C 脑卒中患者健康管理培训讲稿(1-4章).doc

目 录脑卒中患者健康管理培训讲稿（1-4章）曹承虔目 录第一章 脑卒中患者健康管理项目工作指南第一节 基本概念1.定义、分类及鉴别诊断2.危险因素及三级预防3.后遗症康复训练4.相关评估标准第二节 项目执行标准1.服务对象及内容2.服务流程及方法3.随访管理及要求4.项目的考核标准及方法第三节 脑卒中患者颈部血管超声检查和干预管理1.基本概念2.筛查对象3.服务内容4.服务方法5.服务要求6.统计指标第二章 脑卒中患者健康管理适宜技术第一节 脑卒中病例初诊流程1.病情评估2.病人分类3.分类处理第二节 脑卒中病例随访管理流程1.病情评估2.病人分类3.分类处理第三节 脑卒中高危人群管理1.病史体征2.脑血管及周围血管检查3.疾病分类及诊断4.卒中与相关疾病第四节 脑卒中的药物治疗第五节 脑卒中的非药物治疗第六节 脑卒中随访管理常用评估量表第三章 脑卒中的社区康复指导第一节 脑卒中患者功能障碍与康复评定1.主要功能障碍与评定2.继发功能障碍与评定第二节 脑卒中患者康复治疗1.早期康复治疗2.中期康复治疗3.后期康复治疗4.后遗症期康复治疗第三节 脑卒中三级康复服务模式1.一、二、三级康复模式2.完善康复体系,提高康复效果第四节 脑卒中患者后遗症、合并症的康复治疗与护理指导第四章 脑卒中管理项目相关评估知识技术第一节 偏瘫与运动疗法知识技术第二节 感觉与协调性评估技术第三节 言语障碍评估及康复技术第四节 吞咽障碍评估及康复技术脑卒中患者健康管理培训课程第一章 脑卒中患者健康管理项目工作指南第一节 基本概念（略）1定义、分类及鉴别诊断2危险因素及三级预防3后遗症康复训练4相关评估标准第二节 项目执行标准（略）1.服务对象及内容2.服务流程及方法3.随访管理及要求4.项目的考核标准及方法第三节 脑卒中患者颈部血管超声检查和干预管理项目指南知识一、基本概念颈部动脉血管（颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉、锁骨下动脉）的狭窄是脑梗死的重要病因之一。重度颈动脉狭窄的患者年脑卒中率高达13.0%，也是脑卒中/TIA再发的重要危险因素。定期进行超声检查并对动脉内膜增厚、斑块形成、管腔狭窄、闭塞患者做相应的健康管理和干预治疗，是脑卒中防治的重要二期预防措施。颈部血管超声检查，主要是检查左右两侧的颈总动脉（CA）、颈内动脉（IA）、颈内动脉球部（窦部）、颈外动脉（EA）、椎动脉（VA）、锁骨下动脉（SA）等，通过二维显像基本结构测量；彩色血流显像；血流动力参数的测量，评估颈部血管解剖结构变化。颈动脉内-中膜是否增厚，和斑块的大小、形态。进行血流速度分析血管走行，管腔有无扩张、狭窄、扭曲和受压等改变。判断动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的部位、程度、或闭塞，并做出超声学诊断，为实施分类管理和干预治疗 支架植入术（CAS）、内膜剥脱术（CEA） 提供依据。颈动脉超声检查评估标准：1.内膜增厚（IMT）1.0mm。2.斑块：数量、形态、表面是否光滑，溃疡、回声强弱等。3.管腔狭窄或闭塞：狭窄率 0=无狭窄，1=149.0%，2=5069.0%，3=7099.0%,4=闭塞。4.狭窄临床分级：级 内径缩小 30 % 轻度级 内径缩小 3069 % 中度级内径缩小 7099 %重度级 完全闭塞二、筛查对象对已纳入管理的确诊脑卒中患者。三、服务内容1.超声检查：对既往确诊的已纳入管理的脑卒中患者，年龄40岁以上的筛查对象，每年做一次颈部血管超声检查，并依据检查结果进行分类管理。2.转诊治疗：对检查出血管内膜增厚；单发或多发斑块；及动脉管腔狭窄50.0%以上或闭塞者，转诊上级医院做进一步诊断和规范化治疗。诊疗结束后转回社区卫生服务机构或乡镇卫生院，按项目执行标准继续纳入健康管理。