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青岛市企业信誉评价申报表申报单位（中文） （英文） 主管部门（公章）：申报时间： 2005年3月31日前青岛市企业信誉认定委员会办公室 制企业名称行业分类详细地址企业性质在册职工人数企业类型大型或中、小型邮政编码传真电话法定代表人职 务联系电话企业网址电子信箱联系部门联系人联系电话注册资金万元注册时间工商登记号组织机构代码国税登记号地税登记号海关注册号主债权银行银行帐号贷款卡号银行资信等级评价年度主要产品及规模法定代表人任职年限共 年最高学历企业近三年区级及以上主要荣誉法定代表人近三年区级及以上主要荣誉2企业主要概况（1000字以上）34企业近三年经审计部门确认的主要财务指标与经营状况分析（单位：万元）经 济 指 标2002年末2003年末2004年末一、资产总额1、流动资产货币资金 存货 应收款 预付款2、固定资产 在建工程 待摊费用 净值3、长期投资4、无形及递延资产二、负债总额1、流动负债 应付款2、长期负债三、所有者权益 实收资本 资本公积 盈余公积四、销售收入净额销售成本五、销售利润六、待处理资产损失七、财务费用八、利息支出九、应收票据平均余额十、平均存货成本十一、平均资产总额十二、主营业务利润十三、实现利润十四、净利润十五、资产负债率十六、流动比率十七、速动比率十八、应收帐款周转率十九、社会贡献总额注：无审计报告的单位须填写报税务部门一致的数据。上述财务指标如有重大调整可另附页详细说明，并加盖企业财务部门公章。“社会贡献总额”指标由流通企业填报。 5 “企业经营者素质”自查鉴定情况项 目内 容自查鉴定结果（文字概括表述）品 质企业法定代表人近三年遵纪守法与诚实守信情况；评价年度企业有无偷税漏税、逃税、欠税等现象业 绩企业法定代表人近三年内业绩情况近三年获最高主要荣誉称号知 识企业法定代表人所获最高学历、职称（不分类别）情况能 力企业法定代表人综合管理能力情况；评价年度企业有无发生重大安全责任事故威 信企业法定代表人在企业职工中的威信情况评价年度企业有无拖欠职工法定社会统筹金现象及投保情况6企业其他有关项目自查鉴定情况项 目自 查 鉴 定 结 果企业在主债权银行贷款方面的资信等级（无银行贷款企业要注明信誉状况）企业连续几年获得省、市工商行政管理部门“重合同、守信用单位”认定情况；是否省或市工商免检企业；评价年度企业有无重大经济纠纷或重大诉讼案件企业何年进行何种国际认证情况企业近三年诚信纳税情况或纳税资质及所获荣誉企业申报意见企业党组织或工会意见法定代表人（签字）：（企业公章） 年 月 日（公章） 年 月 日注
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