第五章肠道疾病.doc

第五章肠道疾病 第一节克罗恩病（CrohnS disease，Crohn病，CD） 大纲要求（1）病理改变（2）临床表现及并发症（3）辅助检查（4）诊断与鉴别诊断（5）治疗 病因：不清 性质：慢性肉芽肿性炎 部位：末段回肠和邻近结肠（一）病理改变关键词：全层、节段性、肉芽肿性炎。 1.大体形态 节段性或跳跃性，而非连续性；溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。 续表2.组织学特点 非干酪坏死性肉芽肿（由类上皮细胞和多核巨细胞构成）可发生在肠壁各层和局部淋巴结；裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。 怎么彻底记住？最关键的一句话：全层溃疡肉芽肿（TANG）。【再理解】关键词：全层、节段性、肉芽肿性炎。 1.大体形态 节段性或跳跃性，而非连续性；溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。 （二）临床表现及并发症 活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。1.消化系统表现（1）腹痛最常见症状。 多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵发性疼痛伴腹鸣。 进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。 波及腹膜或腹腔内脓肿形成持续性腹痛和明显压痛。 急性穿孔全腹剧痛和腹肌紧张。 （2）腹泻：常见症状之一。 糊状，一般无脓血。 病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。（3）腹部包块：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致，多位于右下腹与脐周（4）瘘管形成临床特征之一。 炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。 内瘘：可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处。肠瘘通向的组织可继发感染（因粪便污染）； 外瘘：通向腹壁或肛周皮肤。 外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘：可见粪便和气体排出。（5）肛门直肠周围病变：多见于有结肠受累者，有时可为本病的首发或突出的临床表现。 包括：肛门直肠周围瘘管、脓肿及肛裂等。2.全身表现 （1）发热：常见的全身表现之一。 间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热伴毒血症。 机制：肠道炎症活动及继发感染。（2）营养障碍： 消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期前患者生长发育迟滞。 机制：慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗。3.肠外表现包括：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。4.并发症 肠梗阻最常见。 其次：腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征； 急性穿孔或大量便血，偶见。 癌变：直肠或结肠受累者可。（三）辅助检查1. X线+结肠镜。 X线 炎症性病变，节段性分布。可见：黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成；跳跃征：由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处；线样征：钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，可能由肠腔严重狭窄所致。肠袢分离：由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。 续表结肠镜 纵行溃疡，病变肠段之间黏膜外观正常；病变呈节段性（非连续性）分布；溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样；肠腔狭窄，炎性息肉；活检：非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。 2.