内镜微创保留胆囊取石术.ppt

内镜微创保留胆囊取石术 保胆治疗的背景 保胆治疗的背景 关于胆囊结石治疗的争论至今已经120多年了 1882年德国一代名医Langenguch完成了世界第一例胆囊切除手术 并发表了胆囊结石治疗的温床学说 人们捧为圣旨 称为金标准 影响了几代人 当然 自从Langenguch发表切胆理论以来 争论从来就没有停止过 不少学者认为不管胆囊功能的好坏 一律行胆囊切除 加之 胆囊结石是常见病多发病 如此大量的病人不能简单的一切了之 这是个社会问题 但是争论了20年后 苦于不能将保胆术后的极高复发率 70 80 降下来 一直未能推翻他的理论 方将金标准的理论肯定下来 至今此种观念和思想被广大外科医生所接受 根深蒂固 难于自拔 保胆治疗的背景 我国胆道外科的老前辈冉瑞图教授和王训颖教授对Langenbuch的观点很早也提出了疑问和不同意见 胆囊切除所带来的医源性损伤问题还未完全避免 功能型胆囊切除后 肠肝循环和脂质代谢的变化不能完全代偿恢复 现已发现胆囊具有某些免疫功能 切除后对人体的长远影响值得研究 胆囊结石是常见病多发病 病人众多 此法显然不是手术可以解决的问题 成石性胆汁来自肝脏 从改正脂质代谢解决胆汁成分的思路发展看 较切除胆囊更为合理 为我们开展保胆取石的探索与研究提供了极为宝贵的经验和启示 保胆治疗的背景 随着其他学科技术的飞速发展 特别是进入20世纪60年代以来 内镜技术的问世是医学史上的一次革命 具有划时代的意义 在胆道外科尤为突出 内镜技术在胆道外科临床的应用 使胆道外科取得了长足的进步 胆道镜技术尤然 软性胆道镜的应用可以直视胆囊和肝内外胆管的真实面貌 可以做到将肝内外胆管结石基本取净 迎来了胆道外科高速发展 我国处于世界先进水平 基于上述我国胆道外科的老前辈们对于切胆和保胆的思路与启发 加上目前内镜技术及影像高科技的发展 促使我们对Langenbuch的理论重新探讨 重新认识 温床学说 温床学说 在明确了旧式保胆取石术后复发率高的原因后 复发率已不是争论的焦点 于是人们有理由对于Langenbuch的温床学说也提出了怀疑 胆囊结石的成石学说很多 有代谢学说 感染学说 寄生虫学说等 其中代谢学说最为推崇 此学说的主要内容是胆囊胆汁中胆固醇过饱和状态 析出结晶而形成了胆固醇结石 此即为有名的small三角代谢学说 然而 胆固醇来自何方 来自肝脏 而非胆囊粘膜分泌 冉瑞图教授也强调 成石胆汁来自肝脏 况且近年来保胆取石发现胆囊内黑色的胆色素结石屡见不鲜 胆色素当然来自肝脏 临床上常见的现象是哪里有胆汁 哪里就有可能生成结石 故有肝内结石 胆总管结石和胆囊结石之分 所以 胆囊粘膜作为温床理论的证据不足 不全面了 当然 在内镜保胆取石中 还发现了不少胆囊粘膜的壁问结石 镶嵌在胆囊壁内 大部为胆色素结石 此种结石也许与胆囊粘膜有关吧 但其在胆石分类中仍占少数 其成因有待于进一步研究 关于 病灶论 关于 病灶论 切胆的另一个理由是凡有结石的胆囊多伴有慢性胆囊炎 即使取出结石 胆囊炎症仍然存在 不能留下病灶 也应一并切除 实际上 从病理生理的角度看 任何炎症都应是可逆的 治疗胆囊粘膜炎症的最有效的方法是去除结石的刺激因素 北京和平里医院随访结果可以看到胆囊粘膜逐渐变薄的生理变化 加之抗菌素和理疗方法治疗后绝大部分的炎症是可以消退的 正如阑尾炎 膀胱炎保守治疗一样 绝大部分的炎症是可以消退治愈的 不能一切了之 关于保胆术后结石的复发率 关于保胆术后结石的复发率 Langenbuch学说的主要内容就是 胆囊切除不仅仅因为胆囊内含有结石 而且还因为它能生长结石 也即术后复发率很高 大约在80 90 故应行彻底治疗 一切了之 1988年 德国Kelltt首先开展了经皮胆囊镜碎石取石 PCCS 术后胆漏多 复发率高 关于保胆术后结石的复发率 1990年 我国解放军309医院外科钱志平主任 报道了100余例硬性经皮胆镜保胆取石临床实践 但因术后复发率较高 达30 40 也未能弄清复发率高的原因 故未再坚持 1991 年北京大学第一医院外科联合北大首钢医院 北京航天总医院 北京和平里医院 北京市第二医院及外地 北起黑龙江 内蒙 