颈椎病诊断及鉴别诊断PPT课件.ppt

颈椎病 1 颈椎病颈椎间盘退行变性后 椎体间松动 椎体缘产生骨赘 骨剌 骨嵴 或椎间盘破裂脱出等压迫神经根 脊髓或椎动脉而引起的各种症状 被称为 颈部综合症 颈椎综合症 是英文名称 中国大陆现在一律称为颈椎病 定义 2 中医对本病的认识散见于 痹症 等条目之下 总归于脏腑气血亏虚 血运不畅 荣养失职 加之风寒湿邪乘虚侵袭人体 注于经络 留于关节 或劳伤退变 关节失稳 阻遏气机 气停血瘀痰阻 导致清窍失养 使气血阻塞而为痹证 3 1948年Brain和Bull首次将颈椎间盘退变 颈椎骨质增生及所引起的症状 体征称为颈椎病 发病率逐年增高 而神经根型颈椎病占颈椎病的比例约达60 左右 4 颈椎 1 椎骨 共有C1 C7七块椎骨 C2 T1之间有六个椎间盘 C1 C2 C7为特殊颈椎 C3 C4 C5 C6为普通颈椎 2 生理曲度 是由颈椎间盘的前厚后薄而形成的 前面大约为后面的2 3倍 临床上颈椎生理曲度的变直 消失往往是颈椎退行性变最早的X线表现 3 颈椎生理曲度的测量 侧位X线片上先在各椎体后缘连成一条弧形曲线 再在齿状突后上缘至C7椎体后下缘作一直线 量出弧线最高点到此直线的最大距离 正常值为12 5mm 5 钩椎关节 Luschka关节 由上下椎体边缘钩状突咬合而成 作用 限制关节左右移动加强稳定性 但过度增生肥大可压迫脊神经和椎动脉产生症状 6 横突孔及椎动脉 第一段 颈部椎动脉 自锁骨下动脉分出后至穿入C6前 第二段 椎骨部椎动脉 C6 C1横突孔内 特点 位于Luschka关节外方后方毗邻脊神经 C5横突孔离椎体最近 椎动脉易受压且伴行交感神经易受刺激 第三段 枕部动脉 寰椎横突孔至枕骨大孔 特点 迂曲大 头颅转动时易受牵拉而狭窄 周围肌肉紧张时也可受牵拉而狭窄 第四段 颅内部椎动脉 枕骨大孔与基底动脉之间 7 椎间孔与神经根 C2 T1的椎间孔内有3 8颈神经走行 其周围结构为 上下壁 上下椎体的椎骨下切迹下一椎体的椎骨上切迹 前壁 椎体后面侧部的下半 椎间盘后外侧面和钩椎关节 后壁 椎间关节突关节囊 1 2颈神经不是由椎间孔穿出而由狭窄的骨骼间隙穿出 8 椎管 颈部椎管是由七个椎孔共同构成的管腔 其横径是前后径的1 5 2倍 因此横径的改变多不影响脊髓的功能而易影响神经根的功能 例侧隐窝狭窄 前后径的改变是造成脊髓受压的重要因素 9 X光片上颈椎管矢状径的测量 在标准拍摄X线片 颈椎侧位平片 上测量时一般由椎体后缘中点到椎板 棘突皮质联合线在椎管内最突出点的最短距离 在颈椎病患者是由椎体后缘骨赘的顶点到椎管后壁皮质联合线最突出点的距离 10 11 1 X光片上测量以约13mm为临界值 大于13mm为正常 小于13mm为狭窄 2 CT测量10mm为临界值 小于10mm为狭窄 3 测量椎管矢状径和椎体矢状径的比值来估算 比值小于0 75则提示椎管狭窄 中国人颈椎椎管矢状径 12 颈椎的连接和运动 颈椎的连接结构 椎间盘和韧带 椎间盘 相邻椎体的软骨终板 纤维环和髓核 韧带 主要有前纵韧带 后纵韧带和黄韧带 颈椎的运动 颈椎是脊柱中运动最多最灵活的节段 次种运动是基于多对小关节 寰枢关节 椎间盘的多向变形而发生的 垂直轴上的旋转运动主要发生在寰枢关节 矢状轴上的侧屈运动 额状轴上的屈伸运动 主要在下位椎体 其中以C5 C6运动幅度最大也是此部位发生退变较多的原因 13 颈椎由骨性椎体和椎体间连接组成 以C4为中心 依靠椎间盘 关节 韧带等组织排列成一个向前凸的弧形平衡结构 