实验室检查 血贫血；血白细胞增高，血沉加快；CRP升高；血清白蛋白降低； 粪便潜血试验（+）；有吸收不良综合征者粪脂排出量增加并有吸收功能改变。（四）诊断 必须排除各种肠道炎症疾病及肿瘤。 依据：慢性反复发作性右下腹或脐周痛+腹泻、腹块、发热等表现+X线或（及）结肠镜发现炎症性病变在回肠末段与邻近肠段节段性分布。WH0诊断要点：项 目 临床 X线 内镜 活检 切除标本 非连续性或节段性病变铺路石样表现或纵行溃疡全壁性炎症病变非干酪性肉芽肿裂沟、瘘管肛门部病变 + + + + + + + +（腹块） （狭窄） （狭窄）+ + + + + + 疑诊：； 确诊：，加上中任何一项；或是，加上中任何两项。（五）鉴别诊断 慢性发作：与肠结核（在我国至关重要）及肠道淋巴瘤。 急性发作：与阑尾炎； 病变单纯累及结肠者：与溃疡结肠炎。1.肠结核 有结核病史； 病变主要位于回盲部，有时累及邻近结肠但不呈节段性分布； 瘘管及肛门直肠周围病变少见； 结核菌素试验（+）。病理：干酪坏死性肉芽肿可确诊。 若鉴别有困难，可先行诊断性抗结核治疗。2.恶性淋巴瘤 某一肠段内广泛侵袭，各型隆起、溃疡呈多彩性改变。X线及肠镜有助于确诊。必要时手术探查。3.急性阑尾炎：急性起病，腹泻少见，转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，白细胞计数增高更为显著，有时需剖腹探查才能确诊。4.溃疡性结肠炎 （下节）5.其他：血吸虫病、细菌性痢疾、阿米巴肠炎和慢性感染性肠炎。（六）治疗目的：控制病情活动、维持缓解、减少复发及防治并发症。1.一般治疗 强调饮食调理和营养补充，高营养低渣饮食。 肠外营养时间不宜太长，仅用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者。2.药物（1）氨基水杨酸制剂 美沙拉嗪适用于病变在小肠和结肠的轻、中型患者（能在小肠、结肠定位释放）。 柳氮磺吡啶仅适用于局限在结肠的轻、中型患者。【补充】为什么柳氮磺吡啶能用于CD？口服SASP后大部分到达结肠，经肠菌分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）与磺胺吡啶，其中5-ASA作为有效成分滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。（2）糖皮质激素中、重度活动期。 泼尼松3040mgd，重者可60mgd，缓解后逐渐减至停用。 病情严重者：静脉给予激素，病变局限在左半结肠者可用激素保留灌肠。 不主张长期维持治疗。长期依赖激素者可试加用免疫抑制剂，逐步过渡到用免疫抑制剂维持治疗。（3）免疫抑制剂A.硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或依赖的慢性活动性病例。 显效时间36个月，维持用药12年以上。 不良反应：严重，如骨髓抑制。B.甲氨蝶呤：注射用药显效较快，必要时可考虑使用，注意毒副作用。（4）抗菌药物：甲硝唑、喹诺酮类与其他药物 联合短期应用，有一定疗效。（5）其他：抗TNF-单克隆抗体（英夫利昔），中、重型早期应用可尽快获得缓解促进黏膜愈合。3.手术主要针对并发症，而非根治。 因本病具有复发倾向，故手术适应证严格，主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血和癌变。【实战演习】对Crohn病最有诊断意义的病理改变是A.肠腺隐窝脓肿B.炎性息肉C.肠瘘形成D.肠壁非干酪性坏死性肉芽肿E.肠系膜淋巴结肿大【参考答案】D 重型克罗恩病的首选治疗药物A.灭滴灵B.柳氮磺胺吡啶C.羟氨苄青霉素D.泼尼松E.硫唑嘌呤【参考答案】D 第二节溃疡性结肠炎（UC）大纲要求 （1）病理改变（2）临床表现（3）并发症（4）辅助检查（5）诊断与鉴别诊断（6）治疗 病因：不清 是直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，与CD共同称为炎症性肠病（一）病理改变关键词：半层、连续性、非特异性炎（注意与CD对比）。 病变位于大肠，多在直肠、乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠，也可累及全结肠。 病变呈连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展。 肉眼 镜下 临床联系 活动期 黏膜弥漫性充血、水肿，呈细颗粒状、糜烂及溃疡。 弥漫性淋巴、浆、单核细胞浸润；大量中性粒细胞浸润于、隐窝上皮（隐窝炎）、隐窝内（隐窝脓肿） 。隐窝脓肿融合溃破形成溃疡。 A.