大剂量倍他乐克治疗顽固性高血压病例分享.ppt

大剂量倍他乐克治疗顽固性高血压病例分享 南京大学医学院附属鼓楼医院李虎 病例简介 刘XX男59岁 主诉 现病史 家族史 发现血压升高5年 头昏 头痛1周于2012年3月5日就诊 2008年体检发现BP180 90mmHg 间断服用利血平 尼福达 氨氯地平 氯沙坦等药治疗 血压控制欠佳 近2月服用非洛地平5mgBid 厄贝沙坦150mgBid 倍他乐克25mgBid 血压仍未控制 最高血压180 80mmHg 伴有头昏症状加重 家族中父亲有高血压病史 本人有烟酒史 病例简介 高血压病3级极高危 门诊体查 BP195 100mmHg HR108bpm心界向左下扩大 双肺 腹部未闻血管杂音 双下肢无浮肿 门诊诊断 实验室检查 甘油三酯 2 29mmol L T CHOL5 29mmol L LDL3 2mmol L 空腹血糖 FPG 5 1mmol L 血Cr 151 2mmol L BUN 9 5mmol L 尿微量白蛋白 152 7mg L 心电图 窦律105次 分 左室肥厚 门诊医嘱 雅施达8mgQd络活喜5mgQd倍他乐克47 5mgQd氢氯噻嗪12 5mgQd拜阿司匹林100mgQd立普妥20mgQn戒烟戒酒 低盐低脂饮食 早睡早起 转归 1周后血压170 90mmHg 心率95次 分倍他乐克加量至95mgQD2周后血压150 85mmHg 心率83次 分倍他乐克加量至147 5mgQD4周后血压135 82mmHg 心率72次 分倍他乐克加量至200mgQD2月后血压130 78mmHg 心率65次 分外院复查 血Cr 132 5mmol L BUN 8 5mmol L 尿微量白蛋白 12 3mg L 讨论 近年来高血压病人数逐渐增多 此病例很具代表性 因患者高血压长期未得到控制 已出现蛋白尿 肾功能不全 并伴有左室肥厚 脂代谢紊乱等 属极高危人群 讨论 我们予以长效CCB ACEI 倍他乐克 利尿剂 配合他汀调脂 阿司匹林抗血小板药治疗后血压达标 相关实验室指标得到改善 尤其是尿微量白蛋白明显下降 肾功能明显改善 症状消失 提示对伴有多重危险因素的极高危患者采用单兵作战力量有限 必须强强联手 必要时予以大剂量联合治疗 印证了指南所建议的极高危患者起始就应联合用药的治疗策略 讨论 目前指南中推荐的联合降压方案中 CCB ACEI属优选方案 其优势在于 二者降压机制不同 具有协同降压作用 CCB有直接扩张动脉的作用 可反射性激活交感神经 而ACEI可抑制肾素 血管紧张素 醛固酮系统 降低交感活性 扩张动静脉 降低外周阻力 因此ACEI与CCB联用有协同降压作用 讨论 交感神经过度激活 在高血压 冠心病 心血管疾病的发生 发展中的作用始终是第一位的 并早于RAAS的激活心率加快是交感神经过度激活的标志 受体阻滞剂抑制交感神经过度激活 有效控制血压靶剂量倍他乐克确保目标心率60次 分 讨论 利尿剂是有效的辅助用药 相关研究 WannametheeG etal JournalofCardiovascularRisk 1994 1 223 230 心率 次 分钟 心率和血压密切相关 一项荟萃研究 纳入7735例40 59岁男性 研究中 按照心率研究对象分为5组 60次 分 1034例 60 69次 分 1811例 70 79次 分 1811例 80 89次 分 1585例 90次 分 437例 计算各组研究对象的收缩压 舒张压平均值 PalatiniP etal Hypertension1997 30 1267 1273 三项研究一致发现 心率加快者收缩压较高 Palatini等人汇总三项研究 Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者 而Harvest研究则入选了高血压患者 荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组 心率加快组 心率正常组 分析结果显示心率加快的患者较心率正常者 收缩压均显著为高 表明心率增快与高血压密切相关 PalatiniP etal Hypertension1997 30 1267 1273 心率加快者舒张压较高 Palatini等人汇总三项研究 Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者 而Harvest研究则入选了高血压患者 荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组 心率加快组 心率正常组 分析结果显示心率加快的患者较心率正常者 舒张压均显著为高 表明心率增快与高血压密切相关 Schlaishch etal Hypertension 2004 43 169 175 肌肉交感兴奋 B p 0 01 肌肉交感神经活性 脉冲次数 100心跳 100 80 60 40 20 0 NT EH A 800 600 400 200 0 总去甲肾上腺素释放速率 ng 分 心脏去甲肾上腺素释放速率 ng 分 B 80 60 40 20 0 NT EH NT EH 去甲肾上腺素释放增加 肾脏去甲肾上腺素释放速率 ng 分 C 250 200 150 100 50 0 NT EH 高血压时交感活性增加 BP107 58 BP148 102 心电图 肌肉交感神经活性 血压 mmHg A 48岁 女性BP 107 58mmHgMSNA 32bursts min45bursts 100hb 49岁 女性BP 148 102mmHgMSNA 42bursts min77bursts 100hb 150 100 50 NT 血压正常对照组 EH 原发性高血压组 受体阻滞剂抑制交感 有效控制血压 LawM etal BMJ 2003 326 7404 1427 31 OlssonGetal AmJHypertens1991 4 2Pt1 151 158 受体阻滞剂有效降低高血压患者心源性猝死风险 受体阻滞剂有效降低高血压患者总死亡风险 WilkstrandJ etal AmHeartJ 