生理情况下这些结构可维持颈椎的正常对位 当其变性 松弛的时候可造成颈椎关节不稳 压迫神经根而引起临床症状 14 颈部脊髓及脊神经 15 颈椎的退行性改变是最主要的致病因素和根源 但颈椎病的病程演变中有许多因素可诱发或促进病程的进展 1慢性劳损 长期伏案 2外伤 运动过量 3发育性椎管狭窄4颈椎的畸形 病因 16 颈肌疲劳 屈颈状态下颈椎间盘所承受的压力及对颈背部肌纤维组织的张应力较自然仰伸位高 引起颈肌慢性劳损 久之颈肌肌力减弱 颈椎生理屈度减小或消失 致使颈椎的动静力平衡失调 颈椎骨关节结构退行性病变 椎间隙狭窄 髓核突出 小关节及关节囊松弛 使关节半脱位或错位 关节功能紊乱 颈部肌肉的防御性痉挛 是颈椎病发病的因素 后方小关节的松动和变位 关节软骨的破坏和增生 关节囊的松弛和肥厚 均可刺激位于关节周围的窦椎神经纤维 产生颈部疼痛 颈椎间盘后壁有神经根后支分出来的窦椎神经分布 纤维环及后纵韧带的松弛和变性可刺激窦椎神经而反射到后支 产生颈肩部疼痛和不适 17 颈椎是脊柱中活动度最大的部分 颈椎稳定性由两方面来维持 1 内源性稳定 包括椎体 附件 椎间盘及相连的韧带为静力平衡 2 外源性稳定 由颈部肌肉调节和控制 这是颈椎运动的原始动力 此为动力平衡 动力平衡和静力平衡处于动态平衡中 正常人体在2O 30岁颈椎便开始出现退变 尤其以椎间盘的变性出现最早 表现为纤维环纤维排列紊乱 断裂 椎间盘脱水的严重程度增加 从而导致椎间张力下降 引起椎间松动不稳 然而由于急性损伤 慢性劳损 天气变化刺激等因素造成的颈部局部软组织炎症 渗出 继而发生机化粘连 使肌肉 韧带等纤维组织变性 挛缩 久之致使颈部肌肉 韧带等软组织功能失调 导致颈椎外源性失稳 不能正常维持颈椎生理弧度和颈椎内源性稳定 加速颈椎 尤其是椎间盘 的退变 使其失去动力平衡和静力平衡动态平衡稳定状态 一方面引起颈部各肌群之间的失平衡而引起肌肉的防御性痉挛 而另一方面会引起椎间炎症 直接刺激分布于椎间周围的窦椎神经末梢 两者共同作用致使颈部出现酸 痛 胀等临床症状 这就是颈椎病的病理变化过程即所谓 动力失衡为先 静力失衡为主 所以软组织病理改变在颈椎病发病中有着重要作用 防止或及早纠正软组织平衡失调在颈椎病的防治中有着重大意义 18 病理 颈椎病是一个连续的过程 从病理角度看可以将其分为三个阶段 1 颈椎间盘变性阶段 纤维环强度下降 髓核失水 软骨板脆裂2 骨刺形成阶段 骨赘来源于韧带 椎间盘 血肿的机化骨化或钙化 骨刺见于两侧钩突 小关节边缘以及椎体后缘 晚期可有黄韧带后纵韧带增生肥厚 19 3 损害阶段 脊柱对脊髓的压迫可导致脊髓的血流障碍 组织充血水肿 久压后血管痉挛 纤维变 管壁增厚甚至血栓形成 脊髓灰质和白质均萎缩 以脊髓灰质更明显 出现变性软化和纤维化 脊髓囊性变 空腔形成 脊柱对神经根的压迫使神经根袖处产生水肿及渗出等反应性炎症 晚期可引起蛛网膜粘连 椎动脉 真正由于增生和压迫导致狭窄者很少 目前发现椎动脉在颈椎退变过程中常常发生扭曲 甚至螺旋状 20 颈椎病引起神经系统症状的原因 1当椎间盘退变后纤维环受到异常压力 刺激到分布于纤维环上的窦椎神经反射到神经根返支 引起肌痉挛等症状 2颈椎后方小关节的骨质增生 钩椎关节的骨刺形成 以及相邻二个关节面的松动和移位 刺激并压迫脊神经出现根性痛 根性肌力障碍 腱反射异常 3脊髓受压可引起四肢肌张力升高 腱反射亢进 病理征阳性 4椎动脉扭曲狭窄 可产生脑供血不足的症状和体征 眩晕 头痛 卒倒 视力障碍 21 局部型颈椎病 