对做内膜剥脱术、支架置入术的患者2周内追加随访一次。3.规范管理：对无血管内膜增厚、无斑块形成以及颈动脉狭窄在49.0%以下者，在常规随访管理中，密切观察病情变化。建议做血流变学、纤维蛋白原（Fib）、血脂、低密度（LDL-C）和高密度（HCL-C）脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸（HCY）等实验室检查，并依据体检结果及危险因素做全面分析评估，调整干预措施，综合治疗康复，开展健康教育。对患者进行健康指导，建议采取健康生活方式，包括健康饮食，适量运动，避免肥胖，戒烟限酒，定期复查，按医嘱服药，主动配合健康管理等。四、服务方法1.建立底册：确定筛查对象，建立筛查底册，填写表5-6 。2.组织筛查：按项目实施方案和管理要求，分期分批组织筛查对象到指定机构进行超声检查。採用书面通知和电话督促的方法进行。筛查率80.0% 。3.禁忌症：对重症脑卒中患者；偏瘫卧床；严重并发症、后遗症或其它较严重疾病者；患有颈部某些疾病；颈部术后敷料影响超声检查和不合作，不能耐受的患者，可暂缓进行超声检查。4.规范检测：受理超声检查机构要收留通知书并填写检查登记表同表5-6，严格按技术规范和诊断标准进行超声检测，并按统一格式（表5-7）出据诊断结果报告，一式两份，一份交病人，一份交社区医生，自留电子版备查。5.转诊管理：对符合转诊条件的患者，要及时告知检测结果，通知其及时转上级医院进一步诊治。诊治结束后转回社区卫生服务机构或乡镇卫生院，并于2周内追访管理一次。按照上级医院的医嘱进行干预治疗和随访管理。6.随访管理：对超声检查正常或不符合转诊条件者，告知检测结果，密切观察病情，採取干预措施，符合管理标准的要继续纳入管理。7.汇总统计：每半年/全年按照表5-8颈部血管超声检查汇总统计表进行汇总统计，分析，同时按规范格式撰写项目执行情况总结。8.输机管理：将超声检查结果信息输入个人健康档案和脑卒中患者健康管理专案，进行电子化管理。五、服务要求1.组织发动：组建项目领导推动小组，明确职责分工，做好计划安排，争取相关部门和社区的配合，保证任务按时完成。2.开展宣传：宣传颈动脉血管超声检查的意义、目的、方法、注意事项及健康教育，争取筛查对象的积极配合。3.严格掌握筛查标准，确定筛查对象，防治重复检查。要与其它相关体检结果综合评估，整体健康管理。4.做好筛查器械物资准备，调试检查仪器设备，保证复核技术标准及灵敏度。培训筛查技术人员，规范操作、熟练掌握标准，保证筛查质量。各区县卫生局组织相关技术专家，对承担筛查的机构、科室、场地、设备条件、人员的技术水平进行资质评审。合格者方可进行筛查操作。5.实事求是，不得弄虚作假，严肃处理违纪行为。6.做好双向转诊的组织工作，保证转诊、会诊通畅。填写双向转诊单，附表5-9 。7.筛查报告记入个人健康档案和脑卒中健康管理专案。超声检查报告单贴附或专卷保存。六、统计指标1.筛查率：实筛查人数/应筛查人数100%2.检出率：内膜增厚检出率：内膜增厚检出人数/实筛查人数100%斑块检出率：斑块检出人数/实筛查人数100%重度狭窄检出率：重度狭窄检出人数/实筛查人数100%3.转诊率：转诊人数/实筛查人数100%4.会诊率：已去上级医院诊治人数/应转诊人数100%5.