结肠病变限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层很少并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿。B.少数暴发型或重症患者病变累及结肠全层中毒性巨结肠，并发急性穿孔。 续表慢性 黏膜不断破坏、修复,正常结构破坏。 隐窝结构紊乱，腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩改变，伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生。 炎性息肉形成。结肠变形缩短、结肠袋消失，甚至肠腔缩窄：溃疡愈合瘢痕形成及黏膜肌层及固有肌层肥厚导致。结肠癌变：少见。 （二）临床表现 发作期与缓解期交替。1.消化系统表现（1）腹泻：见于绝大多数患者（对比，CD腹痛最常见）。 机制：炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常。粪便中的黏液脓血为炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。关于溃结的便便问题！ 活动期的重要表现黏液脓血便。 大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日24次，便血轻或无；重者每日10次，脓血显见，甚至大量便血。 粪质亦与病情轻重有关：多数为糊状，重者稀水样。 病变限于直肠、乙状结肠者：除便频、便血外，偶尔反有便秘直肠排空功能障碍所致。（2）腹痛： 轻至中度腹痛，有疼痛一便意一便后缓解的规律，常有里急后重。 若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可表现为持续性剧烈腹痛。（3）其他：腹胀，严重者食欲不振、恶心、呕吐。 （4）体征： 轻、中型：仅在左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠。 重型和暴发型：明显压痛和鼓肠。 若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。2.全身表现 中、重型：低至中度发热，如发生高热并发症或急性暴发型。 重症或病情持续活动者：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱表现。 3.肠外表现 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等在结肠炎控制或结肠切除后可缓解或恢复； 骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎与本病共存，但与病情变化无关。4.临床分型分型依据 具体分型 （1）临床类型 初发型无既往史的首次发作；慢性复发型临床上最多见，发作期与缓解期交替；慢性持续型症状持续，间以症状加重的急性发作；急性暴发型少见，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。 （2）病情严重程度 轻型腹泻3次或每周3次）；粪便性状异常（块状硬便或稀水样便）；粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；黏液便；（注：不是粘液脓血便）胃肠胀气或腹部膨胀感。3.缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。（三）治疗：积极寻找并去除促发因素和对症治疗。1.一般治疗：最重要的一步：告知患者诊断并详细解释疾病的性质，解除患者的顾虑和提高对治疗的信心。 详细询问病史以求发现促发因素，并设法去除。一般应避免产气食物如乳制品、大豆等。2.药物针对主要症状：（1）止泻药：轻症吸附止泻药如蒙脱石、药用炭；较重者洛哌丁胺或地芬诺酯。（2）泻药：作用温和的轻泻剂渗透性轻泻剂如聚乙二醇、山梨醇；容积性泻药如欧车前制剂和甲基纤维素。（3）胃肠解痉药：匹维溴铵选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂。抗胆碱药物可短期应用。（4）抗抑郁药。（5）其他：镇静药；肠道菌群调节药如乳酸杆菌、双歧杆菌等。3.心理和行为疗法 包括心理治疗、认知疗法、生物反馈疗法和催眠疗法等； 适用于：症状持续而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者。第四节肠梗阻大纲要求（1）病因和分类（2）病理和病理生理变化（3）临床表现和诊断（4）各种类型肠梗阻的特点（5）各类肠梗阻的治疗（一）病因和分类1.