神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病 椎动脉型颈椎病 交感神经型颈椎病 混合型颈椎病 食管受压型颈椎病 后纵韧带骨化 椎间盘钙化 分型 22 局部型颈椎病 1 病因 颈椎间盘退行变导致椎间关节失稳 纤维环受到不正常张力 刺激纤维环以及后纵韧带上的窦椎神经引起颈部疼痛以及肌肉痉挛等症状和体征 2 症状 1 颈部酸胀及不适感 可放散至枕肩部 枕颈部痛 颈活动受限 颈肌僵硬 将头限制在一定位置 一侧痛者头偏向一侧 有时称为 急性斜颈 反复落枕应也是此病 2 常于晨起 过劳 姿势不正及寒冷刺激后颈痛突然加剧 3 体征 1 约半数的患者活动受限或被迫体位 2 患节棘突间或两旁可有轻度压痛 颈项肌紧张 一侧或双侧有压痛点 3 X线颈椎生理曲度减小或消失 治疗 一般都能自愈 热敷 理疗 牵引制动 按摩 局部麻醉封闭均有效 禁用旋转头颅的推扳手法 因有损伤椎动脉的报道 23 24 神经根型颈椎病 1 病因 主要为颈椎间盘偏向侧方 椎体后缘骨赘特别钩椎关节增生可突向椎间孔 刺激压迫神经根引起症状 此型颈椎病发病率高 主要表现为和颈脊神经根相一致的感觉运动及反射改变 以下颈椎较多 2症状 1 颈枕部或颈肩部有阵发性或持续性隐痛或剧痛 2 沿受累神经根一致的放射性疼痛 并出现一定部位的运动和感觉障碍 3 咳嗽或解大便时颈肩痛及上肢放射痛会加重 25 首先是颈肩痛 后颈部酸痛 并按神经根分布向下放射到前臂和手 轻者为持续性酸痛 胀痛 重者可如刀割样疼痛 根据病变节段的受压 出现一定部位的运动和感觉障碍 检查时有颈部活动受限 可找到相应部位的压痛点 常在斜方肌 冈上肌 冈下肌 菱形肌等处 臂丛神经牵拉试验阳性 颈椎X线片椎间隙变窄 钩椎关节增生 26 3 体征 1 臂丛神经牵拉试验阳性 2 压颈试验 Spurling试验 阳性 3 感觉改变试验 温 痛 触觉的减弱 4 腱反射 减弱 5 肌力和肌萎缩 6 X光片上可表现颈椎生理曲度变直或后突 椎体前后缘骨质增生 椎间隙变窄 钩椎关节增生致密 椎间孔变形变窄 后纵韧带钙化 7 CT或MRI 可清楚显示椎体后缘骨赘 黄韧带的肥厚及椎间盘的退变 膨出或突出对神经根的影响 27 28 4 诊断及鉴别诊断 1 胸腔出口综合症 均伴有锁骨下动脉受压症状 Adson征阳性 2 肩周炎 有肩部疼痛 但不伴有神经根性放散性症状 其余检查包括X光片无阳性体征 3 尺神经炎 尺神经沟处多有压痛 有时可触及条索状尺神经并有尺侧区的放散症状 其感觉分布区较C8神经根分布区为小 可呈爪形手畸形 颈部检查呈阴性 29 治疗 先行非手术治疗 无效可行手术治疗 非手术治疗牵引 推拿 针灸 封闭 药物及物理疗法 手术治疗手术治疗的目的是减压和稳定 常用的术式有颈椎前路椎间隙减压及椎间融合术 颈椎前路环锯减压融合术 颈椎后路椎间盘突出切除术前路钩椎关节切除椎间孔切开及椎体融合术等 30 脊髓型颈椎病 1病因 是颈椎间盘脱出或骨嵴引起脊髓压迫症状 好发40 60岁 常为多节段病变 2症状 1 病史中不一定有颈肩痛 自觉颈部无不适 多以下肢无力开始 然后发展到上肢 但也可先出现上肢症状而后波及下肢的 2 当侵犯椎体束时可出现手足无力 下肢发紧行走不稳易跌倒 有时有踩棉花的感觉 手部不能作精细动作 持物易脱落等 3 患者往往有胸腹部的束带感 重者可有括约肌功能障碍 大小便排空不良 尿滁留直至尿便失禁 31 3体征 1 锥体束征 上下肢腱反射亢进 浅反射消失 踝髌阵挛阳性 肌张力高 