治疗率：已做狭窄支架人数/应做支架人数100% 已做内膜剥脱术人数/应做内膜剥脱术人数100%附：表5-6天津市脑卒中患者颈部血管超声检查登记表表5-7天津市脑卒中患者颈部血管超声检查记录表表5-8天津市脑卒中患者颈部血管超声检查汇总统计表表5-9天津市脑卒中患者颈部血管超声检查双向转诊单附表5-6天津市脑卒中患者颈部血管超声检查登记表序号姓名性别年龄地 址诊断检查日期检查结果（+）（）转诊日期会诊日期会诊结果内膜斑块狭窄单位： 登记人： 登记日期：附表5-7天津市脑卒中患者颈部血管超声检查记录表单位名称： 填表医生： 编号：姓名性别年龄地址诊断电话颈部血管超声检查检查时间：年月日检查机构：检查结果：全部正常 任一部位有异常（可多选）异常类型异常项目责任病灶部位左侧右侧颈总窦部颈内SAVA颈总窦部颈内SAVA内膜IMT增厚(IMT1.0mm)(0=否,1=是)斑块数量无(n=0) 单发(n=1) 多发(n2)形态(1=不规则,0=规则)表面(1=不光滑,0=光滑)溃疡(1=有,0=无)回声(1=强回声,2=中等回声,3=低回声,4=混合回声)狭窄或闭塞狭窄率(0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞)支架术术后：0=否;1=1个月;2=3个月;3=6个月;4=1年;5=2年;6=3年;7=4年;8=5年;9=5年以上，年支架术后再狭窄狭窄率(0=否;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞)内膜剥脱术(CEA)术后术后：0=否;1=1个月;2=3个月;3=6个月;4=1年;5=2年;6=3年;7=4年;8=5年;9=5年以上，年CEA术后再狭窄狭窄率(0=否;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞)转诊记录 是 否 转诊原因 内膜 斑块 狭窄 转诊日期 _年_月_日会诊结果_ CEA治疗 CAS治疗 会诊日期 _年_月_日随访记录随访期间 是 否 CEA治疗 CAS治疗 随访日期 _年_月_日复查结果 正常 内膜_ 斑块_ 狭窄_ 复查日期_年_月_日随访记录随访期间 是 否 CEA治疗 CAS治疗 CAS治疗 随访日期_年_月_日复查结果 正常 内膜_ 斑块_ 狭窄_ 复查日期_年_月_日备注附表5-8天津市脑卒中患者颈部血管超声检查汇总统计表日期应查人数实查人数筛查率%正常人数异常人数检出率%异常分类备注合计内膜增厚斑块形成管腔狭窄小计123412345678910111213141516单位名称： 填表人： 核对人：附表：5-9天津市脑卒中患者颈部血管超声检查双向转诊单姓名性别年龄地址诊断电话颈部血管超声检查所见： 内膜增厚 斑块形成 管腔狭窄请结合临床进一步诊断治疗社区机构： 医师： 转诊日期： 年 月 日会诊医院意见（复查结果、治疗经过、今后建议）：会诊医院： 科室： 医师： 会诊日期： 年 月 日第二章 脑卒中患者健康管理适宜技术第一节 脑卒中病例初诊流程1.病情评估2.病人分类3.分类处理第二章 脑卒中社区管理适宜技术第一节 出诊病人管理一 急性发作评估、分类、处理（一） 临床表现1. 突然一侧肢体无力或麻木2. 突然一侧面部和肢体无力或麻木3. 突然说话不清或听不懂他人说话4. 突然眩晕+复视5. 突然走路摇晃伴头晕6. 突然一只眼睛视物模糊7. 突然剧烈头痛（二） 查体所见1. LAPSS（拉派斯）评估：急性脑卒中院前诊断评估量表2. 意识：淡漠，嗜睡，昏迷，抽搐3. 瞳孔：不等大，不等圆，对光反射迟钝4. 血压：高，低5. 心电图：心脏病，房颤6. 呼吸：快慢，衰竭，陈施式呼吸7. 血糖：高，低（三） 分类1. 低血糖、高血糖2. 急性卒中疑似病人（生命体征平稳或不平稳）3. 非卒中疑似病人（四） 处理（转院前处理）1. 急性卒中生命体征不平稳：建立静脉盐水通道2. 处理外伤、止血3. 降血压4. 处理呕吐、抽搐、膀胱过度充盈、缺氧、颅压高5. 呼吸通畅，去义齿，清理呕吐物，吸痰，侧头位去枕6. 吸氧7. 昏迷：甘露醇二 慢性发作评估、分类、处理（一） 临床表现 1.45岁以上 2.慢性手脚麻木 3.力弱 4.行走不稳 5.头痛 6.头晕 7.有卒中史 （二）查体 1.两侧上臂血压比较 2.心律、房颤 3.颈动脉听诊 4.两侧桡动脉波动比较 5.