病因（1）肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等。（2）肠管受压：肠粘连、扭转、嵌顿性疝、腹腔内肿瘤压迫、索带压迫等。肠套叠（3）肠壁病变：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性狭窄、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。（4）动力障碍：急性腹膜炎、手术或毒素刺激、低血钾等使肠管麻痹，或神经刺激反射致肠管痉挛。2.分类分类依据 具体分类 （1）病因 机械性：指器质性原因使肠腔狭小而不通；动力性：主要是肠麻痹而无器质性肠腔狭窄，十分多见；其次是阵发性肠痉挛。 （2）肠壁有无血运障碍 单纯性：肠内容通过受阻，无肠管血运障碍；绞窄性：有肠壁血运障碍，肠管失去活力。 （3）梗阻部位 高位：空肠上段以上；低位：回肠末端和结肠。 （4）梗阻程度 完全性：完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻；不完全性：仅部分不能通过。 （5）发展过程 急性，多见；慢性，多为低位结肠梗阻。 （二）病理和病理生理变化1.肠管（1）急性单纯性机械性完全性肠梗阻： 梗阻部位以下：肠管空虚。 梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，梗阻部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。 梗阻部位：可发生绞窄、穿孔，形成急性腹膜炎。（2）麻痹性肠梗阻：因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。（3）慢性肠梗阻：多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。2.全身（1）体液丢失： 生理状态：胃肠道每日约8000ml分泌液，绝大部分被再吸收。 肠梗阻后： 不能进食、呕吐胃肠道液体大量丢失。 低位梗阻肠液不能被吸收而潴留在肠腔内； 肠管过度膨胀，肠壁水肿血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出； 肠绞窄丢失大量血液。 结果血容量减少及酸碱平衡失调缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代酸。重要：梗阻部位不同，电解质紊乱不同（2）感染和中毒：细菌大量繁殖，产生的毒素从肠内渗透至腹腔被吸收，引起严重化脓性腹膜炎和全身中毒症状。（3） 呼吸功能障碍：因腹胀、膈上升，腹式呼吸减弱易致缺氧。（4） 休克： 早期：体液丢失低血容量性休克； 后期：如有肠绞窄、坏死、穿孔或感染，大量毒素被吸收，引起全身中毒反应感染性休克、肾衰竭、呼吸衰竭乃至多器官衰竭综合征，以致死亡。（三）临床表现和诊断1.临床表现共同的表现：痛、吐、胀、闭（停止排气排便）和腹部体征。（1）症状痛、吐、胀、闭。1）腹痛： 机械性肠梗阻：阵发性绞痛，伴肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。 剧烈的持续性腹痛绞窄性肠梗阻。 胀痛麻痹性肠梗阻。2）呕吐： 早期反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。 后期反流性。 高位早、频繁、吐出物少、多为胃十二指肠内容； 低位迟、次数少、吐出物多、可为粪性。 麻痹性溢出性呕吐。3）腹胀： 高位不明显； 低位及麻痹性全腹显著腹胀； 肠扭转：为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。4）排便排气停止： 完全性：不再排便排气。 高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞：可有少量排便。（2）体征： 机械性肠梗阻：可见肠型、逆蠕动波、有压痛。肠鸣音亢进、气过水音或金属音。绞窄性腹膜刺激征，可触及肿块。麻痹性主要是腹膨隆，而无上述体征。（3） 影像学检查：常用立位腹部透视或X线平片。 可见多数液气平面。 空肠黏膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状。 结肠：有结肠袋形。 疑有肠套叠：钡灌肠摄片。 （“杯口征”） CT：排除肿瘤。（4） 实验室检查： 单纯性肠梗阻：早期（-）。病情发展、加重，有血液浓缩。 