心电图运动负荷试.docx

四川省医学科学院 四川省人民医院心电图运动负荷试验概述：心电图运动负荷试验（ECG exercise test）是发现早期冠心病的一种检侧方法，虽然与冠状动脉造影结果对比有一定比例的假阳性与假阴性，但由于其方法简便实用、无创伤、安全，一直被公认为是一项重要的临床心血管疾病检查手段。（一）运动试验的生理和病理基础 生理情况下，运动时为满足肌肉组织需氧量的增加，心率相应加快，心排血量相应增加，而必然伴随心肌耗氧盆增加，冠状动脉血流量增加。当冠状动脉发生病变而狭窄到一定程度时，病人在静息状态下可以不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴随心肌耗氧量增加时，冠状动脉血流量不能相应增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常改变。心肌耗氧量与心率快慢、心室大小、室壁张力、室内压力增加速度及心室射血时间有关。在临床上，一般以心率或心率与收缩期血压的乘积来反映心肌耗氧量状况。（二）运动负荷量的确定 运动负荷最分为极量与亚极量两档。极量是指心率达到自己的生理极限的负荷量。这种极限运动量一般多采用统计所得的各年龄组的预计最大心率为指标。最大心率粗略计算法为220-年龄数；亚极量是指心率达到8590 最大心率的负荷量，在临床上大多采用亚极量运动试验。例如55岁的受检者最大心率为220-55=165 次分钟，亚极量运动试验要求其心率应为165 x85 % = 140 次分钟。（三）心电图运动试验方法1、Mastcr 二级梯运动试验 30年代由Master 创建。按年龄、性别、体重不同，以适当速度在规定时间内完成规定次数的二级梯登梯运动。分析运动前后的心电图变化以判断结果。该方法虽简单、易行、经济、安全，但由于负荷量小，敏感性较差，因而假阴性率较高。日前，这一方法已基本淘汰。2、踏车运动试验（bicycle ergometer test） 让病人在装有功率计的踏车上作踏车运动，以速度和阻力调节负荷大小，负荷量分级依次递增，直至病人的心率达到亚极量水平。运动前、运动中及运动后多次进行心电图记录，逐次分析作出判断。这种方法的主要优点是根据受试者个人情况，达到各自的亚极量负荷，符合运动试验的原理和要求，结果比较可靠。3、平板运动试验（treadmill test） 这是目前应用最广泛的运动负荷试验方法。让病人在活动的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动分级依次递增平板速度及速度以调节负荷量，直到病人心率达到亚极量水平，分析运动前、中、后的心电图变化以判断结果。近年的研究表明：无论何种运动方案，达到最大耗氧值的最佳运动时间为812分钟，延长运动时间并不能增加诊断准确性，强调运动方案的选择应根据不同病人的具体情况而定。（四）注意事项：（1）运动试验前应描记受检者卧位和立位12导联心电图并测量血压作为对照。（2）运动中通过监视器对心率、心律及ST-T 改变进行监测，并按预定的方案每3分钟记录心电图和测量血压一次。在达到预期亚极量负荷后，使预期最大心率保持l2 分钟再终止运动。（3）运动终止后，每2分钟记录l次心电图，一般至少观察6分钟。如果6分钟后ST段缺血性改变仍未恢复到运动前图形，应继续观察至恢复。下图为运动试验的电极放置部位。经典的Bruce运动方案和Bruce修订方案见表4-2-1和表4-2-2对年龄较大者亦选用Bruce修订方案。