三基临床技能操作.ppt

三基临床技能操作 aaaa医院普外科 现场心肺复苏术 适应证因各种原因所造成的循环骤停 包括心搏骤停 心室纤颤及心搏极弱 禁忌证1 胸壁开放性损伤 2 肋骨骨折 3 胸廓畸形或心包填塞 4 凡已明确心 肺 脑等重要器官功能衰竭无法逆转者 可不必进行复苏术 如晚期癌症等 现场心肺复苏术 操作方法心肺复苏 CPR 是一个连贯 系统的急救技术 各个环节应紧密结合不间断地进行 现场心肺复苏术的步骤如下 1 证实 迅速用各种方法刺激病人 确定是否意识丧失 心跳 呼吸停止 主要采取 一看 看形态 面色 瞳孔 二摸 摸股动脉 颈动脉搏动 三听 听心音 证实病人心跳停止后应立即进行抢救 2 体位 一般要去枕平卧 将病人安置在平硬的地面上或在病人的背后垫一块硬板 尽量减少搬动病人3 畅通呼吸道 其操作方法是仰额举颌法 一手置于前额使头部后仰 另一手的示指与中指置于下颌骨近下额或下颌角处 抬起下颏 颌 有假牙托者应取出 现场心肺复苏术 操作方法4 人工呼吸 一般采用口对口呼吸 口对鼻呼吸 口对口鼻呼吸 婴幼儿 在保持呼吸道通畅的位置下进行 用按于前额之手的拇指和示指 捏住病人的鼻翼下端 术者深吸一口气后 张开口贴紧病人的嘴 把病人的口部完全包住 深而快地向病人口内用力吹气 直至病人胸廓向上抬起为止 一次吹气完毕后 立即与病人口部脱离 轻轻抬起头部 面向病人胸部 吸人新鲜空气 以便作下一次人工呼吸 同时使病人的口张开 捏鼻的手也应放松 以便病人从鼻孔通气 观察病人胸廓向下恢复 并有气流从病人口内排出 吹气频率 12 20次 min 但应与心脏按压成比例 单人操作 心脏按压15次 吹气2次 15 2 双人操作按5 1进行 吹气时应停止胸外按压 吹气量 一般正常人的潮气量500 600mL 目前公认以800 1200mL 次为宜 绝对不能超过1200mL 次 以免引起肺泡破裂 现场心肺复苏术 操作方法5胸外心脏按压 在人工呼吸的同时 进行人工心脏按压 1 按压部位 胸骨中 下1 3交界处的正中线上或剑突上2 5 5cm处 2 按压方法 抢救者一手的掌根部紧放在按压部位 另一手掌放在此手背上 两手平行重叠且手指交叉互握抬起 使手指脱离胸壁 抢救者双臂应绷直 双肩中点垂直于按压部位 利用上半身体重和肩 臂部肌肉力量垂直向下按压 使胸骨下陷4 5cm 5 13岁3cm 婴幼儿2cm 按压应平稳 有规律地进行 不能间断 下压与向上放松时间相等 按压至最低点处 应有一明显的停顿 不能冲击式的猛压或跳跃式按压 放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点 但应尽量放松 务使胸骨不受任何压力 按压频率 传统惯用80 100次 min 小儿90 100次 min 按压与放松时间比例以0 6 0 4为恰当 与呼吸的比例同上述 现场心肺复苏术 操作方法5胸外心脏按压 在人工呼吸的同时 进行人工心脏按压 3 按压有效的主要指标 按压时能扪及大动脉搏动 收缩压 8 0kPa 患者面色 口唇 指甲及皮肤等色泽再度转红 扩大的瞳孔再度缩小 出现自主呼吸 神志逐渐恢复 可有眼球活动 睫毛反射与对光反射出现 甚至手脚抽动 肌张力增加 4 在胸外按压的同时要进行人工呼吸 更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏 按压停歇时间一般不要超过10秒 以免干扰复苏成功 现场心肺复苏术 问答1 胸外心脏按压的机制是什么 按压主要是引起胸内压力普遍性增高 胸内动脉 静脉 以及胸腔外的动脉压亦相应增高 但周围静脉压力仍然是低的 从而形成周围的动静脉的压力梯度 使血液自动脉 高压 流向静脉 低压 放松时 胸腔内压力下降 静脉血回流至右心 而动脉血因主动脉瓣关闭 反流量甚少 实验室及临床观察证明 按压时胸腔内压力升高与血压和颈动脉搏动强度呈正相关 此称之为胸腔泵的机制 现场心肺复苏术 问答2 试述8岁以下儿童胸外心脏按压应注意的事项 1 婴儿颈动脉不易触及 可检查肱动脉 2 婴儿按压部位 两乳头连线与胸骨正中线交点下一横指处 儿童应在胸骨中部 3 按压方法 用示指和中指两个手指头按压 或采用环抱法及双拇指重叠下压 4 下压深度 