测血糖 6.心电图 （三）分类 1.半年新发卒中史2分 2.半年有过TIA2分 3.心衰1分 4.糖尿病1分 5.房颤1分 6.高血压1分 7.血管狭窄2分 8.年龄高于75岁1分 注：风险评分：1至2分为高危，3分以上为极高危（五） 处理转院确诊、社区管理1. 治疗高血压，高血糖，高血脂2. 抗凝3. 抗血小板第二节 脑卒中病例随访管理流程1.病情评估2.病人分类3.分类处理第二节 复诊病人（出院）管理 一 目的 1.控制病因，预防复发 2.评估病情，分类管理 3.康复治疗，减少残疾 4.矫正行为，综合干预二 .评估 （一）.临床表现 1缺血性卒中 2.出血性卒中 3.病因疾病状况 4.并发症，后遗症 3.残疾评分mRs0至2分三月随访一次3至4分一月随访一次5分半月随访一次（二） 查体1. 瘫痪：部位（面、舌、肢体、躯干）类别、性质、程度、并发症2. 头疼：部位、形式、类别、性质、程度、诱因、伴随症状3. 感觉异常4. 视觉症状5. 言语障碍6. 吞咽障碍7. 眩晕，供济失调8. 排便排尿障碍9. 精神、意识障碍10. 神经系统检查：深、浅反射，脑神经反射，11. 周围血管检查：（阻塞、狭窄）踝A肱A 收缩压比值，ABI正常为1.01.4，5.8%应作糖耐量试验 （3）卒中与高血脂 胆固醇升高1mmol/L缺血性卒中上升25%（低密度降低10%，卒中危险降低15.6%）；注意粘、稠、凝、聚、纤等动态变化，长期服用他丁类卒中下降25%，第四节 脑卒中的药物治疗第五节 脑卒中的非药物治疗第六节 脑卒中随访管理常用评估量表1.格拉斯哥昏迷评分（GCS）2.急性脑卒中院前诊断量表（LAPSS）3.TIA卒中风险评估(ABCD 2评分)4.汉密尔顿抑郁量表（HAMD）5.运动功能评分法（FMA）6.房颤卒中风险评估量表（CHADS）7.残疾评估（mRs）8.十年卒中风险评分量表9.精神状态简易速检表（MMSE）10.汉密尔顿焦虑量表（HAMD）第三章 脑卒中社区康复指导第一节 脑卒中患者功能障碍与康复评估 脑卒中患者的功能障碍，由于病变的性质，部位，程度的不同，可出现多种功能障碍（单一或复合），主要是运动功能和感觉功能障碍。 在进行康复治疗前，治疗期间和治疗结束时，都必须进行康复评定。主要是对各种功能障碍的性质，部位，范围，程度，类别等做出准确的评定。 一、二、三的康复治疗模式，对改善患者的功能，提高生存质量和社会参与能力有重要意义。一、主要功能障碍与评定（一）运动功能障碍 偏瘫可分为：弛缓期（肌张力下降），痉挛期（肌张力增高），恢复期。是中枢性瘫痪，属于运动神经元损伤，（整个肢体或一组肌群）。特点是：疾病与障碍共存，有弛缓，痉挛姿势反射，异常运动模式，运动功能控制丧失。恢复过程：弛缓期联合反应（健肢患肢）共同运动（不随意随意）脱离共同运动分离运动协调与技巧运动，共6期，是质的变化，非肌力的丧失，有姿势反射的特点，（颈，迷路，腰紧张性反射）。训练方法纠正异常运动模式，诱发随意运动。评定：是运动模式的改变，而非外肌力的改变，评定重点是：运动模式和肌张力，其次是平衡与协调功能，临床步态，自动反射等。1.Brunnstrom（布朗斯壮）运动功能评定法2.上田敏偏瘫功能评价法3.简化Fugl-Meyer（福格-米乐）评定法4.改良Ashworth（阿什沃斯）肌张力评定法（二）感觉障碍痛觉、温度觉、触觉、本体觉、视觉的减退或丧失。利用临床体检和物理诊断技术评价。（三）平衡与协调功能障碍（运动功能）（四）言语障碍失语症：言语失用等主要是大脑半球优势（左）语言区损伤。表现听、说、读、写能力障碍。构音障碍：是脑损伤引起的发音器官的肌力减退、协调不良或肌张力改变导致的语音形成障碍。评定：1.波士顿失语诊断测验2.汉语失语检查法3.SLTA评分法4.言语残疾分级标准（五）认知障碍意识障碍、智力障碍、失认症、失用症等高级神经功能障碍。