1988 116 1Pt2 338 347 高血压MAPHY研究 风险降低22 倍他乐克 平片平均174mg 天n 1609 利尿剂n 1625 TheJNC7Report JAMA2003 289 19 2560 2572 2003年JNC7指南推荐 受体阻滞剂作为一线降压药物 ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 ACEI 血管紧张素转化酶抑制剂 CCB 钙通道阻滞剂 抗高血压治疗的获益主要来自降压本身五大类降压药 噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂 ACEI ARB和 受体阻滞剂 不论单药或联合治疗高血压 均适用于初始及长期治疗 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂的联合不宜用于代谢综合征和伴有糖尿病高发危险的患者 2007年ESH ESC动脉高血压诊疗指南 ESCandESHCommittee JournalofHypertension2007 25 1105 1187 ESCandESHCommittee JournalofHypertension2007 25 1105 1187 受体阻滞剂 心绞痛心衰 2007年ESH ESC动脉高血压诊疗指南 倍他乐克 缓释片在中国的适应症为 高血压 心绞痛 伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭 2005年中国高血压防治指南 伴冠心病和心衰的高血压患者 冠心病 稳定性心绞痛时首选 受体阻滞剂或长效作用钙拮抗剂或ACEI 急性冠脉综合征时选用 受体阻滞剂和ACEI 心梗后病人用ACEI 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭 症状较轻者用ACEI和 受体阻滞剂 症状较重的将ACEI 受体阻滞剂 ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用 中国高血压防治指南修订委员会 中国高血压防治指南 2005 1 55 冠心病 心绞痛 ACS 心肌梗死 CAD二级预防 慢性稳定性收缩性心力衰竭室上性和室性心律失常 快速性 高血压高血压伴冠心病危险因素者高血压伴心率增快者高血压伴社会心理应激者高血压伴焦虑等精神压力增加者年轻高血压患者高血压伴主动脉夹层 2009年中国 肾上腺素能受体阻滞剂在心血管病应用专家共识 肥厚性心肌病二尖瓣脱垂高循环动力状态 甲亢 高原 原发性震颤偏头痛 缓解率高达60 80 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志 2009 37 3 195 209 2002年ACC AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐静息心率 55 60次 分2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐静息心率 50 60次 分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐目标心率 50 60次 分2011年ACCF AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南推荐静息心率 50 60次 分 PrakashCJD etal Circulation2003 107 149 158中华心血管病杂志 2007 35 4 295 304BassandJP etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1598 1660 AndersonJLetal JACC2011 e215 367 指南推荐冠心病患者的静息心率 交感神经过度激活 在高血压 冠心病 心血管疾病的发生 发展中的作用始终是第一位的 并早于RAAS等的激活儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定并主要通过 1受体通路介导 受体阻滞剂对心脏的保护作用从未被超越 受体阻滞剂抑制交感神经过度激活所产生的心血管保护作用是其它类降压药物所无法取代的 受体阻滞剂保护心脏的作用不可取代 如何选择合适的 受体阻滞剂 降压药物治疗原则 高血压患者降低血压应采取以下原则 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小 如有效而不满意 可逐步增加剂量以获得最佳疗效为了有效地防止靶器官损害 要求每天24小时内血压稳定于目标范围内 如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死 卒中或心脏病发作要达到此目的 最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物此类药物还可增加治疗的依从性 中国高血压防治指南 2005 1 55 DeroubaixX etal IntJClinPharmacolTher 1996 34 2 61 70 中国高血压防治指南 2005 1 55 比索洛尔产品说明书 倍他乐克 缓释片血药浓度平稳长效 倍他乐克 缓释片 24小时稳定控制心率 WieselgrenI etal JClinPharmacol 1990 30 2Suppl S28 S32 运动时心率变化 KronigB VerhDtschGesHerzKreislaufforsch 1990 22 224 229 服药24小时后运动心率降幅 倍他乐克 缓释片服药后第24小时降低心率好于比索洛尔 运动时心率 患者进行6分钟的踏车运动试验 最初2分钟 运动负荷为50w 转速为50rpm 第2 4分钟 运动负荷增至75w 最后2分钟 增至100w 心率值在达到目标负荷的最后10秒钟 借助走纸速度为50m