患者就医流程(zgl)15.doc

椎间盘科患者就医流程患者挂号 1、问候，自我介绍，协助病人坐下或躺下。 2、进行门诊登记，详细询问病史，按门诊病历格式书写病历。 3、认真仔细查体，查体过程中注意保护患者隐私、尊重体贴患者，协助病人坐起。门诊医生接诊 4、详细记录查体结果。 5、将查体结果、病情详情告知患者，与患者沟通，提供解决方案。 6、将解决方案记录在门诊病历中，门诊病历中还要有下一步治疗计划及科室电话。 7、将决定即将住院的、想听椎间盘学校的、忠诚度高的患者做标记 8、查体时询问患者在外院有没有做过类似体格检查 9、询问治疗经过、找出既往治疗的不合理性 10、将患者的影像学检查通俗的讲给患者，让患者参与他的病情分析 11、根据患者的要求、经济状况、工作性质，离医院的远近等等安排治疗方案 12、利用画图，模型，交流软件和病人交流 13、讲出需要治疗、检查的合理性、必要性 14、讲出如果本次治疗疗效不好时，下一次的治疗及检查方案 15、门诊治疗方案强调安全、快捷、有效、保护劳动能力 16、尽量将门诊病人收住院治疗 17、对于要收住院的患者先不给具体治疗方案，但要给出治疗思想及原则 18、如何收住患者：a症状、体征、影像检查均严重的患者，建议住院彻底治疗 b症状重，体征及影像学检查轻的患者，建议住院明确诊断 住院后行诊断性治疗，控制症状，缩短病程 c症状轻，影像学检查重的，讲清病情发展的转归，建议患者早期住院预防性治疗 d症状、体征、影像学检查都轻，病史长的患者，建议住院系统保守治疗，告诉患者住院重点是明确诊断，指导功能锻炼，提高生活治疗 e病情轻，有时间，有医保，对生活质量要求高的患者也可收住院f术后残余症状重，心理压力大的患者，建议住院消除症状治疗 g术后复发或仍然突出的患者，建议住院先行简单快捷方法，观察病情变化，必要时行下一步h门诊对于二次住院患者的谈话内容给患者分析目前病情，讲出住院的理由：（1）住院后检查、观察、明确诊断（2）先用简单方法治疗，观察病情的转归（3）充分、系统治疗后可以缩短自然恢复病程，减轻残余症状（4）有利于制定下一步治疗方案 19、对于没有住过院的患者、信任度不高的、二次住院的患者，由主管医生或护士接到病房、必要时当面交代 20、建议患者去病房和病情类似的患者交流 21、宣传椎间盘学校和科室的差异性、科室文化 22、帮助患者进行病情的鉴别诊断及在外院的就医程序 23、每个人都写门诊病历，不少于5分钟的接诊过程 24 、指导并强调保健锻炼的重要性 25、适当分析当前椎间盘治疗市场的现状 门诊治疗 1填写治疗卡，告知理疗室位置 必要时护士带过去 2理疗室医生看过门诊病历后再次查体并做相关的病情询问，必要时与门诊医生会诊 3治疗前做相关的签字或交代注意事项，及治疗后疗效的变化、根据变化可能会对下一次制定的治疗方案 4 告知日常生活中注意事项、锻炼5纠正工作、生活中的不良姿势，教患者如何保健颈腰椎 6建议患者来听椎间盘学校 7对于需要手术患者拒绝手术的，理疗室 医生护士客观告诉患者目前治疗的目的及病情可能的转归，帮助患者消除恐惧心理做出更加合理的治疗方案8对于术后残余症状较重的患者告诉患者病情康复的自然过程帮助减轻思想负担 9告知此次保守治疗特点、目的及原理 无需治疗必要时让护士陪患者办住院手续告知患者如何办理住院手续 1告知日常生活中注意事项、锻炼 2告诉患者造成目前症状的原因及如何减少避免症状再次出现的保健方法 3纠正工作、生活中的不良姿势，教患者如何保健颈腰椎 4建议患者来听椎间盘学校 5给出下次复诊的时间及医生的联系方式 住院处办理住院手续 与患者道别，说关照语“您走好” 告知何种情况下应及时就诊有护士安排患者住在自己的床位上 患者进入病区 接诊治疗结束 与患者道别，说关照语“您走好” 1、暂无床位时，在住院排队本上登记，留下姓名、性别、地址、主班护士主动站起迎接，问明来意 电话、对病房的要求，并根据病情轻重缓急，加以备注，并留下科室电话。