大动脉硬化至动脉闭塞症.doc

大动脉硬化至动脉闭塞症患者 女，56岁，主因阵发性头晕伴呕吐2年于2008-8-29入院（推入病房）。患者2年前无明显诱因出现头痛，伴胸痛、乏力、恶心、呕吐、出汗、四肢凉、颈项板紧，当时于当地医院测血压180/110mmHg，给予雅施达1片含服，20分钟后血压升达190-205/？mmHg，给予静点液体，头痛、呕吐逐渐缓解，出院时患者血压160/105mmHg。发现血压升高前无感冒、发热、咽痛、血尿、浮肿，无头晕、视力模糊及鼻出血。此后坚持服药，波依定 10mg 1次/日，螺内酯 20mg 1次/日，雅施达 4mg 1次/日，海捷亚 50mg 1次/日，卡托普利 25mg 1次/日，倍他乐克 12.5mg 2次/日，尼群地平 20mg 3次/日，血压控制在210/115mmHg。但阵发性血压升高仍反复发作，每次血压高时出现胸痛，血压降至正常胸痛可缓解，在外院就诊查体发现其双上肢血压差距大于15mmHg，诊断大动脉炎。为进一步诊治而来院，患者发病来间断出现夜间阵发性呼吸困难，多于后半夜出现，平日活动耐量好，可爬四层楼，饭后无心前区憋闷。夜尿1-2次，白天尿2-3次，大便正常，体重未见明显减轻。既往史：15年前诊断糖尿病；9年前诊断下肢深静脉炎，肺栓塞，并行血栓过滤网植入术。个人史：无烟酒嗜好。家族史：父亲死于哮喘。母亲生前患有高血压、糖尿病。查体：患者平卧位四肢血压（mmHg）：右上肢：121/70，左上肢：118/74，右下肢：145/72，左下肢：140/73，双肺呼吸音清，心率72次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，右桡动脉及足背动脉波动弱，腹部柔软，未及杂音，双下肢无指凹性水肿。辅助检查：1、生化检查：生化检查见表 1：表 1 生化检查 项 目 2008-8-29 2008-9-1 钾（mmol/L）3.5-5.3 3.9 4.12 钠（mmol/L）135-145 138.0 131 氯（mmol/L）90-110 99 96 尿素（mmol/L）1.66-8.35 4.42 3.78 肌酐（umol/L）34-103 52.1 54 尿酸（ummol/L）150-416 178.9 164.9 血糖（mmol/L）3.9-6.1 4.3 5.09 餐后2小时血糖 甘油三酯（mmol/L）0-1.7 1.31 胆固醇（mmol/L）3.1-5.7 3.18 低密度脂蛋白（mmol/L）1.27-4.13 1.96 高密度脂蛋白（mmol/L）0.77-2.25 1.06 总胆红素（ummol/L）3.4-20.5 5.56直接胆红素（ummol/L）0-6.8 1.58碱性磷酸酶（U/L）42-98 86谷丙转氨酶（U/L）0-42 14谷草转氨酶（U/L）8-40 12红细胞沉降率（mm/H）0-20 9 抗链“O”(IUIml) 0-200 53类风湿因子(IUIml) 0-20 10C反应蛋白（mg/l）0-8 0.62、血糖监测：患者三餐前后血糖见表2：表 2 患者三餐前后血糖项 目 08-8-31 9-3 9-4 9-5空腹快速血糖（mmol/L） 4.3 5.6 6.5 早餐后2小时血糖（mmol/L） 8.9 13.6 9.9 10.8午餐前血糖（mmol/L） 6.2 7.4午餐后2小时血糖（mmol/L） 10.2 6.2 3.1晚餐后2小时血糖（mmol/L） 7.7 9.13、 心电图：患者静息态心电图示大致正常心电图，见图1： 图 1 心电图4、 超声心动图：患者超声心动图指标见表3：表 