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黄冈冠瑞医院关于制订医疗质量责任追究制度的通知医院各科室：为加强医疗质量和医疗安全管理，建立管理长效机制，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院感染管理条例、病历书写基本规范、执业医师法、护士条例、医院管理制度、侵权责任法、湖北省综合医院评审标准、投诉管理办法等，医院召开了医疗质量管理委员会，对医院关于医疗质量责任追究制度实施意见的通知进行了修订，要求各科室认真组织学习并遵照执行。本修订从2011年8月1日起执行，以前的制度同时废止。附：1、关于医疗差错、医疗事故的定义及处理意见2、医疗质量考核奖惩办法3、护理质量考核奖惩办法二0一一年七月五日主题词：修订医疗质量责任追究制度通知抄送：麻城市卫生局麻城市人民医院2011年7月5日（共印32份）附1：关于医疗差错、医疗事故的处理意见为加强医疗质量管理，规范医疗差错、医疗事故的处理，根据上级指示精神，结合我院目前实际情况，对原有的医疗事故处理意见进行了修订。医疗差错是指在诊疗护理过程中，医护人员确有过失，但经及时纠正未给病员造成身体损害，无明显不良后果的；或给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但未造成患者死亡、残疾、组织器官损害导致功能障碍等不良后果，未确定为医疗事故的医疗纠纷。医疗事故是指在诊疗护理过程中，因医疗机构及其医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗差错、医疗事故的处理应本着公开、公平、公正的原则进行，坚持三不放过的原则：1、问题没有查清楚不放过；2、当事人当事科室没有接受教训不放过；3、改进措施不落实不放过。处理是为了制止和预防新的事件的发生，以教育、警示医护人员增强安全意识，确保医疗安全为目的。医疗差错、医疗事故的处理包括行政处理和经济处理，可以单独处理，也可以合并处理，其处理程序可以按一般程序处理，对部分基本事实清楚，证据确实，责任认定简单、清楚，处罚结果较轻的可以按简易程序办理。其处理时间应在医患双方处理完毕相应事宜后1月内进行，由医务科等部门负责组织。一、医疗差错、医疗事故的性质分为两类，一类是由医务人员因不负责任，违反规章制度，诊疗护理规范常规等过失造成的事件。第二类是因医务人员在诊疗护理过程中，因专业技术水平和经验不足而导致诊疗护理过失造成的事件，在具体确定某一事件的性质时，应根据造成损害的事件的主要原因来确定。二、医疗差错、医疗事故的责任分为完全责任、主要责任、次要责任。如为多科室、多人涉及还须确定直接责任、间接责任。三、医疗事故的分级由医疗事故鉴定结论确定，特殊情形下由上级卫生行政主管部门确定。医疗差错由医疗纠纷、事故管理委员会确定其分级，医疗差错分为严重差错和一般差错。严重差错是指在诊疗护理工作中，医护人员医确有过失，经及时纠正给病员的身体健康造成了一定的损害和一定的后果，延长了住院治疗时间，增加了病人经济负担，但未造成患者死亡、残疾、组织器官损害导致功能障碍不良后果，未确定为医疗事故的；一般差错是指在诊疗护理工作中，医护人员确有过失，但尚未给病员身体健康造成损害，无明显不良后果的。医疗差错的常见项目为：l、医疗文书(1)门、急诊医师未按时书写门诊或急诊病历。(2)未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。(3)未在规定时间内完成入院记录、首次病程记录及其他记录。(4)凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。(5)意外死亡病例未及时讨论并上报医务科(白班)或院总值班(夜班或节假日)。(6)大、中型手术未进行术前讨论。(7)未及时签订医院规定的各种知情同意文书。(8)造成病历等资料损坏或者丢失。(9)未进行医患沟通记录。2、纪律(1)工作人员擅自离岗。(2)对于疑难危重患者，会诊医师和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。(3)医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。(4)门、急诊护士未及时将门、急诊危重患者转送至急诊科、病区。(5)首次开展的新手术、新疗法、新技术，未按规定审批备案至擅自实施。(6)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。(7)将院内讨论的有关患者的情况擅自不负责任地向患者或其家属透露。(8)不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。(9)违反医疗保险的有关规定。(10)出现医德医风问题。3、诊疗规范(1)门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。(2)危重患者到达急诊科后，未及时接诊病人，未在3分钟内开始抢救。(3)会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”、“病历会诊”。(4)门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊医师负责制。(5)门、急诊医师未见患者即开具处方、“住院证”或病房医师不查看患者即开医嘱。(6)三级医师查房不及时或记录签字不及时。(7)病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。(8)对疑难病历未及时提请科内、科间、院内或院外会诊。(9)需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。(10)对危重患者未做床旁交接班或未将危、重患者的病情、处理事项记入交班记录。(11)临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染科(感染性疾病门诊)、隔离病室。(12)该审批的择期手术未在术前上报医务科。(13)麻醉医师未进行术前访视及术后患者返回病房24小时内未诊查患者。(14)手术医师在术后未及时诊查手术患者，3日内无上级医师查房记录。(15)错发、漏发药物。(16)医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。