血管性帕金森综合征ppt课件.ppt

血管性帕金森综合征VascularParkinsonism 孙相如 1 血管性帕金森综合征 vascularparkin sonism 的概念是1929年首先由Critchley提出 他称之为arterioscleroticparkinso nism 其临床表现分为五型 型 最常见 其特征有肌强直 刻板面容 步态呈小步 没有震颤 型 附加有假性球麻痹的表现 2 型 附加有痴呆和尿失禁 型 呈现有锥体束损害体征 型 附加小脑体征 Critchley提出VP是由基底节多发血管病变 动脉硬化性或梅毒性 引起的 以异源性的综合征谱 而非特指的原发性 3 对此一些学者有不同意见 Schwab England 1968 和Parkes等 1974 认为在某些PD病人中 合并有血管病变 可以说明这些重叠现象 Critchley本人在多年以后 1981 也更正了他的基本观念 动脉硬化是PD的一个可能的病因 考虑到它在临床和病理两方面均不同与PD 因而称这个病为 arterio scleroticpseudoparkinsonism 4 到目前为止 将VP作为一个神经病学疾病实体 尚有争论 例如 国际疾病分类第九版 ICD 9 2005 332 0中 没有说明动脉硬化性和特发性帕金森综合征之间的任何区别 VP的临床诊断很困难 神经病理检查仍然是金标准 Jellinger 2002 然而其病理学改变缺乏特异性 大多是小血管病的改变VP是独立疾病 是脑小血管病的变异型 Zijlmans等 2004 5 血管病变所致的帕金森综合征 脑血管病变 几乎可以引起任何神经病学症状的群集 它取决于病变的部位和其他因素 帕金森综合征也不例外 6 1 帕金森综合征与脑干病变 7 临床资料证实 局灶性的脑干出血性和缺血性卒中可以产生对侧帕金森病样的体征 这些病例 均具有一侧帕金森样体征的中风表现 是黑质或者黑质 纹状体通路缺血性或出血性病变所引起的 合乎逻辑的结果 构成了最直接的VP实例 8 还应具有血管病的特征 急性起病 非进行性 随时间可自发改善 L dopa治疗有效 病理检查无Lewybody 这样的病例是极罕见的 大多数病人具有附加的表现 与损害的区域是一致的 例如 基底动脉闭塞除了帕金森综合征外 还应该有其他脑干功能不全症征 9 血管损害不一定是动脉硬化 曾有一侧静止性震颤 两侧锥体束征 对L dopa治疗有效的 曾有大脑脚 丘脑下部的动静脉畸形所致的蛛网膜下腔出血后七个月的25岁的病人的报告 Defer等 1994 10 血管病变有诸多报告 CNS血管炎 Fabiani等 2002 风湿性动脉炎 Ertan等 1999 系统性红斑狼疮 Tan等 2001 抗磷脂综合征 MilanovBogdanova 2001 夹层血管内凝血 Yoritaka等 1977 某些神经感染 例如梅毒 Critchley 1929 11 另外 急性 亚急性帕金森综合征还可以由性小脑幕切迹疝压迫脑干引起 见于创伤性或高血压性脑血肿 病原可能是高血压或动脉瘤破裂 自1964 1997年有多个报道 某些病例中 血肿清除后帕金森症状改善 Sanada等 1996 但也有些病例症状持续 常L dopa有效 Trosch Ransom 1990 12 2 帕金森综合征与基底节病变 13 豆纹动脉区域缺血性梗塞一侧帕金森综合征最常见的原因 这些病例 急性发病 伴随支持性影像学资料 均提示血管性病原 一侧亚急性帕金森综合征 伴随有CT对侧基底节 BG 单一腔隙梗塞 由Lazzarino 1990 描述 14 其临床表现不能与PD区别 病理检查显示 基底节有广泛的腔隙梗塞 而没有与PD共存的证据 Murrow等 1990 然而 对BG腔隙性脑梗塞按尾状核 豆状核 以及此二核再分组研究显示 其与临床表现无相互关系 Reider Groswasser等 1995 15 BG的腔梗 常无帕金森综合征的表现 甚至完全无症状 如出现锥体外系症状 常不对称 与腔隙灶的侧向无恒定的相互关系 Inzelberg等 1994 16 CO中毒 被证明系血管源性的损害CO选择性易损害某些特殊脑区 