外地的患者帮助住入旅馆、介绍医院周边的情况 2、有床位 在护士站办理住院手续患者进入护士站后流程 1、接过患者手中物品，协助坐下（重病人安排躺下） 2、主动介绍各类病房的设施条件，根据患者需求安排床位 3、通知助理护士，准备床单位 4、办理住院登记，称体重，测量生命体征，建病历 5、通知主管医生（主管医生不在时，通知值班医生）、主管护士 6、向患者介绍主管医生、主管护士，并将患者亲自交于主管护士 1、自我介绍，问候 2、主管护士带着患者或家属介绍病区环境、作息时间、陪护、探视制 度，热水器的使用方法，开水器、微波炉的放置地点与使用方法 患者进入病房后流程 3、将病人亲自带入病房，协助病人整理好用物 4、给患者演示呼叫器的使用 5、将生活用物（脸盆、壶等）送到患者床前 6、告知主管医生（或值班医生）将在30分钟之内到达，对其进行详 的查体和问诊 7、主管护士与病人进行交流，了解患者情况和需求，完成对患者的入 院评估 8、主管医生（或值班医生）在患者入院后30分钟内到达问候，做自 我介绍，说明来意 9、全身详细查体，询问病史，了解患者需求 10、告知患者入院后的治疗程序：（问诊查体完成各项检查集体 会诊制定方案安排治疗（或手术时间）进行治疗（手术） 11、下达医嘱 12、24小时完成住院病历，8小时内完成首次病程记录 13、主管护士根据医嘱，安排病人完成各项检查，并告知各项检查的目 的及注意事项 14、对新入院患者，下班前作为重点交班对象，并做好床头交接 15、对于疼痛明显的患者行对症处理，对于二次入院的患者要重点服务，对于保守患者先行简单治疗，对于需要明确诊断先行相关检查 16、患者入院后第一天早上，由主管医生汇报病情，全体医生集体会诊 （1）由主管医生汇报病史、影像学表现、治疗情况、病情转归、目前诊断下一步检查治疗方案 （2）由科主任、主管医生、及其他相关医护人员参加 （3）科主任给出病情分析、治疗检查指导 （4）其他人员进行补充，可提出自己的意见医护人员都需要参与发言讨论 17、科主任确定治疗方案，同时完成各项检查 18、住院第二天下班前将患者所有化验检查结果告知患者 19、主管医生及时与患者沟通，确认治疗方案，并告知患者准备相应费 手术治疗患者 保守治疗患者1、术前谈话，降低患者期望值，对于期望值过高、顾虑过大、信任度不够的患者，延期手术2、谈话讲清手术方案的合理性、操作方式及原理，3、讲清术中可能出现的意外并发症及医生对这些意外的防范措施，术后的注意事项，4、讲清术后的恢复过程，疗效差时的治疗方案，锻炼、保护的重要性 患者同意手术主任安排具体手术时间 主管医生与理疗室医生及时取得联系 1告知疗效差时的下一次治疗方案 2告知保守治疗的可复发性及疗效的缓慢性，适当的和微创手术进行多方面比较 3这类患者特别强调功能锻炼的重要性 微机护士根据手术通知单，检查患者费用的准备情况 进行沟通，共同制定具体保守治疗手段 1建立回访档案 2疗效差时及时会诊制定下一步方案 3 理疗室医生和主管医生每天会诊 费用准备完毕患者 费用未准备好的患者 通知主管医生，下达手术医嘱 告知主管医生，主管护士 再次通知患者，及时将费用交齐 对于特殊病人再有人担保时可以先行手术1、 