评定：1.简明精神状态检查（MMSE）2.相译评定量表（失认、失用）3.韦氏成人智力量表（WAIS）4.长谷川痴呆量表（HDS）（六）日常生活活动能力障碍人独立生活所必须重复的，即：衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。由于运动功能、感觉功能、认知功能等多种功能障碍并存而导致。评定：1.功能独立性量表（FIM）2.综合功能评定量表（FCA）3.改良barthel（巴赛尔）指数量表4.肢体残疾康复训练评估项目表改良Barthel（巴赛尔）指数评估表（肢残个人生活能力评估表）序号ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖得分1进食105002洗澡50003修饰50004穿衣105005大便105006小便105007用厕105008转移1510509行走（平地45米）15105010上下楼梯10500评估总得分肢体残疾康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会适应能力三个领域，共13项，说明如下表：肢体残疾康复训练评估项目表领域项目说明运动功能1、翻身在仰卧和侧卧间的体位变化过程2、坐保持独立坐位3分钟3、站全脚掌着地站立1分钟4、转移在床、轮椅、椅子、便器之间的移动5、步行或驱动轮椅在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米6、上下台阶连续上、下每级高度约15厘米的12级台阶生活自理能力7、进食将食物送入口中8、穿脱衣物穿脱衣物9、洗漱洗脸、刷牙、梳头、洗澡任意一项10、入厕使用便器、便后清洁社会适应能力11、交流对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达12、做家务从事日常家务劳动任意一种13、参加社会生活上学、劳动、外出活动任选一项（七）社会参与能力障碍指患者社会活动、人际交往、心理情绪及生活环境适应能力的障碍。评估：参照肢体残疾康复训练社会适应能力评估表肢残康复训练社会适应能力评估表领域项目说明分值评分依据评估计分初次中期末期社会适应能力11交流对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达2能1部分能0不能12 做家务从事日常家务劳动任意一种2能1部分能0不能13 参加社 会活动上学、劳动、外出活动任选一项2能1部分能0不能整体评估分数评估时间康复指导员签名（八）心理行为障碍指患者的认识、情绪、意志三个心理反应的异常，以焦虑、抑郁多见。还会出现人格改变，行为异常等。评估：智力测验、人格测验、神经心理测验和精神症状评定量表1.90项精神症状清单评价量表（SCL-90）2.抑郁自评量表（SDS）3.焦虑自评量表（SAS）4.汉密顿抑郁量表（他评）（HRSD）5.汉密顿焦虑量表（他评）（HAMA）二、继发功能障碍与评定（一）膀胱与直肠功能障碍：尿失禁、尿潴留和大便潴留。评定：尿排出情况，残余尿，是否有便秘等。（二）关节活动功能障碍：因运动丧失与制动导致关节活动度下降、挛缩、变形，相关组织弹性消失，肌肉废用性萎缩等。评定：用测角器或等速机器测量。（三）肩部功能障碍：常见肩痛，肩关节半脱位、复杂性局域性疼痛综合征，不恰当地活动所致的肩部损伤，炎症及痉挛所致的肩关节正常机制破坏（肩手缩合征），表现为肩痛手肿、皮肤温度上升、关节畸形。评定：1.肩关节半脱位的物理：X线检查2.复杂性局域性疼痛综合征评定和分期标准I期：肩痛，活动受限，手腕手指肿痛，发红、皮肤温度上升。手指伸直位，屈曲时受限，被动屈曲可引起剧痛。此期间可持续3-6个月。II期：肩手肿胀，自发痛消失，皮肤和手的肌肉萎缩。挛缩样掌腱膜肥厚。手指关节活动度受限。