表4-2-1经典的Bruce方案分级标准_级别 时间（min） 速度（km/h） 坡度（度）_1 3 2.7 102 3 4.0 123 3 5.4 144 3 6.7 165 3 8.0 186 3 8.8 207 3 9.6 22_表4-2-2 Bruce 修订方案分级标准_级别 时间（min） 速度（km/h） 坡度（度）_1 3 2.7 02 3 2.7 53 3 2.7 104 3 4.0 125 3 5.4 146 3 6.7 167 3 8.0 18（五）运动试验的适应证和禁忌证1、适应证： 对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断；评估冠心病病人的心脏负荷能力； 评价冠心病的药物或手术治疗效果；进行冠心病易患人群流行病洲在筛选试验。2、禁忌证： 急性心肌梗塞或心肌梗塞合并室壁瘤； 不隐定型心绞痛； 心力衰竭；中、重度瓣膜病或先天性心脏病；急性或严重慢性疾病；严重高血压患者；急性心包炎或心肌炎；肺栓塞；严重主动瓣狭窄；严重残疾不能运动者。病人如无禁忌证，在其进行运动试验时应鼓励病人坚持运动达到适宜的试验终点，即病人心率达到亚极量水平。但在运动过程中，虽尚未达到适宜的试验终点，而出现下列情况之一时，应终止试验：运动负荷进行性增加而心率反而减慢或血压反而下降者；出现典型的心绞痛或心电图出现缺血型ST段下降0.2V者。（五）运动试验结果的判断 目前国内外较公认的判断踏车或平板运动试验的阳性标准主要为：1、运动中出现典型的心绞痛。2、运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移0.1 Mv，持续时间大于2min.少数病人运动试验中出现ST段抬高（0.1mV），如果运动前心电图有病理性Q波者，此ST段抬高主要为室壁运动异常所致；如果运动前病人心电图正常，运动中出现ST段抬高常提示有透壁性心肌缺血，多为某一冠状动脉主干或近端严重狭窄所致。例如：常见的ST-T改变类型见图4-2-2.图4-2-3为一例运动试验阳性病人的心电图。注意：在评价运动试验结果时，应特别注意不能将心电图运动试验阳性与冠心病的诊断混为一谈，在流行病学调查中或一贯无胸痛症状而仅仅心电图运动试验阳性者，其意义仅等同于冠心病的一个易患因子，不能作为诊断冠心病的依据。心电图运动试验假阳性者为数不少。另一方面运动心电图阴性者不能肯定排除冠心病，应结合临床其他资料进行综合判断。如何规范心电图运动负荷试验问答(1) 1、什么是运动试验? 运动试验是一种心脏负荷试验。许多冠心病患者，尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已下降，但在静息状态的心肌耗氧较少，冠状动脉血流量尚可满足心肌对氧的求，无心肌缺血，不发生心绞痛。严重固定狭窄者心电图可正常。为揭示已减少的血流量，通过运动，心肌耗氧增加，超过冠状动脉供血能力而诱发心肌缺血表现，辅助临床对心肌缺血作出诊断2.、运动试验的主要适应证是什么?(1)诊断：确定冠心病的诊断；胸痛的鉴别诊断；早期检出无临床症状的冠心病；确定与运动相关的心律失常；确定运动引起症状的原因；早期检出不稳定心绞痛。3、运动试验有哪些主要禁忌证?1)绝对禁忌证：急性心肌梗死5天内；药物治疗未控制的不稳定心绞痛；引起症状或血流动力学碍的未控制的心律失常；有症状的严重主动脉瓣狭窄；未控制的有症状的心力衰竭；急性肺栓塞； 急性心肌炎或心包炎；急性主动脉夹层。(2)相对禁忌证：冠状动脉左主干狭窄;中度狭窄的心脏瓣膜病；电解质异常；严重的高血压(收缩压200m啪及(或)舒张压110m的)；肥厚梗阻性心肌病及其他形式的流出道梗阻； 导致不能充分运动的身心碍； 高度房室阻滞。如何规范心电图运动负荷试验问答(2) 4.终止运动试验的指征有哪些?