婴儿2cm左右 儿童3cm左右 5 频率 婴儿 100次 min 儿童80 100次 min 6 按压与人工呼吸之比为5 1 现场心肺复苏术 问答3 胸外心脏按压常见的错误有哪些 1 按压除掌根部贴近胸骨外 手指也压在胸壁上 易引起肋骨骨折 2 定位不当 若按压部位偏下 易使剑突受压折断而致肝破裂 3 按压用力不垂直 尤其是摇摆式按压不仅无效 更易出现肋软骨骨折等严重并发症 4 按压时 抢救者肘部弯曲用力不当 致使按压深度不够 5 放松时如手掌根离开胸骨定位点未能充分松弛 胸部仍承受足够的压力 致使血液难以回到心脏 换药术 目的检查伤口清除伤口分泌物 去除伤口内异物和坏死组织通畅引流 控制感染 促进伤口愈合 换药术 适应证1 手术后无菌的伤口 如无特殊反应 3 5天后第一次换药 如切口情况良好 张力不大 可酌情拆除部分或全部缝线 张力大的伤口 一般在术后7 9天拆线 2 感染伤口 分泌物较多 应每天换药1次 3 新鲜肉芽创面 隔1 2天换药1次 4 严重感染或置引流的伤口及粪瘘等 应根据其引流量的多少 决定换药的次数 5 烟卷引流伤口 每日换药1 2次 并在术后12 24小时转动烟卷 井适时拔除引流 橡皮膜引流 常在术后48小时内拔除 6 橡皮管引流伤口术后2 3天换药 引流3 7天更换或拔除 换药术 准备工作1 换药前半小时内不要扫地 避免室内尘土飞扬 了解病人的伤口情况 穿工作服 洗净双手 2 物品准备 无菌治疗碗两个 盛无菌敷料 弯盘1个 放污染敷料 镊子2把 剪刀1把 备乙醇棉球 干棉球 纱布 引流条 盐水 攸锁或氯亚明棉球 胶布等 3 让病人采取舒适的卧位或坐位 利于暴露创口 冬天应注意保暖 换药术 操作方法1 用手取下外层敷料 勿用镊子 再用镊子取下内层敷料 与伤口粘住的最里层敷料 应先用盐水浸湿后再揭去 以免损伤肉芽组织或引起创面出血 2 用两把镊子操作 一把镊子接触伤口 另一把接触敷料 用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤 用盐水棉球清洁创面 轻沾吸去分泌物 清洗时由内向外 棉球的一面用过后 可翻过来用另一面 然后弃去 3 分泌物较多且创面较深时 宜用生理盐水冲洗 如坏死组织较多 可用攸锁或其他消毒溶液冲洗 4 高出皮肤或不健康的肉芽组织 可用剪刀剪平 或先用硝酸银棒腐蚀 再用生理盐水中和 或先用纯石炭酸腐蚀 再用75 乙醇中和 肉芽组织有较明显水肿时 可用高渗盐水湿敷 5 一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖 必要时用引流物 上面加盖纱布或棉垫 包扎固定 换药术 注意事项 1 严格遵守无菌外科技术 换药者如已接触伤口的绷带和敷料 不应再接触换药车或无茵的换药碗 需要物件时可由护士供给或洗手后再取 各种无菌棉球 敷料从容器取出后 不得放回原容器内 污染的敷料须立即放人污物盘或敷料桶内 2 换药者应先换清洁的伤口 如拆线等 然后再换感染伤口 最后为严重感染的伤口换药 3 换药时应注意取去伤口内的异物 如线头 死骨 弹片 腐肉等 并核对引流物的数目是否正确 4 换药动作应轻柔 保护健康组织 5 每次换药完毕 须将一切用具放回指定的位置 认真洗净双手后方可给另一患者换药 换药术 问答病室换药的最佳时间是什么 病室换药应在晨间护理或清洁工作完毕后半小时进行 戴无菌手套 戴无菌手套方法 1 穿好手术衣后 取出手套包 或盒 内的无菌滑石粉小纸包 将滑石粉撒在手心 然后均匀地抹在手指 手掌和手背上 再取无菌手套一副 2 取手套时只能捏住手套口的翻折部 不能用手接触手套外面 3 对好两只手套 使两只手套的拇指对向前方并靠拢 右手提起手套 左手插人手套内 并使各手指尽量深地插人相应指筒末端 再将已戴手套的左手指插人右侧手套口翻折部之下 将右侧手套拿稳 然后再将右手插人右侧手套内 最后将手套套口翻折部翻转包盖于手木衣的袖口上 4 用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉 戴无菌手套 戴无菌手套必须注意哪些事项 1 手术人员应根据自己手的大小选择合适的手套 2 一定要掌握戴无菌手套的原则 即未戴手套的手 