Hoffmann征阳性 重症时Babinski征可为阳性 2 颈椎单侧受压可显示 Brown Sequard征即同侧肢体肌力减退 肌张力增高 自主运动消失 对侧痛温觉消失 3 脊髓病手 myelopathyhand 脊髓受压损害后 患者手指骨间肌麻痹 令患者手臂前伸 手掌向下手指伸直时小指略外展 严重者食 无名指不能向中指靠拢 另一症状是手指握拳速度慢 10秒钟内握拳在20次以下 4 屈颈试验阳性 5 感觉障碍早期较轻 重症时可出现不规则痛觉减退 有时感觉缺失平面与病变节段平面不相一致 由于痛温觉和精细触觉纤维分布不同可出现感觉分离现象 32 6 X光片可见椎体后缘骨性增生 椎间盘间隙变窄 测量时椎管比值可低于0 75 椎管矢状径小于13mm 7 CT可见患病椎节后缘骨赘形成 椎管矢状径狭窄 8 MRI可见多节段椎体后缘骨赘形成 有时会并黄韧带增生肥厚可呈 糖葫芦 样多节段狭窄 椎间盘突出或脱出也可使硬膜囊脊髓受压明显 4 治疗 早期轻症可用非手术治疗 已见肌张力 等阳性体征 因脊髓压久会不可逆 应抓紧手术 33 34 35 椎动脉型颈椎病 1 病因 由于椎动脉本身极其周围组织的病理变化影响 使其管腔狭窄扭曲 发生椎基底动脉供血不全而产生一系列症状和体征 2 症状 1 常见的有偏头痛 眩晕 恶心 呕吐 耳鸣 眼花 记忆力减退 2 较少见的有声音嘶哑 吞咽困难 卒倒 3 体征 1 头颅旋转引起眩晕发作 2 病情重者可出现对侧肢体轻瘫及Horner征 3 X线正位及斜位片钩椎关节横向突出有诊断价值 4 椎动脉造影 椎动脉狭窄或扭曲 为手术指征 4 治疗 制动可限制发作 手术行椎A松解 横突孔切开 钩椎关节切除 椎间孔切开 36 交感神经型 可与神经根型并发 有交感兴奋或抑制症状 如眼睑无力 视力漠糊 瞳孔扩大 眼窝胀痛 流泪 头痛 偏头痛 眩晕 颈枕部痛 心率 或 心前区痛 血压 肢冷 遇冷觉肢如针剌 或手指发热 痛过敏 发红 或偏汗 耳鸣 耳聋 眼球震颤 Romberg征 闭眼双足尖并拢站立不稳 阳性 或三叉神经出口处痛 压痛 枕大神经痛 舌下神经功能障碍等 有人推测颈椎骨关节炎症刺激交感神经引起 也有认为颈椎增生远离交感神经 不可能影响之 系椎A型之症状 诊 治无特殊方法 37 混合型 以上二者和三者同现 谓之混合型诊治均参合相应各型 38 食管受压型颈椎病 症状 最早出现吞咽困难 其他颈椎病症状 80 体征 仰颈时吞咽困难加重 屈颈时减轻 其他颈椎病体征 X线颈椎增生如喙突样 钡餐透视可发现梗阻 好发与下颈段 侧位透视下看到椎体有突出物可与食管癌鉴别 治疗 可手术切除突出物 39 后纵韧带钙化型 症体相似于脊髓型X线平片侧位可诊率为78 5 断层诊率为100 据骨化灶分为四类 分节型 连续型 混合型 局限型 治疗 早期手术 前路为佳 40 此例有后纵韧带钙化和食管压迫双重改变 41 42 鉴别诊断 胸廓出口综合征锁骨下血管 神经受压如 肋锁综合征 肋锁两骨之间以压迫臂丛分出的神经及锁骨下静脉为主 前斜角肌综合征 主要为锁骨下动脉受压 胸小肌综合征 主要为动脉受压 颈肋 主要压迫动脉及神经 其他如肿胀的淋巴结 肿瘤压迫 或老年人肩胛骨下垂性压迫均可产生上肢疼痛症状 这类肋颈综合征存在时 可作上肢外展 操作试验以颈椎病鉴别 即将两上肢作外展90 并外旋姿势 并嘱手指作伸屈快速动作 阳性即觉疼痛 此外并有明显静脉怒张 胸小肌综合征在作两上肢抗阻力内收时 即出现症状 43 心绞痛 第7颈神经根受压 可引起同侧胸大肌痉挛性疼痛而类似心绞痛但胸大肌可