3 超声心动图指标项 目 2006-12-5 2008-8-30室间隔厚度（mm） 12 11左室舒末内径(mm) 42 37左室收末内径(mm） 27 24左室后壁厚度（mm） 9.3 8左室后壁运动幅度（mm） 11 9EF (%) 68 67FS (%) 38 36左房（mm） 31 30E（cm/s） 54 69A（cm/s） 114 88诊断 室间隔增厚 升主动脉增宽 左室顺应性减低 左室舒张功能减低5、 动态血压：患者08-8-29动态血压见图2：图 2 动态血压患者2008-8-29口服波依定缓释片 5mg 2次/日，贝那普利（洛丁新） 10mg 2次/日，替米沙坦（美卡素）80mg 1次/日，双氢克尿噻（氢氯噻嗪） 12.5mg 1次/日，美托洛尔（倍他乐克） 12.5mg 2次/日，24小时平均血压112/72mmHg，平均心率76次/分。6、 双肾输尿管膀胱超声：患者双肾输尿管膀胱超声示双肾输尿管膀胱未见明显占位。7、 肝胆胰脾肾肾上腺超声：患者肝胆胰脾肾肾上腺超声示未见明显占位。8、 双肾动脉：患者双肾动脉未见明显狭窄。9、 颈动脉椎动脉锁骨下动脉超声：患者颈动脉椎动脉锁骨下动脉超声示右侧颈动脉分叉处斑块形成。10、肾上腺CT平扫：肾上腺CT平扫见图3： 图 3 肾上腺CT平扫患者肾上腺CT平扫示肾上腺未见异常，胸12椎体内血管瘤可能。11、肾动态显像：患者肾动态显像见图4： 图 4 肾动态显像患者肾动态显像示双肾血流灌注时间正常，左肾轻度下垂，双肾实质影像正常，双肾动能正常。诊断：原发性高血压3级 （极高危） 多发大动脉硬化症 2型糖尿病 冠心病治疗：波依定 5mg 3次/日 洛丁新 10mg 2次/日 海捷亚 50mg 1次/日 倍他乐克 12.5mg 2次/日 华法令 30mg 1次/日 鲁南欣康 20mg 2次/日 立普妥 40mg 1次/晚 糖适平 30mg 3次/日 餐前30分钟 万爽力 20mg 3次/日讨论： 该患者发现高血压2年，最高时血压达200/110mmhg，曾联合口服多种降压药物，血压未能降至正常，曾在外院诊断大动脉炎、肺栓塞、冠心病，个人史中无烟酒嗜好，入院查体双上肢血压一致。 大动脉炎、肺栓塞、冠心病三种病集于一身是一个很严重的问题，应该逐一分析，逐个排除。大动脉炎：对于大动脉炎的患者双上肢血压不一致是一个典型表现，但该患者入院后手测双上肢血压一致，对于既往双上肢血压不一致而现在一致的患者，要想到一过性的血栓形成，所以大动脉炎诊断除外。肺栓塞：患者目前因双膝关节积液、疼痛不能行走，长期坐轮椅，对于下肢不能活动的患者，出现下肢静脉血栓的可能性很大，为避免肺栓塞后下肢静脉血栓，继续口服华法令，随时注意病情变化。冠心病：该患者出现胸痛为2年前，与高血压同时出现，而且胸痛发作多在血压高时出现，血压下降后胸痛消失，且夜间憋醒多出现在后半夜血压高时，平日饭后无心前区憋闷，曾在外院做冠脉CTA未见异常，所以患者胸痛由高血压引起，冠心病诊断可除外。因其心脏相关检查至今已2年，参考价值较低，仍需心内科会诊。 该患者高血压2年，曾联合口服包括利尿药在内3种以上降压药，血压不能控制在理想范围，可以诊断顽固性高血压。引起血压波动大，难以控制有以下原因：白大衣高血压假性高血压高血压引起的肾脏损害继发性高血压，我们从患者的病史、查体及入院后相关检查可以除外前三种病因。那继发性高血压有那点支持呢？我们发现，患者入院后血钾偏低，血钾低的原因可以使原发性醛固酮增多症、甲亢、肾动脉狭窄等，该患者肾素-血管紧张素-醛固酮试验阴性，甲状腺功能化验正常，既往有肺栓塞病史，所以可以想到肺栓塞