此期间持续3-6个月III期：手部皮肤肌肉萎缩显著，手指完全挛缩。（四）面神经功能障碍：面瘫表现为口角歪斜，鼻唇沟变浅，表情肌运动障碍。（五）疼痛与骨质疏松：可因丘脑卒中、肌肉萎缩、挛缩骨质疏松、肩关节疾患等引起。造成运动功能降低、注意力难集中、发生抑郁影响康复效果。（六）废用综合征：长期卧床、活动量不足引发褥疮、肺感染、尿路感染、体位性低血压、心肺功能下降、异位骨化等。（七）误用综合征：治疗、护理不当引起的关节、肌肉损伤、骨折、肩髋疼痛、异常痉挛模式和异常步态的加重。（八）吞咽功能障碍：进食呛咳、食物误吸、食物通过受阻而从鼻腔反流，鼻饲管进食。评定：1.口腔期（由口腔至咽入口处）为随意运动。2.咽期（由口咽到食管入口处）为反射运动。3.食管期（由食管入口至胃）为蠕动运动。脑卒中主要是口腔期和咽期的障碍。依据临床观察、洼田饮水试验和吞咽录像造影。进食前一般情况评价1.吞咽功能评价2.其他辅助检查（九）下肢深静脉血栓形成：主要症状：小腿疼痛、触痛肿胀和变色。约有50%的症状不典，型可造影发现。第二节 脑卒中患者康复治疗脑卒中的康复应从早期开始，生命体征稳定。神经缺损症状不再发展后48h开始康复治疗。一、早期康复（一）分期 发病后2-4周，布朗斯壮（Brunnstrom）分期III期、波巴斯（Bobath）分期弛缓阶段。医院病房内完成（卒中单元）（二）康复目标1.防治并发症，废用综合征和误用综合征2.床上被动运动过渡为主动运动3.独立完成仰卧位到床边坐位转换4.初步达到I-II 级坐位平衡5.改善心理状态6.开始床上生活自理训练，改善床上生活自理能力（三）康复指导1.保持良肢位，肢体被动运动或自助被动运动2.体位变换，仰卧位到床边坐起训练坐位平衡床到轮椅（或椅）转移站立训练3.作业训练，床上进食穿衣和个人卫生训练4.言语及吞咽障碍的评估和治疗5.功能性电刺激和生物反馈疗法，防止肌肉萎缩，维持关节活动度，促进正常运动模式6.技术选用：Bobath（玻巴斯）技术，Brunnstorm（布朗斯壮）技术，Rood（路德）技术，PNF技术中一些方法诱发粗大运动，抑制异常运动7.踝足矫形器辅助支具，针灸，推拿等治疗二、中期康复（一）分期发病后2-3个月，布氏分期III至IV期，波巴斯分期痉挛期。一般在康复中心内完成。肌肉痉挛在“软瘫”期就逐步形成，可缓可快发生“硬瘫”。（二）康复目标1.抑制痉挛与共同运动模式、诱发分离运动、促进正常运动模式形成2.促进和改善偏瘫肢体运动的独立性，协调性3.达到III级坐位平衡4.初步达到III级站位平衡5.达到治疗性步行能力6.改善床椅、入厕转移、室内步行、个人卫生等日常生活能力（三）康复指导1.训练重点是抑制异常运动模式，诱发肢体，特别是手和脚的分离运动，必要时安装下肢足内翻矫正支具。2.平衡训练重点是III级坐位平衡和立位平衡训练3.对躯干肌和臀肌恢复较差者，增强跪位和爬行位的训练4.作业疗法，以提高日常生活能力为主，可使用支具矫形器5.有言语、吞咽、认识障碍者做相应评估和治疗6.可使用功能性电刺激与生物反馈疗法、针灸推拿等三、后期康复（一）分期发病后4-6月，布氏的V至VI期，波氏的相对恢复期。是由前期过渡，仍有痉挛与共同运动，部分疗法与前期相同。（二）康复目标1.抑制痉挛与共同运动模式，修正错误运动模式2.改善和促进精细与技巧运动3.改善和提高速度运动4.提高实用性步行能力5.熟练掌握日常生活能力（ADL）技能，提高生活质量（三）康复指导1.上肢功能训练是改善和促进手的精细和技巧运动2.改善和提高速度运动3.下肢功能训练重点是改善步态，步态协调性和复杂步行训练，提高实用性步行能力4.对仍有痉挛与共同运动模式者应用抑制共同运动促进分离运动方法进行训练5.进行生活能力（ADL）训练，争取生活自理，必要的家务，修饰动作（洗脸、刷牙、剃须、梳头、化装、剪指甲），户外活动，入浴和上下楼梯训练。利于交换训练6.