只允许接触手套内面 不可触及手套的外面 己戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的内面 3 手套破损须及时更换 更换时应以手套完整的手脱去应更换的手套 但勿触及该手的皮肤 穿 脱隔离衣 适用范围1 进人严格隔离病区时 需穿隔离衣 2 检查 护理需特殊隔离患者 工作服可能受分泌物 排泄物 血液 体液沾染时 需穿隔离衣 3 进入易引起院内播散的感染性疾病患者病室和需要特别隔离的病人 如大面积烧伤 器官移植和早产儿等 的医护人员均需穿隔离衣 穿 脱隔离衣 准备工作穿衣前须戴好帽子口罩 取下手表 卷袖至前臂以上并行清洁洗手 穿 脱隔离衣 一 穿衣1 手持衣领取下隔离衣 清洁面朝自己将衣领向外折 对齐肩缝 露出袖笼 2 左手伸入袖内并上抖 依法穿好另一袖 两手上举 将衣袖尽量抖上 3 两手持衣领顺边缘向后扣好领扣 然后系好袖口 4 双手在腰带下约5cm处平行向后移动至背后 捏住身后衣服正面的边缘 两侧对齐 然后向一侧按压折叠 系好腰带 穿 脱隔离衣 二 脱衣1 解开腰带的活结再解袖口 在肘部将部分袖于塞入工作服袖下 尽量暴露双手前臂 2 双手于消毒液中浸泡清洗 并用毛刷按前臂 腕部 手掌 手背 指缝 指甲 指尖顺序刷洗两分钟 再用清水冲洗干净 3 洗手后拭干 解开衣领 一手伸入另一手的衣袖口 拉下衣袖包住手 用遮盖着的手从另一袖的外面拉下包住手 4 两手于袖内松开腰带 然后双手先后退出 手持衣领 整理后 按规定挂好 5 如脱衣备洗 应使清洁面在外将衣卷好 投人污衣袋中 穿 脱隔离衣 问答1 请指出已使用过的隔离衣的污染区与清洁区 已使用过的隔离衣的正面是污染区 衣里及衣领是清洁区 穿脱时应避免污染区与清洁区互相碰触 以保持清洁区不受污染 2 已穿过的隔离衣如需继续穿用 应如何挂放隔离衣如挂在污染区 应将污染面折叠在外 若挂在清洁区 则清洁面在外 3 使用隔离衣有哪些注意事项 隔离衣只能在隔离区域内使用 不同病种的传染病人不能共用隔离衣 隔离衣应每日更换 如有溅湿或清洁面受污染时 应立即更换 依照不同隔离分区正确挂放 胸膜腔穿刺术 适应证1 诊断性穿刺 以确定积液的性质 2 穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸 3 胸腔内注射药物或人工气胸治疗 禁忌证出血性疾病及体质衰弱 病情危重 难于耐受操作者应慎用 胸膜腔穿刺术 准备工作1 向病人说明穿刺的目的 消除顾虑及精神紧张 2 有药物过敏史者 需做普鲁卡因皮肤试验 3 器械准备 胸腔穿刺包 手套 治疗盘 碘酒 乙醇 棉签 胶布 局部麻醉药 椅子 痰盂 如需胸腔内注药 应准备好所需药品 胸膜腔穿刺术 操作方法1 病人体位 患者取坐位 面向椅背 两手前臂平放于椅背上 前额伏于前臂上 不能起床者 可取半坐卧位 患侧前臂置于枕部 2 穿刺点定位 胸腔穿刺抽液 先进行胸部叩诊 选择实音明显的部位进行穿刺 穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记 常选择 肩肥下角线7 9肋间 腋后线7 8肋间 腋中线6 7肋间 腋前线5 6肋间 包裹性胸腔积液 可结合X线及超声波定位进行穿刺 气胸抽气减压 穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4 5肋间 胸膜腔穿刺术 操作方法3 消毒 分别用碘酒 乙醇在穿刺点部位 自内向外进行皮肤消毒 消毒范围直径约15cm 解开穿刺包 戴无菌手套 检查穿刺包内器械 注意穿刺针是否通畅 铺盖消毒孔巾 4 局部麻醉 以2mL注射器抽取2 普鲁卡因2mL 在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉 注药前应回抽 观察无气体 血液 胸水后 方可推注麻醉药 6 术后处理 1 抽液完毕后拔出穿刺针 覆盖无菌纱布 稍用力压迫穿刺部位 以胶布固定 嘱病人静卧休息 2 观察术后反应 注意并发症 如气胸 肺水肿等 胸膜腔穿刺术 操作方法5 穿刺 先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管 