绞窄性肠梗阻：白细胞和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便做潜血试验（+）。2.诊断：临床表现+X线。（四）各种类型肠梗阻的特点1.单纯性与绞窄性肠梗阻鉴别鉴别要点 单纯性 绞窄性 全身情况发病腹痛呕吐呕吐物触诊肠鸣音腹腔穿刺X线 轻度脱水征渐起阵发性高位频繁、胃肠减压后可缓解胃肠液无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢肠鸣音亢进，呈气过水音（-）有液平 重病容，脱水明显急骤，易致休克持续、剧烈 早、频繁，胃肠减压后不缓解可为血性液有腹膜刺激征，无肿物可及不亢进，或消失可得血性液孤立、胀大的肠袢 【补充】七版外科学关于绞窄性肠梗阻的表述下列情况，考虑绞窄性肠梗阻可能：1.发病急骤、进展快、腹痛剧烈，持续性或阵发性转为持续性，有时出现腰背痛，呕吐出现早、重、频。2.早期出现休克或抗休克治疗后改善不明显。3.有明显腹膜刺激征和全身炎性反应（体温上升、脉率增快、白细胞计数增高）。4.腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢。5.血性呕吐物、血性胃肠减压液、血性黏液便、血性腹腔渗出物。6.积极非手术治疗无效。7.腹部X线片示孤立胀大肠袢不随时间而改变位置，有假肿瘤状影或肠间隙增宽。怎么记？原创记忆口诀（TANG）腹痛剧烈持续疼，呕吐出现早重频，腹胀偏偏不对称，大便呕吐为血性。早期休克治无效，腹膜刺激体温升。孤立肠袢片中见，腹腔积液现了身。2.机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别 机械性 麻痹性 腹痛呕吐腹胀肠鸣音X线 阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛明显（除结肠梗阻外）除低位结肠梗阻外，可不明显亢进梗阻近端部分肠管胀气，液平 持续性胀痛，较轻不明显显著，全腹减弱、消失大、小肠均完全扩张 3.高位与低位肠梗阻的鉴别 高 位 低 位 梗阻部位呕吐呕吐物腹胀X线检查 空肠上段早、频多为胃内容、渐少不明显无明显液平 回肠、结肠晚、少或无量不定、粪性物明显有多个液平、阶梯状 （五）治疗原则：纠正全身病理生理变化和解除肠梗阻。1.基本处理（无论是否手术，都需要）：（1）胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收。（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：早期补液为主，后期尚需输血浆或全血、补钾、碱性溶液。（3）防治感染：应用针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。（4）对症。2.解除梗阻 适应证 方法 非手术治疗 1） 单纯性粘连性；2） 麻痹性；3） 炎症性不完全性；4） 蛔虫或粪块所致；5） 肠套叠早期。 基本处理。 针对不同的病因，选择胃肠灌注生植物油驱虫、低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。 如梗阻加重为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。 【重要考点】肠绞窄的判断 肠壁已呈黑色并塌陷； 肠壁失去张力，无蠕动，肠管扩大，对刺激无收缩反应； 相应的肠系膜终末小动脉无搏动，说明肠管已无生机。手术 1） 非手术治疗无效者；2） 绞窄性；3） 肿瘤和先天性畸形引起。 解除病因：粘连松解；肠套叠或肠扭转复位；肠切开取异物；肠切除肠吻合术：用于肠管肿瘤、炎性肠狭窄、肠壁坏死。短路手术：做梗阻近端与远端肠袢侧侧吻合术。适用于梗阻原因不能切除者（如肿瘤广泛浸润、肠粘连成团）；肠造口或肠外置术，二期手术治疗原发病：适用于全身情况差不允许做复杂手术，又伴急性结、直肠梗阻者。目的：解除梗阻，使肠道通畅。 【实战演习】 最常见的肠梗阻类型是（）A.麻痹性肠梗阻B.机械性肠梗阻C.痉挛性肠梗阻D.血管栓塞性肠梗阻E.血栓性肠梗阻【参考答案】B机械性肠梗阻的病因为（）A.慢性铅中毒B.腹膜后血肿C.肠管受压D.肠系膜血管栓塞E.肠功能紊乱致肠痉挛【参考答案】C 绞窄性肠梗阻是指肠梗阻并伴有（）A.肠袢两端均完全阻塞B.肠壁血运障碍C.肠壁穿孔、坏死D.肠系膜扭转E.肠腔高度扩张【参考答案】B男性，40岁，有胃溃疡穿孔手术史，3天前出现腹胀、腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气，经检查诊断为肠梗阻，目前最为重要的是了解梗阻的（）A.原因B.部位C.