对言语、吞咽、认知障碍者继续做评估和治疗7.心理疏导干预8.支具矫形器，功能性电刺激与生物反馈疗法。针灸和推拿四、后遗症期（一）经前几期康复治疗，绝大部分患者6个月内神经功能已恢复最高水平而不再有改善。少数患者停留在某一阶段很难再有进步并留下各种后遗症。瘫痪，痉挛，挛缩，畸形，姿势异常，长期卧床等，极少部分病人呈持续软瘫状态。（二）康复指导1.手功能较差者进行利手交换训练2.重点是整体生活能力（ADL）水平的改善，“代偿性技术”，环境改造和职业治疗，尽早回归家庭社会或工作岗位3.必要的就业指导和职业训练4.并发症的治疗5.针对膀胱、直肠功能障碍，肩部、关节、面神经功能障碍，骨质疏松等并发症相应治疗护理第三节 脑卒中三级康复服务模式一、三级康复一级康复：是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗二级康复：是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗三级康复：是指患者在社区或家庭中的继续康复治疗二、完善康复体系，增强康复技能，提高康复效果1.建立健全三级康复治疗网络，是发展医疗卫生服务体系的重要组成部分。也是发展社区卫生服务，贯彻执行全科医学制度的迫切需要。社区和家庭的康复是重要的网底功能。对提高患者的运动功能，生活自理能力和社会适应能力，生存质量起着不可替代的作用。2.努力提高社区医务人员的临床康复知识，康复治疗技术，是实现社区康复的科学化，专业化，标准化，规范化的关键。康复是社区的既定任务，康复是全科医师必然掌握的一门技能。3.健全临床康复三级连动机制，卫生残联通力协作，强化康复科室，站点建设和技术培训，是发展社区康复事业，增强社区康复能力，提高社区康复效果的有效途径。第四章 脑卒中管理项目相关评估知识技术第一节 偏瘫与运动疗法知识技术一、正常人体姿式（四弯两直线）（一）脊柱无侧弯。四个弯曲，颈椎前凸，胸椎后凸，腰椎前凸，骶椎后凸（二）身体直立左右对称1.侧面：耳垂肩峰大转子髋骨后缘外踝前2cm成直线2.背面：枕外隆凸棘突臀裂两膝关节内侧中心线两侧内踝中心线为直线（三）坐姿，踝膝髋90度（四）偏瘫姿势状态（上肢屈肌占优势，下肢伸肌占优势）二、关节活动度测量，上下肢，躯干各关节三、肌力检查，0-5级/各部肌肉（群）第二节 感觉与协调性评估技术一、感觉评估（一）浅感觉：触觉、痛觉、温度觉（二）深感觉：关节觉（位置觉、运动觉）、震动觉、 深部压觉、深部痛觉（三）复合感觉：对感觉刺激的综合、分析、统一、判断能力、两点辨别觉、图形觉、实体觉二、反射检查（一） 浅反射1.粘膜反射、角膜反射、鼻反射2.皮肤反射、腹壁反射、提睾反射、肛门反射（二）深反射1.上肢反射：二头肌反射、三头肌反射、尺骨反射2.躯干反射：胸大肌反射、腹肌反射3.下肢反射：膝腱反射、跟腱反射（三）病理反射1.头部、面部反射：吸吮反射、努嘴反射2.上肢反射：（1）手指屈肌反射：霍夫曼氏、特勒姆内氏、华滕伯格氏反射（2）抓握反射（3）手掌下颚反射3.下肢反射：（1）巴彬斯基征（2）奥汉姆征（3）戈尔登氏征（4）卡达克氏征（5）足底肌反射（勒索里莫反射）孟一倍氏反射（6）阵挛（髌阵挛、踝阵挛）（四）反射发育评价1.脊髓水平反射：屈肌收缩反射、伸肌伸张反射、交叉性伸展2.脑干水平反射：（1）对称性和非对称性紧张性颈反射（2）紧张性迷路反射（仰卧、俯卧）（3）联合反应（4）阳性和阴性支持反应（5）颈、迷路视觉调整反射3.主动运动反应：Moro反射，兰道反射4.脑皮质水平反射：倾斜反应（仰卧位、俯卧位）膝手反应，坐位反应，跪位反应，迈法反应，足背屈反应，压板反应三、协调性评价（一）种类1.共济失调：醉汉步态、眼颤测定障碍、爆发性言语、肌张力下降、误写2.不随意运动：震颤、午蹈、手足徐动、异常运动、肌阵挛、抽动3.