(17)供应过期灭菌器械或不合格材料或选择不适宜特殊手术器械和材料等。(18)护士未正确执行医嘱。(19)采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。(20)处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明。(21)遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。(22)术后患者观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。(23)因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。（24）未按照有关规定上报“四病”。(25)十大安全目标未落实到实处而造成医疗差错或医疗事故。4、医疗保障(1)抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。(2)设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。(3)医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。(4)医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。(5)血、尿、粪等检查遗失标本。(6)特殊检验标本、病理标本的保留(存)时间短于规定时间。(7)检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告；检验结果属于“危及值”范围，没要及时通知相关科室或通知了相关科室但与科室医护人员没有清晰沟通；护士没有及时告知医生；医师没有及时处理、登记。(8)药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。(9)调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。(10)调配中草药不使用计量器皿而估计取药。(11)营养餐有异物。(12)造成患者投诉的医疗收费错误。(13)计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。以上项目未尽列者，参照相近条款确定。四、行政处理行政处理是医院内部所给予的纪律处分，用以维护法律、法规和各项规章制度的贯彻执行，维护正常的医疗秩序，保障各项医疗工作的正常运转，做到奖惩分明，有令必行，有禁必止。行政处分要以事实为依据，以法律规章为准绳，教育和处分相结合，以教育为主。在确定处分时应根据以下因素进行综合考虑。（一）医疗差错、医疗事故的等级；（二）情节轻重，如相关责任人责任的确认，违章违纪行为的恶劣程度，主观过失大小等；（三）本人态度；（四）一贯表现；(五)技术水平；（六）病情复杂程度与危害程度；（七）管理设备条件等客观因素。行政处分包括警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、开除留用察看、开除。同时还可合并给予一定时间内停止执业医师处方权、停止提职、提级、评奖、调离原工作岗位等处罚。对一般医疗差错，及因专业技术水平和经验不足而导致诊疗护理过失造成的医疗事故，应责令其作出书面检查，吸取教训，一般可免于行政处分；但对于后果严重，或无故不积极组织抢救，或发生之后态度恶劣，强词夺理，坚持错误，拒绝接受批评帮助，不认真检查，对抗组织，或推卸责任，甚至嫁祸于人等情节严重的应给予行政处分。医院鼓励医疗差错事故主动报告。对主动报告的没有造成不良后果的差错，对相关责任人不予追究，对造成不良后果的适当减轻处罚。对严重医疗差错和因医护人员不负责任，违反规章制度、诊疗护理规范、常规等过失而造成的医疗事故应分别给予以下行政处分：一级医疗事故：记大过、降级、降职、撤职，开除留用察看、开除。二级医疗事故：记过、记大过、降级、降职、撤职。三级医疗事故：警告、记过、记大过、降级、降职。四级医疗事故：警告、记过、记大过、降级、降职。严重医疗事故应参照相应的医疗事故等级给予行政处分。五、经济处理：因医疗差错、医疗事故所造成的经济损失应按其性质由当事人、当事科室承担一定的比例，同时可合并给予一定时间内停发绩效工资、全勤奖、年终奖等经济处罚，科主任负管理责任。(一)本文所指经济损失，应包括医院所付的赔偿部分，拖欠未交的医疗费用及其它相关费用，若按相关政策已由保险公司给予医疗事故责任保险理赔的部分应扣除后再计算。(二)因专业技术水平和经验不足而导致诊疗护理过失造成的医疗差错和医疗事故按个人承担10%20%，科室承担10%，医院承担70%80%的比例承担；因不负责任，违反规章制度、诊疗护理规范、常规等过失造成的医疗差错、医疗事故按个人承担20%30%，科室承担15%，医院承担55%65%。以上两种情况科主任须从绩效工资中承担赔偿金额的3%-5%的管理责任，科室所扣部分以科室总收入部分计算，个人所扣部分以绩效工资部分计算，若扣除数额较多，可实行逐月分期扣除，以维持当事科室、当事人的基本生活所需。（三）因违法行为造成的医疗纠纷和赔偿由相关责任人自行承担。六、处理程序（一）医务科等部门汇集相关资料。（二）医疗纠纷、事故管理委员会讨论形成初步意见，凡已经由医疗事故鉴定委员会鉴定、司法鉴定、法院判决或其它合法途径途径(包括上级卫生行政管理部门、司法部门等)，明确了医疗护理人员在其中所负责任及事件性质以鉴定证书及其它结论性意见为准，特殊情形下未明确部分由医院学术技术委员会确定；其余经由其它途径解决的(包括双方协商、行政调解处理、司法判决等)，由医院学术技术委员会确定其事件的性质及医疗护理人员在其中所负的责任。在形成意见过程中应进行充分的调查、讨论，并认真听取事件当事人及科室的辩述。（三）医务科等根据医院学术技术委员会的结论，形成初步处理意见。（四）报院办公会审核、讨论并形成最后处理意见。（五）医务科等制作处理意见书，经审签后交相关职能部门执行。（六）医务科等对相关文书进行归档处理，并负责督促检查相关人员、科室整改措施落实情况。附2：医疗质量考核奖惩办法为加强医疗质量管理力度，提高医疗质量，确保医疗安全，落实“医院三好一满意”活动实施方案，对原有的医疗质量考核奖惩办法进行修订。一、评价标准及考核办法1、卫生部病历书写基本规范。2、20