(1)绝对指征：随运动负荷的增加收缩压较基线水平下降10mmHg的，伴随其他缺血证据； 中重度心绞痛； 出现神经系统症状如：共济失调、头晕、接近晕厥； 灌注不良的征象：发绀、苍白；出现影响监测BCG及收缩压的技术故；受试者拒绝继续运动； 持续室性心动过速；无病理性Q波的导联出现ST段抬高1.Omm(V1及aVR导联除外)。 (2)相对指征： 随运动负荷的增加收缩压较基 线水平下降10mmHg，不伴随其他缺血证据； ST段或QRS波的变化如：ST段过度压低(水平或下斜型ST段压低2mm)或运动诱发的明显电轴偏移； 除持续性室性心动过速外的其他心律失常如：多形室早、短阵室性心动过速、室上性心动过速、心脏传导阻滞或心动过缓；疲乏、气短、耳鸣、腿痉挛； 出现束支阻滞或不能与室性心动过速相鉴别的室内阻滞； 进行性胸痛；高血压反应(收缩压 250mmHg(或)舒张压115mmHg)。 5、运动试验有哪些主要并发症?(1)心脏并发症：缓慢性心律失常(窦性、房室交界性、室性、房室阻滞、心脏骤停)；猝死(室速或室颤)；心肌梗死；充血性心力衰竭；低血压休克。 (2)非心性并发症：骨骼肌损伤。(3)其他：严重乏力、头晕、晕厥等。 6、如何减少运动试验并发症?为减少运动试验并发症，应在运动前仔细询问病史及查体并在运动中严密观察病人症状，监测心电图和血压。严格掌握运动试验禁忌证。不稳定心绞痛发作后，应至少在患者无静息胸痛发作或其他缺血证据或心力衰竭48-72小时后进行运动试验。无并发症的急性心肌梗死5-7天后进行运动试验是明智的。有左室流出道明显梗阻者进行运动试验危险性明显增加。有选择地让合适的病人进行低水平运动对评价左室流出道梗阻的严重程度很有价值。未控制的高血压是运动试验的禁忌证。患者运动前测血压，收缩压 200110mmHg时应休息15-20分钟后再测血压，如血压仍高，则应推迟运动试验，直至血压良好控制。运动试验前应准备好抢救措施。运动试验室应备有急救车、除颤器、必要的心血管抢救用药如治疗快速心律失常、房室阻滞、低血压、持续心绞痛的药品。对高危患者如评价致命心律失常药物疗效时应建立静脉液路。抢救丁器设备应定期检查。预先制定好一旦发生心脏急性事件时的处理方案如病人的转运及进入冠心病监护病房的通道。如何规范心电图运动负荷试验问答(3)7、运动试验的阳性标准是什么?(1)运动中出现典型心绞痛。(2)运动中或后即刻心电图出现ST段水平或下 斜型下降0.1mV，或原有ST段下降者，运动后在原有基础上再下降0.1mV，并持续2分钟以上方逐渐恢复正常。(3)运动中血压下降：阴性指标：运动已达预计心率，心电图无ST段下降或ST段下降较运动前小于01mV。假阳性：凡能引起ST段降低的其他非冠心病原因(见后文)均可造成运动试验假阳性。假阴性：运动试验出现假阴性结果的原因可能是：抗心绞痛药物的使用如-阻滞剂、钙拮抗剂、硝酯类；陈旧性心肌梗死或仅有单支冠状动脉血管病变者；运动量不足；心率反常增快但并非心肌缺血所致者。 在有明确典型心绞痛症状或冠心病高危人群中应注意运动试验的假阴性；而心绞痛症状不典型的冠心病低危人群(如绝经期前女性)应注意运动试验的假阳性。8、运动试验时ST段抬高的意义?ST段抬高出现于有心肌梗死病史并遗留病理性Q波的导联或无病理性Q波的导联时，其意义不同。运动诱发ST段抬高多见于有Q波的V1、V2导联。运动诱发心肌梗死后有Q波的导联的ST段抬高是由于局部心肌运动碍或室壁瘤形成。有Q波导联在 运动试验中诱发出现ST段抬高者较未出现ST段抬 高者射血分数低。无病理性Q波导联出现ST段抬高，提示病变可能位于血管近端或由于冠脉痉挛引起。严重透壁的心肌缺血也表现为ST段抬高并可由此估计出缺血的部位，而ST段压低估计缺血部位不可靠