帕金森氏综合征：震颤、僵直、无动或缓动、前方突进步态（二）评估1.运动失调的评估（1）姿势、步行、日常动作评估（2）四肢共济失调评估：指鼻，并指，拍腿，拇趾手指，踵膝试验2.协同动作障碍评估：仰卧起坐，立位后仰试验3.测定障碍评估：指耳，把握过度旋前，画线模仿试验4.交互反复运动障碍评估：旋前旋后，手指弹琴，踏拍，乱摆动试验5.步行能力评估，步行试验，星迹实验（三）其它检查1.腕关节叩打试验2.反击征3.摆动试验4.上肢移位试验5.写字障碍6.重量觉障碍（四）肌张力的评估肌张力指在安静休息状态下，肌肉保持的紧张状态，是维持各种姿势及正常活动的基础。有静止性肌张力，姿势肌张力，运动性肌张力。1.肌肉硬度评价标准2.被动运动检查法3.摆动运动检查法4.过伸展（屈曲）检查法5.姿势性肌张力检查法6.主动运动检查法7.肌张力的评价标准正常，弛缓和痉挛肌张力特征（轻、中、重）（五）失用症、失认症的评估：患者在不具有任何麻痹、共济失调、感觉障碍，对动作领会困难的情况下，对有目的的或精细动作无能为力。1.失用症：运动失用（肢体、口、眼、面），观念运动失用（敬礼），观念失用（连续动作），构成失用（图形，自画，穿脱衣服）2.失认症：视觉（物体相貌颜色形状），视空间（认图，辨地图），听觉（音乐打拍，雨声），触觉（闭目，摸物，描图），身体（身体部位，手指左右侧）等失认（六）偏瘫运动功能评估1.中枢性瘫痪的本质2.共同运动的特点3.联合反应的特点4.姿势反射的特点5.Brunnstrom（布朗斯壮）偏瘫上肢（下肢）功能评估法I-VI级6.上田敏法偏瘫上肢（下肢）评估法7.偏瘫上肢（下肢）能力评估8.运动功能评分法（FMA）,上肢10项 33种运动，下肢7项17种运动标准(模式、类别、功能、状态、幅度标准等评分)。9.日常生活动作评估（残疾评估mRs 0-6级）（七）步态评估1.正常步态：步行周期（支撑期、摆动期）一组动作2.异常步态：（1）坠落性步态（2）关节挛缩或强直步态（3）蹒跚步态（4）逃避性（疼痛）步态（5）偏瘫步态（6）紧张（前冲）步态（7）截肢步态（8）共济失调步态（9）肌无力步态3.偏瘫步态：（1）足下垂内翻步态（2）膝反张步态（3）膝屈曲步态（4）痉挛步态（5）折膝步态（6）剪刀步态（7）外展步态（8）外旋步态（9）划圈步态（10）骨盆上提步态第三节 言语障碍评估及康复技术一、言语障碍评估指对口语、文字、手势的应用或理解的各种异常（一）构音障碍评估（言语产生言语表达的困难）（二）失语障碍评估（听说读写计算）二、心理测评（一）韦克斯勒（Wechsler）智力测验量表，长古川式简易智力评价（二）人格评价：艾森克问卷（NEPL）（三）抑郁评价：汉密尔顿抑郁量表（HAMD），自评量表（SDS）（四）焦虑评价：自评量表（SAS）他评量表（HAMA）三、脑卒中相关项目评估标准见工作指南1.肌力0V级判断标准2.肢残分级标准14级3.言语残疾分级标准14级4.脑卒中残疾评估评分标准MRS 06分第四节 吞咽障碍评估及康复技术一、吞咽障碍的定义是指食物由口腔输送到胃内的这一过程出现的障碍，是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管上括约肌、食管的功能受损或器质性病变所致的进食障碍。脑卒中发生吞咽障碍占40-73%，表现为饮水呛咳、吞咽困难、吸入肺炎、窒息、营养不良等。二、吞咽障碍的病因（一）口咽部疾病：如口炎、咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等。（二）食管疾病：如食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门驰缓症。（三）神经肌肉疾病：如球麻痹、重症肌无力、多发性肌炎等。（四）精神性疾病：如癔病等。三、吞咽功能障碍发生机制（一）正常吞咽过程1.分期（