西至青海西宁 南至广东 东至上海 大连 中原为山东 河南和湖南 湖北等30家医院 认真开展了内镜微创保胆取石术的探索与研究 经过认真 细致 艰苦的探索与实践 北大一院 北大首钢医院 北京航天总医院 和平里医院 北京市第二医院等医院共报告了1000多例保胆取石病人 含胆囊息肉 3 5年后的复发率降至2 4 6 10年后的复发率2 4 7 16年后的最高复发率是11 为何能将保胆取石术后的复发率降了下来 揭开了复发率高的真正原因和秘密 关于保胆术后结石的复发率 胆囊造瘘取石术 简称旧式保胆取石术 与内镜微创保胆取石术 简称新式保胆取石术 不做造瘘 的根本区别 前者是盲人取石 后者是胆道镜直视下取石 取净息肉 无法比拟 因此旧式保胆取石无法保证取净结石 残留结石在所难免 故以前所报的复发率 大部为残留率 不是复发率 这是100多年来的一桩冤案 揭开了复发率高的真正秘密 因此Langenbuch在那个技术落后的年代 夸大和误报了保胆术后结石复发率 关于保胆术后结石的复发率 降低保胆术后结石复发率的关键技术除了胆道镜直视条件外 取石方法也是重要的关键之一 旧式保胆取石方法是钳夹和刮勺刮 常常将结石夹碎 造成了取不净结石的弊病而形成了解释的残留 误认为是复发率 因此新式保胆取石要求尽量避免碎石 要用取石网篮将结石完整的取出体外 不能留下碎屑 这是降低复发率的关键 如果万一遇到胆囊内有胆泥和碎石的情况下 特别是有胆囊颈部嵌顿结石 需要碎石解除嵌顿时 又如何解决这一难题 北大一院经过艰苦的探索与研究 发明了胆镜碎石治疗仪 专门取净碎石 解决了这一难题 至此 前述309医院经皮胆镜碎石取石方法 包括德国Kelltt的经皮胆镜取石失败的原因就在于先行碎石之错 更无碎石治疗仪保驾 实际上 复发率高的原因仍然大部是残留率 胆囊结石与癌症 胆囊结石与癌症 许多临床报道 胆囊结石与胆囊有密切的关系 在胆囊癌的统计中 75 伴有胆囊结石 在胆囊结石的病例中 约有0 5 胆囊癌发生 因此十分紧张 然而 这种统计方法是有它的局限性 它只能代表当年住院病人的统计比例 而不是真正的在大批量的正常人群中统计数据此时的数据可能是万分之或十万分之几 退一万步将即使有关系 去除结石 去除癌症刺激的因素 对胆囊癌的发生只有好处 没有坏处 此时严密观察 严密随访 一旦享癌变的迹象 再切胆囊也不晚那 何必制造成千上万的胆囊被冤屈的切掉呢 黄志强院士高瞻远瞩的呼吁 有那么多胆囊需要切除吗 LC预防胆囊癌的发生合理吗 胆囊切除的并发症 胆囊切除的并发症 胆囊切除的并发症 1 消化不良 腹胀腹泻就目前所知 胆囊至少具有储存 浓缩和收缩的功能 当然还具有复杂的化学功能和免疫功能 但就消化功能而言 胆囊具有重要的调节作用 胆汁是由肝细胞分泌经由毛细胆管 小胆管 左右肝管 总肝管 沿胆囊管 进入胆囊进行存储和浓缩 浓缩后的胆汁要比肝胆汁浓缩30倍 留做进食高脂肪餐时 方才排入肠道参加消化 小小胆囊具有重要的调节消化功能 十分绝妙 胆囊在进餐时就排胆汁 吃高脂肪高蛋白饮食时就多捧 吃素食时就少捧放 胆囊如果已被切除 此时肝脏胆汁仍然不停的分泌 肝胆汁由肝内捧出无处可存 不管人体是否需要 只好持续不断的捧入肠道 白白丢掉 从而引起一系列的病理生理改变 待到赴宴进食膏粱厚味之时 急需大量胆汁帮助消化时 可惜此时体内胆囊已无应答 更无 富余胆汁 相助 身体只好耐受消化不良 腹胀腹泻之苦 甚至连一点油 肉不能进食 若勉强进食高脂厚味 则常常发生脂肪泻症状 成为内科难治杂症了 胆囊切除的并发症 2 返流性胃炎和食管炎近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液返流 DuodenogastricRefluxDGR 和胃液返流的报道很多 walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流 且伴有食管下端括约肌张力明显下降 ChenMF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失 