例如 中心白质 GP和海马 CO中毒后的帕金森综合征见于CO中毒脑病患者的10 17 最常见的体征是 对称性强直 运动减少 面具脸 眉间征 强握 短距步态和后退态 无静止性震颤 偶有姿势性震颤 帕金森综合征出现的潜伏期从2W 6Mon 最常发生在CO暴露的一个月之内 18 所有病人均具有轻至严重的认知功能损害 其他常见的症状有缄默 步态障碍和尿失禁 极端的病例可至全面的无动性缄默 以至完全卧床 L dopa或抗胆碱能药物均无效 近80 的病人在6个月内可自发改善或恢复 19 影像学改变 头颅MRI 在短期暴露于CO的病人中 T1 加权相双侧GP呈异常高信号 在CT扫描上 MRI的异常增加 显示两侧GP更透亮 提示此损害是血管源性 多半是出血性梗塞 GP陈旧坏死病变早年在CT扫描上被发现 1982 20 已证实 神经影像学所见与帕金森综合征的发生无相互关系 CO中毒的损害 不限于BG 在这些病例中 它对BG损害的直接作用尚不明瞭 21 3 帕金森综合征与白质病变 22 最常见的临床像 短距步态 有或无冻结现象 铅管样强直 无或轻度上肢受累 无静止震颤 隐袭起病 L dopa无效 23 一半的病人有假性球麻痹 这些病人常有认知功能下降 和逼尿肌的活动过度 Yamanouchi Nagura 1995 多于一半的病人有四肢锥体束损害体征 同上 1997 许多病人有血管病的危险因素 特别是高血压 病程进展缓慢 经数月至数年 类似于PD Inzelberg等 1994 24 脑影像学显示弥漫性皮层下脑白质损害 但不同于Binswanger sdisease中所见到的 有时伴随有一侧或两侧BG腔隙性脑梗塞 Demirkiran等 2001 姿势反射缺失 步态障碍 可能是锥外系 也可能合并锥体束损害 表现为痉挛步态 二者均可引起运动减少 25 26 27 28 29 VP与无PDS的Binswangerdisease比较 BG损害的范围 临床上无显著差异 但额叶白质的寡突胶质细胞数目显著少于年龄匹配的正常对照 而明显多于Binswangerdisease 广泛的额叶白质损害伴有少量的BG病变是VP的特征 额叶白质苍白的范围 较没有PDS的Binswangerdisease小 30 VP中 显著的额叶皮层萎缩和侧脑室周围的腔隙病变 以前早有报道 Grundl等 1991 这些白质改变确切的发病机理尚有争论 多半呈异源性 但一般认为代表慢性或复发性部分的缺血的区域 BG腔隙梗塞可自发恢复 额叶梗塞可维持稳定 但脑室周围深部白质病变通常进行性恶化 Chang等 1992 31 小结 基于临床及病理学资料VP 能以急性综合征发生来自于SN或黑质纹状体通路病变单侧 非进行性对L dopa反应好 32 弥漫性白质损害 来自于微血管病变典型的表现是 锥体束 锥体外束损害有时有血管性改变常有认知功能下降对L dopa无反应 因为它影响了BG 丘脑 皮层环路的上升环路 Bergman Deuschl 2002 L dopa作用于纹状体以远 这样病例最好称为pseudoparkinsonian 因为锥体外系体征仅为其广泛损害仅有的一部分 另外对多巴胺能药缺乏反应 33 BG腔梗在中年以上人群十分常见 通常无帕金森样体征 如果PD体征确实存在 它也不能提供与病变侧向明确的相互关系 大多数BG病变的病因是微血管病变 这些病例也常有白质损害 因此应确定病人的运动功能障碍来自何处 34 黒质纹状体通路的完整性 可以通过放射性配体研究来推断 应用在BG内 多巴能突触末梢DAtranspoter分子有亲和力的化学物质 小样本研究 未能发现VP病人有特异性改变 也确实与健康个体无显著差异 一侧症状的PD病人的对侧壳核 有明显的特征性的吸收减少 而VP病人没有 Tzen等 2001 脑的影像 35 纹状体或其分区123I FP CIT结合率 VP与对照相比 无显著差异 而PD病人与对照相比 与纹状体结合显著减少 Lorberboym等 2004 与对照相比 VP病人额叶皮层 N 乙基天门冬氨酸和肌酸加上磷酸肌酸之间比例显著减低 Abe等 2000 提示病变高于经典的锥体外系统 