程度D.发生速度E.是否绞窄【参考答案】E 男性，45岁，急性持续性腹痛，阵发性加剧并伴腹胀、呕吐及休克征象，最可能是（）A.输尿管结石肾绞痛B.单纯性机械性肠梗阻C.急性阑尾炎D.绞窄性肠梗阻E.胆道蛔虫病【参考答案】D男，60岁，阵发性腹痛6天，伴呕吐2天入院，无发热，体格检查：腹膨隆，见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声，腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平，可能的诊断是（）A.结肠梗阻B.低位小肠梗阻C.高位小肠梗阻D.坏死性小肠炎E.乙状结肠扭转【参考答案】B第五节结肠癌 大纲要求（1）病因、病理和分期（2）临床表现和诊断（3）治疗及预后（一）病因、病理和分期1.病因： 半数以上来自腺瘤癌变； 环境因素与遗传因素综合作用，与饮食、炎性刺激、癌前病变等密切相关 。2.病理更多内容详见病理学相应章节。 肉眼：溃疡型常见类型；肿块型转移晚，预后好，多发于右半结肠；浸润型累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻，多发于左侧结肠。镜下：以腺癌最多见。亦可有黏液癌和未分化癌，预后较腺癌差。转移：主要是淋巴转移，其次为血行转移和腹膜种植。最常见转移到肝，其次为肺和骨。3.分期【注意】与病理学不完全相同：（1）我国Dukes分期：A期：癌局限于肠壁内；B期：癌穿透肠壁侵入浆膜或（及）浆膜外，但无淋巴结转移；C期：有局部淋巴结转移，其中仅限于肿瘤及肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期；D期：有远处转移或腹腔转移，或侵及邻近脏器无法切除者。Dukes分期法完整版分期 病灶范围 Dukes A O12 局限于黏膜内达黏膜下层累及肌层，但未穿透浆膜 Dukes B 穿透肠壁，无淋巴结转移 Dukes C 1 2 穿透肠壁，转移至结肠壁及结肠旁淋巴结穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结 Dukes D 远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除 真正理解Dukes分期的关键正常肠壁的结构（TANG）Dukes分期法完整版（TANG）分期 病灶范围 Dukes A O 1 2 局限于黏膜内达黏膜下层累及肌层，但未穿透浆膜 Dukes B 穿透肠壁，无淋巴结转移 Dukes C 12 穿透肠壁，转移至结肠壁及结肠旁淋巴结穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结 Dukes D 远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除 （2）TNM分期： Tx：无法估计原发肿瘤；To：无肿瘤证据；Tis：原位癌；T1：肿瘤侵及黏膜下层或黏膜肌层；T2：固有肌层受累；T3：侵至浆膜下；T4：穿透浆膜层。 Nx：无法估计淋巴结；No：无淋巴结转移；N1：13个区域淋巴结转移；N2：4个及4个以上区域淋巴结转移。 Mx：无法估计远处转移；Mo：无远处转移；M1有远处转移。结肠癌TNM分期应试版（TANG）肿瘤侵及T 淋巴结N 远处M 原位癌 黏膜下层或黏膜肌层 固有肌层 浆膜下 穿透浆膜层 13个 4 有 Tis T1 T2 T3 T4 N1 N2 M1 （二）临床表现和诊断1.临床表现 主要症状：排便习惯与粪便性状改变腹泻与便秘交替，或黏液血便。 其他：定位不确切的持续性腹部隐痛、腹部肿块，晚期可有肠梗阻症状，及贫血、消瘦、乏力、低热等。不同部位的结肠癌有不同的临床特点（重要）： 生理作用 癌常见病理类型 临床特点 右半结肠 吸收水分及少量葡萄糖、电解质等，肠内容物主要为液体或半流体。 肿块型或溃疡型不易引起肠腔狭窄。 全身症状、贫血、腹部肿块。 左半结肠 分泌黏液润滑肠黏膜，肠内容物多为成形大便。 浸润型低位肠梗阻。 肠梗阻、便秘、腹泻、便血。 为什么？ 右半结肠癌全身症状、贫血、腹部肿块； 左半结肠癌肠梗阻、便秘、腹泻、黏液血便。2.诊断以下情况列为高危人群。 凡40岁以上，有：1级亲属结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；大便潜血（+）者；有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史者。小口诀（TANG）腹泻便秘粘血便，精神创伤阑尾炎。