主管医生告知患者具体的手术时间，手术，麻醉方式，医患双方在手术协议上签字 2、主管医生写好术前小结 3、主班护士通知手术室 4、主管护士根据手术医嘱，做好术前准备（按专科护理常规准备） 5、主管护士写好术前护理小结 6、对其重点交班，并作好床头交接患者进入手术前流程 7、值班医生，护士重点检测生命体征，督促病人做术前训练，注意病 人心理反应，发现异常情况，及时处理 8、晚上查房，注意病人睡眠情况，分析失眠原因，给予有效处理 9、晚上，第二早晨各测量生命体征一次，并记录在体温单上 10、术前半小时给予术前用药 11、嘱患者排空大小便，取下假牙及身上的贵重物品 12、与手术室护士共同核对 13、主管护士将患者亲自送至电梯口，并给予安慰，树立其信心 14、管床医生带上CT片，X线片等相关检查，按时到达手术室 15、准备好术中设备、材料、用药，手术部位定位、消毒 1、 仔细观看CT片，X线片，确认病变部位2、 再次核对症状和CT是否吻合手术中流程 3、“C”形臂定位 4、按手术操作常规实施手术 5、手术完毕，打印手术过程中关键步骤图片，夹于病历中 6、将术中取出手术标本让患者及家属看看，告诉家属手术操作情况 7、写病检单 1、手术完毕，主管护士亲自接病人 2、详细询问病人手术中情况，测量生命体征，检查各种管道 ，伤口情况 3、检查皮肤感觉，肌力 4、告知患者及家属术后注意事项（按护理常规）并作好术后护理小结 5、主管医生术后立即下达术后医嘱手术后流程 6、手术医生术后第一时间到达手术病人床前看望病人，说明手术情况， 及术后会出现的问题 7、主管护士按医嘱及时给予各种治疗，同时告知各种用药的名称和目 的 8、主管医生按规定时间完成手术记录，术后小结 9、作为重点交班，并作好床头交接 10、及时巡视，术后2小时内30分钟巡视一次，术后6小时，1小时巡 视一次，夜间2小时巡视一次，发现问题及时报告，记录，处理 11、术后给予有效的镇痛，保证患者休息睡眠、避免尿储留 12、观察术口渗出引流量、颜色，引流管是否通畅 13、术后第一天，主管护士根据病情情况，并征得主管医生同意后，教 病人进行适当的功能锻炼 14、加强饮食，大小便的护理，术后三天未大便者，告知要给予有效的 处理1、 护士遵照医嘱安排患者的下地时间，指导患者如何戴支具、如何下床、如何解大小便进入恢复期流程 2、恢复期病人每天主管医生至少查房一次，值班医生夜间至少查房一 次，重点观察症状改善情况，并督促病人及时做功能锻炼 3、疗效不好、患者思想顾虑大、交流有障碍时，对其再次进行全科大查房，制定下一步治疗方案，并对其增加查房次数及关注度 4、恢复期残余症状重者，延期下床，减少功能锻炼，积极配合药物、保守治疗，增加查房次数 5、主管医生根据患者病情决定患者出院日期，并告知患者及主管护士 1、根据出院日期，主管医生提前一天完成出院小结和首页的填写 2、主管护士提前一天完成出院护理小结 3、建立病人回访档案，并让患者签字（提前一天） 4、发放病人满意度调查表（提前一天） 5、主管护士作出院报告（内容包括：出院后康复保健常识，出现异常 情况时的处理办法，复诊时间等），给患者留下科室的联系电话 6、夜班护士对出院病历进行质量控并签名出院流程 7、主管护士测量病人出院前生命体征，并记录在体温单和护理记录单 上 8、征求病人意见，收回病人满意度调查表 9、出院当日上午，微机护士核对费用，科主任在病历上签字 10、主班护士9点以前将病历送往住院处 11、主管护士通知病人10点30分后到住院处结帐 12、患者结帐完毕后，助理护士协助病人整理用物