以及辅助咳痰设备 干细胞疗法不建议作为pARDS的治疗方案 目前仅考虑将其作为试验性的治疗方案 强烈推荐 4肺外治疗 共识中建议为使患儿可以更好的耐受机械辅助通气 优化氧转运 降低耗氧量 减少呼吸做功消耗 可适当应用程序化镇静策略 当单独使用镇静剂无法满足有效的机械辅助通气时 可以考虑应用神经肌肉阻滞剂 同时强调对镇静等需要监控及评估 适时撤退 以缩短呼吸机使用时间 减少并发症发生 如果应用神经肌肉阻滞剂后已经达到了完全瘫痪的水平 可以考虑每天停用神经肌肉阻滞剂一段时间 从而对患儿神经肌肉阻滞程度以及镇静水平进行周期性评估 强烈推荐 另外共识还强调了营养和液体管理的重要性 应制定合理的营养及液体计划 监测液体出入平衡 并调整液体量 在防止入液量大于出液量的同时保证足够的血容量 强烈推荐 指出肠内营养要优于肠外营养 对于临床症状较为稳定的pARDS患儿 如果有充足的氧转运 建议当血红蛋白浓度低于7 0g dl时 考虑予患儿进行红细胞输注 除外紫绀型心脏病 出血性疾病以及严重低氧血症 强烈推荐 5监测 5 1一般监测对所有pARDS患儿或者pARDS高危人群进行监测 至少应包括呼吸频率 心率 连续脉搏血氧饱和度和无创血压 一些监测指标 如潮气量以及呼吸系统顺应性 应根据标准体重进行评估 强烈推荐 5监测 5 2呼吸系统力学pARDS患儿有创通气时 应持续监测呼出潮气量 避免损伤性肺通气 监测机械通气吸气压对于预防呼吸机相关性肺损伤十分重要 在压力控制模式时 以压力峰值为基础监测吸气压 在容量控制模式 以平台压为基础监测吸气压 对于怀疑胸壁顺应性异常或有自主呼吸的患儿 应谨慎评估吸气压 监测流速 时间曲线和压力 时间曲线 从而评估呼吸时相的精准度 并检测呼气流量受限程度或人机不同步 在婴儿和较小的儿童 应该在气管插管末端监测呼气相潮气量 并对呼吸通路的顺应性进行适当补偿 强烈推荐 暂时没有足够的证据表明 如下呼吸系统力学指标需要进行监测 流速 容量环 静态压力 容量环 动态压力 容量环 动态顺应性和呼吸系统阻力 牵张指数 内源性PEEP 食管测压和跨肺压 呼吸功 标准化分钟通气量 功能残气量 死腔 潮气量比 气道闭合压 P0 1 膈肌电活动 膈肌超声 利用呼吸电感体积描记法对胸腹呼吸运动不同步进行定量评估 一般推荐 92 同意率 5监测 5 4进行有创机械通气的儿童建议利用呼气末CO2 时间曲线 二氧化碳体积图和 或 经皮二氧化碳测量连续监测患儿CO2水平 强烈推荐 5 5脱离呼吸机注意事项至少每天对患儿的临床和生理条件进行评估 看其是否满足脱离呼吸机的条件 从而避免不必要的机械通气时间延长 应进行自主呼吸试验以及 或 拔管准备试验 强烈推荐 5 6胸部影像学检查的频率应该根据患儿的临床情况决定 目前没有足够的证据推荐系统地应用胸部CT扫描 肺部超声检查以及电阻抗成像等影像学技术 强烈推荐 5监测 5 7血流动力学监测用于扩容时 以及在评价机械通气以及疾病对于左右心功能的影响时 或评价氧转运情况 对疑似伴有心功能不全的pARDS患儿 建议完善超声心动图 从而对左右心室功能 前负荷状态以及肺动脉压力情况进行无创评估 对于严重的pARDS患儿 应留置外周动脉导管 从而连续监测动脉血压和动脉血气分析 暂时没有足够的证据支持如下设备或技术用于pARDS患儿的血流动力学监测 跨肺稀释脉搏监测 肺动脉导管 监测心输出量的替代设备 心输出量的超声监测 食管主动脉多普勒 通过监测短暂的重复呼吸时CO2浓度的变化无创监测心输出量 中心静脉氧合监测 B型利钠肽的监测 强烈推荐 6无创支持通气 6 1无创支持通气的适应证在pARDS的高危患儿进行早期无创正压通气 从而改善气体交换 降低呼吸功 并可以避免潜在的有创通气的并发症 一般推荐 88 同意率 对于类似免疫缺陷的患儿 若接受有创通气 其并发症发生率明显高于一般儿童 对于这样的患儿 早期的无创支持通气可能使其获益 一般推荐 80 同意率 6无创支持通气 6 2无创支持通气管理接受无创正压通气患儿若临床症状无明显改善或有恶化的症状或表现 包括呼吸频率增加 呼吸功增加 气体交换障碍 或意识水平改变 则需要进行气管插管机械辅助通气 强烈推荐 pARDS患儿接受无创通气时 应该使用口鼻或全面罩从而实现最有效的人机同步 一般推荐 84 同意率 应该密切监测潜在的并发症 如皮肤破裂 胃腹胀满 气压伤以及结膜炎等 强烈推荐 儿童接受无创正压通气时强烈推荐进行加温加湿 为了减少吸气肌做功并改善氧合 无创压力支持通气联合PEEP应用于pARDS患儿 单独应用持续正压通气 CPAP 适用于无法实现人机同步的患儿或者当使用鼻通气时 一般推荐 92 同意率 6无创支持通气 6 3其他模式的无创支持通气对于存在pARDS风险的患儿 高流量经鼻导管通气的临床指征需要进一步研究 目前 高流量经鼻导管通气尚未被证明等同于无创通气 不推荐患有严重疾病的儿童接受无创正压通气 强烈推荐 高流量经鼻导管通气 1 概念低流量鼻导管吸氧常用于慢性肺疾病的婴儿中 流量1L min都可以认为是高流量 但HFNC一般特指的是吸入混合 加热和湿化的氧气 这种更接近于生理状态的方式能很好地保护鼻粘膜 2 原理HFNC最突出的特点是吸入气体的预处理 HFNC提前进行了加热和湿化 故减少了机体在此过程中消耗的能量 理论上认为HFNC可以减少呼吸肌做功 并减少所需的氧气量 机制为 1 减少吸气阻力 2 减少鼻咽死腔体积 3 提供气道扩张正压 在一些情况下 例如选用与鼻孔匹配程度更好的鼻导管 高流量和口腔关闭状态 HFNC可以达到较高的鼻咽气道压力 7体外生命支持 对于严重pARDS患儿 若呼吸衰竭的病因是可恢复的或患儿可能适宜接受肺移植时 可以考虑予患儿进行体外膜肺氧合 ECMO 目前无法应用严格的标准去筛选哪些pARDS儿童可能从ECMO中获益 对于重症pARDS患儿 当肺保护性通气造成患儿气体交换不足时 可以考虑进行ECMO 应该对患儿的病史和临床状态进行