卫生监督协管服务工作文书.doc

夹江县卫生监督协管服务工作文书（试行）夹江县卫生执法监督大队 制二一四年四月卫生监督协管服务工作流程 社区卫生服务中心乡镇卫生院县卫生局卫生执法监督大队 指导培训，定期督查卫生监督工作站 1对辖区内职业卫生、传染病防治、公共场所卫生、二次供水单位及医疗机构摸底登记造册；2制定工作计划，每周巡查2-3次。接到群众投诉、举报 发现轻微违法事实的发现较重违法事实的2名卫生监督协管员赴现场核实情况 1制作卫生监督协管服务现场巡查记录。2提出整改意见限期整改1制作卫生监督协管服务现场巡查记录。2报告县卫生局卫生执法监督大队依法处理情况属实 限期内复查整改落实情况并完成登记记录配合卫生监督员进行调查取证按前两种程序处理 限期内整改未到位，上报县（区）卫生监督所进行查处配合卫生监督员依法查处反馈举报人调查处理情况 建立工作档案，上报协管服务信息 卫生监督协管服务巡查记录被检查人 法定代表人/负责人 地址 联系电话 巡查笔录：措施建议：被检查人签收： 卫生监督协管员（签名）： 年 月 日 年 月 日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。夹江县卫生监督协管服务投诉举报记录表投诉时间：投诉人：投诉人地址：投诉人电话被投诉单位（人）及地址：投诉事由：接到投诉时间：接待人投诉处理情况：签字：年 月 日调查处理情况：签字：年 月 日反馈情况：签字：年 月 日 夹江县卫生监督协管服务案件转交单违法单位名称地址法人（负责人、店主）姓名电话经营项目许可项目主要违法事实卫生监督协管员意见签字： 日期： 年 月 日卫生监督工作站负责人意见 签字： 日期： 年 月 日县卫生执法监督大队案件经办人意见签字： 日期： 年 月 日备注：此表一式两份，一份留存备案，一份交县卫生执法监督大队。夹江县卫生监督协管服务信息报告单发现信息时间: 年 月 日 时 分 报告时间: 年 月 日 时 分 报告单位（人）:接受报告单位:信息来源（巡查中发现、他人举报等）： 报告方式（电话、传真）：主要内容（问题 隐患发生的事由、地点、时间和经过等）：处置情况：报告人签字： 注：此单由卫生监督协管员报告相关信息后存档备查。- 22 -夹江县卫生监督协管服务可疑职业病患者登记与报告记录表登记机构： 卫生监督工作站（公章） 姓名性别年龄身份证号工作单位工种可 疑职业病名称工作单位电话患者电话接报方单位、接报人姓名、电话报告人报 告日期卫生监督协管服务服务宣传教育、咨询、指导记录表时间：地点：形式：主办单位：合作单位：参与人数：宣传品发放种类及数量：宣传主题：宣传小结：宣传活动评价：负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日存档材料附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料 夹江县卫生监督协管服务学校基本信息登记表报告单位（公章）： 报告人： 报告日期： 年 月 日一、基本情况学校名称（注册全称）学校地址学校类别1.初等教育 ；2.中等教育 ；3.高等教育 ；4.其他（指中、小学一体化办学等综合性学校） 办学性质1.公办 ；2.民办 ；3.其他（指港、澳、台和外资办学）组织机构代码经济类型代码行政区划代码法定代表人或负责人身份证号码教职员工数卫生负责人联系电话住宿学生总数学生总数男生数女生数二、校内辅助设施数学生集体食堂洗浴场所游泳场馆体育馆图书馆（阅览室）学生厕所（蹲位）三、饮用水供水方式市政供水 ；二次供水 ；自建集中式供水 ；分散式供水 ；其他（标注） 二次供水水箱：个；加盖加锁：是 否 ；水箱设施定期清洗记录：有 无水源周围30m内污染有 无 提供饮水方式开水 ；桶装水 ；其他分质供水 ；其他 年度水质检测 次/年 无水质检测报告合格 不合格 四、教学环境、生活设施教室总数（间）学生宿舍（间）教室人均面积（小学1.15m2，中学1.12m2）全部达标 ；部分达标 ，其中未达标间窗户采用无色透明玻璃全部达标 ；部分达标 ，其中未达标间教室墙面和顶棚为白色或浅色全部达标 ；部分达标 ，其中未达标间男女生宿舍分区或分单元设置是 否 住宿学生一人一床全部达标 ；部分达标 ，其中未达标间学生宿舍设有厕所、盥洗设施是 否 五、健康管理设立卫生室（校医院）是 否配备卫生专业人员名；无开设健康教育课 是 否设立保健室是 否配备专兼职保健教师名；无卫生应急预案 有 无建立学生健康档案是 否参加年度体检学生数名；无传染病疫情报告人 有 无卫生监督协管员审核： 审核日期： 年 月 日 夹江县卫生监督协管服务服务公共场所单位基本信息卡单位名称（个人）： 地址： 经济性质：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件号：职工总数 从业人员数 经营总面积m2集中空调通风系统：有 无， 新风量m3/人小时饮用水：（1）集中式供水 （2）二次供水 （3）分质供水 （4）分散式供水 （5）其他二、单位类别（可多选）旅店业 文化娱乐场所 公共浴室理发店、美容店 游泳场所 其他三、本年度经营情况1、营业 2、关闭四、卫生许可情况1、卫生许可证号：2、新发 变更 延续 注销 日期：年月日五、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况A级 B级 C级 D级 未评级卫生监督协管员审核： 