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血液透析工作原理和血管通路 AaronLuo1 29 2020 Contents 血管通路的类型和特点 血液透析的工作原理 肾脏功能的解剖结构基础 Covidien 29January2020 Confidential 肾脏的解剖与生理 肾脏的主要功能是肾单位 Nephron 完成的 每个肾脏大约有1百万个肾单位 过多的水分和毒素在血液流经肾单位的过程中 从血液中滤出 收集到肾小管 集合管内 最后汇集到输尿管排出体外 肾静脉 滤过后的血液流出肾脏 肾动脉 携带废物的血液进入肾脏 输尿管 废物 尿液 通过输尿管流到膀胱 每个肾单位由一个肾小体 肾小球 肾小囊 和肾小管组成 Covidien 29January2020 Confidential 肾脏的解剖和生理 肾小球由微小的血管和毛细血管构成与收集尿液的微小的管道 肾小管 相互缠绕复杂的化学交换就在肾小球进行废物和多余的水分离开血液并进入泌尿系统 Contents 血管通路的类型和特点 血液透析的工作原理 肾脏功能的解剖基础 Covidien January29 2020 Confidential 6 人工肾作为治疗终末期肾病的一种方法 基本概念就是替代严重受损的上述肾脏功能 不完全 内分泌功能无法替代 血液透析 人工肾概念 透析液和透析液管路 尿液和输尿管 Covidien 29January2020 Confidential 一般每次持续4小时 间隔一天透析一次 透析器 滤器 8000 12000根空心纤维组合成的罐 25CM 透析液 在透析器内 隔着透析膜与血液反向对流渗透作用促使血液内毒素进入透析液 血液透析治疗方式 ConcentrationGradient FlowGeometry浓度梯度 HD液流动力学 透析器 滤膜 Covidien 29January2020 Confidential 透析膜两侧的物质转运 Covidien 29January2020 Confidential 10 弥散与透析So agoodvascularaccesswhichprovidesenoughbloodflowisimportanttohemodialysis Covidien 29January2020 Confidential 11 弥散 Covidien 29January2020 Confidential 12 弥散是溶质从高浓度一侧向低浓度一侧运动的过程 是半透膜两侧溶质分子随机运动的结果 在单位时间内被完全清除溶质及毒素的血液容量被称为 清除率 弥散是溶质转运的过程 不涉及溶液 水 的转运 弥散作用是各种溶质跨膜转运 血细胞和大分子物质不能跨膜转运 Covidien 29January2020 Confidential 13 钙盐 Covidien 29January2020 Confidential 对流与滤过 Movementofthesolvent water fromthesideoflowconcentrationtothesideofhigherconcentration 对流 Covidien 29January2020 Confidential 对流 Ultrafiltration 是溶液携带溶质转运的过程 Movementofsolventacrossasemi permeablemembraneinresponsetoapressuredifferencesappliedacrossthemembrane 当水通过膜运动时 溶质在膜两侧浓度相等的情况也也随着水做跨膜运动 Alsocalled solutedrag 也称为 溶质拖曳 水和中分子毒素 主要靠对流清除 Covidien January29 2020 Confidential 16 Dialysate透析液 Dialysate透析液 Covidien 29January2020 Confidential 吸附与灌注 吸附 吸附作用示意图 Covidien January29 2020 Confidential 18 评价透析充分性的参数 Covidien January29 2020 Confidential 19 Covidien 29January2020 Confidential Kt V Example Ifthedialyzer sclearanceis300mL minandadialysissessionlastsfor180minutes 3hours Ktwillbe300mL minx180min Thisequals54 000mL or54litersKt 300mL minx180minKt 54 000mLx1L 1 000mL 54litersThebodyisabout60percentwaterbyweight Ifapatientweighs70kilograms Vwillbe42litersSotheration Kxt toV orKt Vcomparestheamountoffluidthatpassesthroughthedialyzerwiththeamountoffluidinthepatient sbody TheKt Vforthispatientwouldbe1 3 Kt V 54L 42L 1 3 怎样提高透析充分性 Covidien January29 2020 Confidential 21 Summary Covidien January29 2020 Confidential 22 1 2 Contents 血管通路的类型和特点 血液透析的工作原理 肾脏功能的解剖基础 Covidien 29January2020 Confidential 血液透析的血管通路AccessforHemodialysis 为了进行血液透析 必须有一条血管路径连接血管和透析机 完成血液的透析循环回路 内瘘为永久性通路 血管导管为临时通路 血管通路的一些定义 永久性血管通路 指动静脉内瘘及移植血管内瘘 永久的含义也是相对的 意思是数年或更久 临时性血管通路 指血透导管 包括长期导管 慢性导管 和短期导管 急性导管 长期导管适用1周以上 至数月或数年 短期导管适用于1周以内 半永久通路 以前的一些称呼 指的是长期导管 意思是使用时间较长 其实也是临时通路 永久性导管 以前的误称 相应的称短期导管为临时管 导管都属于临时性通路 