36 经颅Doppler超声应用超声经过颅 窗 可以看到结构正常的中脑 此法可直接区分累及SN的病变 例如PD和其他引起锥体外系特征的疾病 Berg等 1999 这个效应是基于SN内高铁平 推论与活性氧生成增加有关 并显示对PD是特异的 Berg等 2002 2005 37 如果所有的PD病人显示双侧SN高回声 那么SN的低回声合并有豆状核的高回声 提示为其他类型的帕金森综合征 Waler等 2002 Behnke等 2005 38 主要根据VP和PD的非运动症状差异1 心肌神经支配的检测 用于PDS的鉴别PD病人 甚至没有临床自主神经功能不全 在闪烁图上可见心脏的123I MIBG吸收减少 此是PD的特异性的 甚至发生在本病的早期 并不见于其他原因的PDS Berding等 2003 Goldstain 2004 Taki等 2000 VP的其他诊断方法 39 2 嗅觉机能的测试 应用Pennsylvania气味确定试验 VP病人与正常对照无差异 显著好于PD病人 用于鉴别VP与PD Katzenschlager等 2004 40 3 ColonicTransittime测定VP病人正常 大约59小时 与PD病人相反 Hardoff等 2001 转运显著减慢 Jost等 1994 41 PD与VP病理生理学比较 PD是由选择性的神经元 慢性进行性死亡引起的 包括 黒质致密带含神经黑色素的多巴胺能神经元儿茶酚胺能和5 羟色胺能脑干核团胆碱能的Meynert基底核 丘脑下部神经元小的皮层神经元 特别是扣带回和内嗅皮层 和嗅球内脏交感神经节 副交感神经元 Korezyn 1993 Braak Braak 2000 42 依照可接受的模式 DA的缺失增加了间接通路的活动 并减少直接通路的活动 Wichmann Delong 2003 其最终结果是 BG GPi SNpr主要传出核团的过度兴奋 导致丘脑皮质运动系统 对强直 运动减少 姿势反射缺失的发生机制中 实质上很重要的结构 的抑制 43 白质病变累及此通路可导致类似的表型 但对L dopa无反应 因为无DA缺乏 均有DA作用部位 BG与运动皮层联系中断 有学者提出 Binswanger病的步态障碍 很可能由于弥漫的血管病变破坏了BG与运动皮层间的纤维通路的相互联系 多发的皮层下腔隙性脑梗塞 中断了丘脑皮层间的冲动传导 对VP的发生起了关键性的作用 BhatiavonZagten等 1998 Peralta等 2004 44 PD影响突触前DA系统的三特征 1 黒质纹状体通路的纹状体L dopa吸收的严重减少 与病理学研究发现的SN神经元变性相关 这个过程 伴随壳核突触后DA受体raclopride结合增加 作为新发的 未经药物治疗的PD病人 突触后超敏感性的征象 Antonini等 1994 Kassinen等 2000 45 2 对L dopa显著疗效 特别在PD的早期 Hornykiewicz 2002 3 病理学的标志 变性的ubiquitin阳性的神经元突起或轴突 lewy轴突 见于所有的受损的脑干区域 特别是迷走神经运动背核 而后至SN 由于SN系统DA水平进行性下降 引起输出核团BG和STN过度活动 抑制了丘脑 皮质运动系统 而产生症状 46 VP的发病机制 VP没有SN的直接损害 CSF中 DA及其代谢产物的水平正常 Loeffler等 1995 VP临床症状的解释 主要与黒质纹状体系统突触后病变有关 由于壳核 GP 多半是脑白质神经元及轴突斑片状的破坏所致 47 VP与PD的主要运动表现相似 大约10 帕金森综合征病人 临床上诊为PD 病理上为脑血管病 相反地 卒中后病人的30 会出现一个或多于一个临床上的帕金森综合征的体征 VP 48 结论 VP不是一个同源性的综合征 在多数病例可能是动脉硬化 可能来源于栓塞性 动脉炎性 或出血性过程 病理生理学上 VP有两种形式 49 第一种 影响单侧黒质纹状体系统 影像学上 应该见到分离的SN或黒质纹状体经路的病变 临床上 急性发病 非进行性 L dopa治疗有效 50 第二种较为常见的多的一组 由一些较高龄的病人组成 伴有突