审核日期： 年 月 日 夹江县卫生监督协管服务服务集中式供水单位基本信息登记表供水单位名称： 负责人： 联系电话：供水单位地址： 性质：公有 私有 合资 其他 类别：城市市政供水 城市自建集中式供水 农村集中式供水卫生许可状况 有 无卫生许可证号： 新发 变更 延续 注销日期年月日，有效期截止年月日职工总数 人 从业人员数 人持健康合格证明人数 人 培训合格证明 人实际日供水能力： 吨 供水人数： 万人检验室：有 无 检验员人数人 可检验项目项检验内容（可多选）：微生物指标 感官性状和一般化学指标毒理学指标 放射性指标 消毒剂指标水源水类型：地表水：江河 水库 其他地下水：浅层 深层 泉水 其他制水工艺（可多选）：混凝沉淀 过滤 消毒 深度处理 特殊处理消毒情况： 消毒 不消毒消毒方式： 氯化消毒 二氧化氯消毒 臭氧消毒 其他加药方式： 机械加药 部分机械加药 人工加药 夹江县卫生监督协管服务服务二次供水单位基本信息登记表供水单位名称： 负责人： 联系电话：供水单位地址： 专兼职管理人员： 名卫生许可状况： 有 无卫生许可证号： 新发 变更 延续 注销日期 年 月 日，有效期截止 年 月 日水池（水箱）是否定期清洗消毒：是 否 水质检验报告：有 无 水池（水箱）盖口是否封闭：是 否 水池（水箱）周围污染情况：有 无 水质消毒情况：消毒 不消毒 消毒方式： 氯化消毒 二氧化氯消毒 臭氧氧消毒 紫外线消毒 其他 说明：本表适用于二次供水单位基本信息登记。 夹江县卫生监督协管服务信息报告登记表登记机构： 卫生监督工作站（公章） 序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.饮用水卫生安全信息类别：分安全巡查、水质抽检、异常情况三类。学校卫生服务信息类别：分卫生巡访、宣传培训、突发事件三类。非法行医和非法采供血信息类别：分非法行医、非法采供血、宣传培训三类。公共场所卫生信息类别：分安全巡查、宣传培训、协助办理相关证照三类。职业病危害信息类别：分为举报投诉、发现患者或可疑患者、其他职业危害三类。2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。 夹江县卫生监督协管服务巡查登记表登记机构： 卫生监督工作站（公章） 年度序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）、公共场所卫生开展巡查时填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。夹江县卫生监督协管服务辖区单位基本情况一览表制表机构： 卫生监督工作站（公章） 制表日期 年 月 日类别：序号单位名称单位地址法人或负责人经济性质经营类别单位人数联系电话注：此表应按照单位类别（职业卫生、公共场所、饮用水、学校、医疗机构）分别填写并建档。 卫生监督协管服务单位登记表协管服务单位名称负责人经营地址联系电话协管服务类别 1.职业卫生 2.医疗卫生（采供血） 3.公共场所卫生 4.饮用水卫生 5.学校卫生协管服务内容1.卫生许可证 有 无2.健康合格证明 有 无3.是否参加卫生知识培训 有 无4.是否进行监测 有 无5.执业许可证明 有 无6.是否索证管理 是 否7.其他服务内容协管员签名： 卫生监督工作站：（公章） 登记时间：年 月 日注：该表用于摸底调查，实行一户一表，供建立一户一档用。 卫生监督协管员登记表一、基本情况 编号： 姓名性别一寸着装照片民族出生年月学历毕业学校专业身份证号工作单位从事工作联系电话卫生监督协管员证号二、工作经历起止年月工作单位职务或技术职称三、聘用情况卫生监督协管员聘任起止年月聘用单位聘任文件文号备注四、年度工作绩效考核情况考核年度考核情况考核单位（公章）备注2014201520162017201820192020五、奖惩情况所获奖惩名称奖惩年度给予奖惩单位备注填表说明：1、此表认真填写后存入卫生监督协管员个人档案；2、“编号”为卫生监督协管员证号；3、“聘用单位”为夹江县卫生局；“考核单位”为夹江县卫生执法监督大队。卫生监督协管服务档案管理卫生监督机构应规范建立卫生监督协管服务工作档案。明确专人对卫生监督协管服务工作档案资料进行管理。乡镇（社区）卫生监督工作站档案管理应按以下要求进行：一、卫生监督协管服务工作档案内容和管理要求卫生监督协管档案资料应按上级文件、计划总结、会议记录、投诉举报、转交案件、宣传培训、年度报表、被监督单位本底资料、行政相对人监督档案等项目进行分类管理。二、档案分类及内容（1）上级文件：上级卫生行政部门和卫生监督机构下发的文件。（2）计划总结：卫生监督协管机构年度工作计划、总结、情况汇报、检查安排、其他专项工作小结及图片资料等。（3）会议记录：卫生监督协管机构召开或参加各类工作会议应留有记录。（4）投诉举报：群众投诉举报的受理和查处结果记录。（5）转交案件：卫生监督协管员向县级卫生监督机构转交案件的交接文字性材料以及处理结果。（6）宣传培训：卫生监督协管机构开展卫生法律法规宣传活动的计划、总结、宣传资料、工作记录及图片影像资料；卫生监督协管员参加县级卫生监督机构组织的培训活动课件、学习笔记；卫生监督协管机构对卫生监督信息员开展培训活动的培训计划、通知、课件、签到册、试卷及图片资料。（7）年度报表：每年报送卫生监督协管工作信息汇总表的存档。（8）被监督单位本底资料：卫生监督协管辖区单位名册。（9）行政相对人监督档案：按照公共场所卫生