以左手固定穿刺部位局部皮肤 右手持穿刺针 用无菌纱布包裹 沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入 当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已经进入胸膜腔 接50mL注射器 由助手松开止血钳 助手同时用止血钳协助固定穿刺针 抽吸胸腔液体 注射器抽满后 助手用止血钳夹紧胶管 取下注射器 将液体注入盛器中 记量并送化验检查 抽液量首次不超过600mL 以后每次不超过1000mL 若用三通活栓式穿刺针穿刺 穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处 进入胸腔后接上注射器 转动三通活栓 使注射器与胸腔相通 然后进行抽液 注射器抽满液体后 转动三通活栓 使注射器与外界相通 排出液体 如需胸腔内注药 在抽液完后 将药液用注射器抽好 接在穿刺针后胶管上 回抽少量胸水稀释 然后缓慢注人胸腔内 气胸抽气减压治疗 在无特殊抽气设备时 可以按抽液方法 用注射器反复抽气 直至病人呼吸困难缓解为止 若有气胸箱 应采用气胸箱测压抽气 抽至胸腔内压至0为止 胸膜腔穿刺术 问答1 胸腔穿刺的目的是什么 1 诊断性穿刺 确定胸腔内有无液体 通过穿刺液化验及病理检查 确定积液的性质或病因 2 治疗性穿刺 通过抽液或抽气 减轻胸腔内压迫 胸腔内注入药物治疗脓胸 胸膜炎 人工气胸治疗等 2 为什么胸腔穿刺须从助骨上缘进针 因为肋间神经及动 静脉沿肋骨下缘走行 经肋骨上缘穿刺可避兔损伤血管和神经 3 为什么胸腔穿刺抽液量 每次不应超过600 1000ml 胸腔穿刺抽液量过多 过快 会使胸腔内压突然下降 肺血管扩张 液体渗出增多 可造成急性肺水肿 胸膜腔穿刺术 问答4 胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现 如何处理 胸膜反应表现为头晕 面色苍白 出汗 心悸 胸部压迫感或剧痛 血压下降 脉细 肢冷 昏厥等 发砚胸膜反应 应立即停止抽液 让患者平卧 观察血压 脉搏的变化 必要时皮下注射0 1 肾上腺素0 3 0 5mL 或静脉注射葡萄糖液 5 为什么胸腔穿刺抽液 抽气 选择穿刺部位不同 由于重力关系 坐位或半卧位时 气体集中在胸膜腔上方 液体则集中在胸腔下部 故抽气时穿刺点选择在胸腔上部 抽液时选择胸腔下部实音明显的部位 胸膜腔穿刺术 问答6 胸腔穿刺有哪些并发症 如何处理 除胸膜反应外 尚有血胸 气胸 穿刺口出血 胸壁蜂窝组织炎 脓胸 空气栓塞等 血胸多由于刺破肋间动 静脉所致 发现抽出血液 应停止抽液 观察血压 脉搏 呼吸的变化 气胸可由于胶管未夹紧 漏人空气所致 不必处理 明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致 可按气胸处理 穿刺口出血 可用消毒棉球按压止血 胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染 需用抗生素治疗 大量脓胸应行闭式引流 空气栓塞少见 多见于人工气胸治疗时 病情危重 可引起死亡 腹膜腔穿刺术 适应证1 抽液作化验和病理检查 以协助诊断 2 大量腹水引起严重胸闷 气短者 适量放液以缓解症状 3 行人工气腹作为诊断和治疗手段 4 腹腔内注射药物 5 进行诊断性穿刺 以明确腹腔内有无积脓 积血 禁忌证1 严重肠胀气 2 妊娠 3 因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者 4 躁动 不能合作或肝性脑病先兆 腹膜腔穿刺术 准备工作器械准备 腹腔穿刺包 手套 治疗盘 碘酒 乙醇 棉签 胶布 局部麻醉药 操作方法1 嘱患者排尿 以免刺伤膀胱 2 取平卧位或斜坡卧位 如放腹水背部先垫好腹带 3 穿刺点选择 1 脐和骼前上棘间连线外1 3和中1 3的交点为穿刺点 放腹水时通常选用左侧穿刺点 2 脐和耻骨联合连线的中点上方1cm 偏左或右l 1 5cm处 3 若行诊断性腹腔灌洗术 在腹中线上取穿刺点 腹膜腔穿刺术 操作方法4 常现消毒皮肤 术者戴无