项目 在结肠癌诊断中的价值 粪便潜血试验 普查筛检或早期诊断的线索； X线气钡灌肠对比造影 可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等，显示癌肿部位和范围； 血清癌胚抗原（CEA） 手术效果的判断及术后复发的监测（60%高于正常）而非诊断！ 超声、CT、MRI 有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况； 纤维结肠镜 确诊，超声内镜还可判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移情况，有助于术前肿瘤分期。 （三）治疗及预后手术为主的综合治疗。1.术前准备 肠道准备 目的：使肠道空虚清洁，尽量减少肠腔内细菌数量，防止术后感染。 术前1224小时服用泻剂清空肠道（复方聚乙二醇电解质散20003000ml）；术前一天服用甲硝唑0.4g，一日三次。2.手术方法（1）根治性手术：切除范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结。（2）姑息性手术：即结肠造口术。 可以是暂时性的，待病情好转可再行根治术； 也可是永久性的，用于伴有完全性肠梗阻、全身情况差不允许做根治性切除术者。3.其他:化疗常用以奥沙利铂（或伊立替丁）、氟脲嘧啶、四氢叶酸钙为主的联合方案。4.预后：5年生存率Dukes A（80%）Dukes B（65%）Dukes C（30%）【实战演习】 结肠癌最早出现的临床症状是（）A.腹部肿块B.全身症状如贫血、消瘦、低热等C.肠梗阻症状D.排便习惯和粪便性状的改变E.阵发性绞痛【参考答案】D 大肠癌术后监测最有意义的肿瘤标志物是（）A.AFPB.CEAC.CA199D.CA125E.AKP【参考答案】B（1-2共用题干）男性，60岁，进行性贫血，消瘦、乏力半年，有时右腹隐痛，无腹泻。查体：右中腹部扪及肿块，肠鸣音活跃。1.下列各项检查可明确诊断的是（）A.纤维结肠镜B.CEAC.CTD.B超E.X线钡餐检查 【参考答案】A 2.如果需要手术治疗，术前准备最重要的是（）A.纠正营养B.肠道准备C.心肺功能检查D.肝肾功能检查E.心理准备【参考答案】B 右侧结肠癌最多见的大体形态是（）A.浸润型B.溃疡型C.肿块型D.浸润溃疡型E.弥漫型【参考答案】C 女性，68岁，因乏力、消瘦和贫血2个月入院，入院后诊断为：结肠癌。结肠癌最可能的部位是（）A.直肠B.乙状结肠C.脾曲D.横结肠E.升结肠【参考答案】E （12题共用备选答案）A.AFPB.P53C.P16D.CEAE.CAl991.对结肠癌判断预后有意义的是 （）2.对原发性肝细胞性肝癌诊断和判断预后有意义的是（）【参考答案】1.D 2. A 第六节肠结核大纲要求（1）病因和发病机制（2）病理改变（3）临床表现（4）辅助检查（5）诊断与鉴别诊断（6）治疗（一）病因和发病机制1.病因： 主要：人型结核分枝杆菌 少数地区：牛型结核分枝杆菌（带菌牛奶或乳制品）2.发病机制：（1）感染途径： 经口感染主要。 开放性肺结核或喉结核患者，因经常吞下含结核分枝杆菌的痰液而引起。 经常与开放性肺结核患者共餐，忽视餐具隔离消毒。 血行播散粟粒性结核； 直接蔓延：腹腔内结核病灶如女性生殖器结核引起。（2）好发部位：多数在回盲部。为什么？含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了感染机会；回盲部有丰富的淋巴组织，结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位。（3）人体与结核分枝杆菌的相互作用： 只有当侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大，而人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发生肠结核。（二）病理改变 受人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应程度的影响：病理类型 见于 病理改变 临床病理联系 溃疡性 人体过敏反应强，以炎症渗出性为主，当感染菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死，形成溃疡。 溃疡边缘不规则，深浅不一，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。 溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎较少发生肠出血。病变肠段与周围组织紧密粘连不发生急性穿孔，但可发