现在一般做永久性的定义动静脉瘘内瘘 常指原位动静脉吻合形成的瘘管 瘘管 动静脉直接相通 未经过毛细血管 的管道 移植血管瘘 常指利用非造瘘部位的血管 如身体其他部位的血管或动物 尸体血管 或人工合成血管 连接动静脉形成的瘘 Covidien January29 2020 Confidential 25 中国透析血管通路构成状况 血透导管市场状况 Covidien January29 2020 Confidential 26 ShanghaiRenalRegistryNetwork 2009USRDS2009 ShaghaiRenalRegistryNetwork 2009 血透导管 Covidien 29January2020 Confidential 动静脉内瘘 AVFistulaAccess 动静脉吻合 以获得更大内径的血管 从而获得更大血流和易于穿刺 内瘘需要约8周才能成熟 过早穿刺会导致瘘失败 瘘成熟期使用血管导管过渡 Lookatthedirectionoftheneedles whythisway Itsimportant Covidien 29January2020 Confidential 移植血管内瘘 AVGraftAccess 动静脉通过移植血管连接 形成内瘘 移植血管应该在使用前3 6周植入 过渡期使用血管导管进行透析 Covidien 29January2020 Confidential 透析导管 CatheterAccess 分短期和长期导管 有两腔或三腔 插管部位推荐为颈内静脉 其他部位包括股静脉和锁骨下静脉 短期导管 Polyurethane材料 插入后即可使用 建议留置时间不超过7天 长期导管 一般为SiliconeorCarbothane 插入后即可使用 推荐用于预计留置期超过7天的患者 Source TheNationalKidneyFundation KDOQIGuidelines VasculuarAccess ClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendations2006Updates CathetersandPortCatheterSystems CPG2 4 Covidien January29 2020 Confidential 31 短期导管 长期导管 Covidien January29 2020 Confidential 32 Covidien January29 2020 Confidential 33 透析管 短期管 ST 长期管 LT 7days 7days以上 Polyurethane nocuff SiliconeorCarbothane withcuff 血流量范围 250 400ml min 血流量范围 300 500ml min Covidien 29January2020 Confidential 透析血管导管插管部位示意图 Covidien 29January2020 Confidential 插管部位示意图 右股静脉 右锁骨下静脉 右颈内静脉 Covidien January29 2020 Confidential 36 血液导管易发生的问题 血栓形成感染堵管流量不足纤维蛋白鞘形成打结 扭曲 血液再循环 Covidien 29January2020 Confidential 理想透析导管的要求 适中的血流压力下有高血流量无阻塞对血管损伤最小能够阻止因纤维蛋白鞘形成而阻塞导管能够防止感染能够避免凝血 Source StephenAsh SeminarsinDialysis 2008 AdvancesinTunneledCentralVenousCatheterforDialysis Design Performance TheRenalnursewillhaveaninfluencewhatcatheterisused 临时血管通路有那些优 缺点 Covidien January29 2020 Confidential 38 永久性血管通路有哪些优 缺点 Covidien January29 2020 Confidential 39 Recommendations Covidien January29 2020 Confidential 40 Reference NKF KDOQIGuidline CPGforVascularAccess updates2006 Covidien 29January2020 Confidential K DOQI关于血管通路的一些建议KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiativesClinicalPracticeGuidelinesforVascularAccess 动静脉内瘘血流速度 600ml min血管导管血流速度 300ml min动静脉常规对接导管 血流再循环率必须 5 动静脉反接导管时 再循环率 5 血压 esp 动脉端 250mmHgCleaning treatment complications etc NationalFoundationstypicallyacknowledgetheseguidelines Covidien 29January2020 Confidential 再循环概念和再循环对透析的影响 概念 影响 发生率 Covidien 29January2020 Confidential 再循环示意图 动静脉正接时 Covidien 29January2020 Confidential 再循环示意图 动静脉反接时 反接时 再循环率明显增加 可达30 40 Covidien 29January2020 Confidential 血透时为什么要反接动静脉端 Covidien 29January2020 Confidential 动静脉端反接和再循环 MJOliveretal Randomizedstudyoftemporaryhemodialysiscatheters InternationalJournalofArtificialOrgans Vol 25 no 1 2002LynneSenecaletal Bloodflow recirculationratesintunneledhemodialysiscatheters ASAIOJournal Vol 50 pp94 97 2004Twardowski Z