导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠 此时返流入胃的机会增多 产生DGR 导致了胆汁返流性胃炎或食道炎 给病人带来了很多痛苦 相反 有胆囊时 进食时胆囊就捧胆汁 不进食时 胆囊就不排胆汁 空腹时十二指肠降部长时间无胆汁存在 即使幽门短时开闭异常 也无胆汁反流 当然就不会发生返流性胃炎了 胆囊切除的并发症 3 胆囊切除术后胆总管结石的发生率明显增高胆囊的另一重要功能是调集胆管内压力平衡作用 当肝内每天制造800 1000cc的胆汁时 24小时持续不断的排入肝外胆道 并维持一定的压力 此时胆囊调节是一个重要因素 在肝内外胆管压力增高时胆囊可以容纳和浓缩较多的胆汁 维持胆道内正常压力平衡 当胆囊被切除后 调节压力平衡作用消失 然而肝脏分泌出的胆汁不会减少 反而全部胆汁每日必须经Oddi s开口捧入十二指肠腔内 此时方感到开口狭窄 排泄不畅 日久天长就必然发生CBD代偿性扩张病变 扩张的CBD常使鸟嘴状末端变为圆顿形状 此时急于要排出的胆汁流向变成涡流 呈漩涡状 后者是形成胆石的重要学说旨意涡流学说 此种现象极易形成胆石 临床实践也证明了这一点 人们在接待急性梗阻性黄疸病人常常捡到有胆囊切除病人 北大学第一医院795例胆总管结石病例中 经ERCP和EPT证实 切除胆囊病例组明显高于未切除胆囊组 425 370 具有明显的统计学意义 如此看来 胆囊切除治疗胆囊解释 倒是避免了术后胆囊解释 复发 之虞 却招来 生长胆总管结石 之祸 哪种解释最具危险 孰轻孰重 不言而喻 胆囊切除的并发症 4 胆囊切除术后导致胆管损伤的问题众所周知 在胆囊切除的手术过程中 由于Calot氏三角的重要性 加之局部组织的粘连和变异 胆囊切除术所带来的胆管损伤在所难免 总有一定的概率 胆管损伤率为0 18 2 3 且有一定的死亡率 早期为5 8 目前仍有0 17 其中包括 胆管损伤 感官损伤 血管损伤 胃肠损伤等等 特别值得强调的是在胆管损伤的病历中绝大多数是由胆囊切除引起 黄晓强统计2566例CBD损伤病例中 1933例为胆囊切除引起 占狭窄病例的75 常在河边走 哪有不湿鞋的言语提示着胆管损伤可能性 针对胆管损伤的问题 黄志强院士多次强调 作为一名普外科医生您就无法回避胆管损伤问题 您就永远无法淡忘胆管损伤病人的那种绝望和痛苦的面容 您就无法忘记您术式做尽 进退维谷的尴尬境地 与切胆取石相比 保胆取石方法不存在常在河边走 也就湿不着鞋子了 内镜保胆取石是在胆囊腔内施行手术 根本不可能伤及胆囊周围器官 此点必是胆囊切除的很大缺陷了 胆囊切除的并发症 5 胆囊切除术对结肠癌发病率的影响近年来 许多欧洲学者发现一种现象和疑惑 即患结肠癌的病例中 发现不少病例都有胆囊切除的病史 Moorehead对100例60岁以上的切胆与100例不切胆病例分析 发现患结肠癌者分别为12 3 十分惊讶 Morvay通过动物实验指出 次级胆汁酸能直接增高动物结肠癌的发生率 究竟胆囊切除术后为何易患结肠癌 Vernivk等认为 乃由次级胆酸论提示 次级胆酸能使结肠粘膜细胞有丝分裂增强 容易引起结肠癌变 又因近端结肠内的次级胆酸浓度较高且右半结肠对次级胆酸的吸收大于左半结肠 故胆囊切除术后癌种好发于右半结肠 其病理生理的改变主要为 次级胆酸的由来 肝胆管分泌出的胆酸为初级胆酸 进入肠道后与细菌接触变为次级胆酸 胆囊切除术后胆囊功能丧失 不能控制胆汁的排泄和在肠道的分布 因而初级胆酸24小时持续不断的流入肠道并与细菌接触 产生大量次级胆酸 无疑增加了结肠癌变的危险性 然而 在胆囊功能正常时胆汁只发生在进食时捧入肠道 空腹时肠道内并无较多的胆汁常在 显然初级胆酸与细菌接触的机会很少 因而产生次级胆酸的量很少 当然就减低了结肠癌变的可能性 胆囊切除的并发症 不仅如此 黄志强院士强调 胆囊具有重要的免疫功能 胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能 因而是具有保护性抗体的主要器官 这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义 此种物质在胆汁中的浓度远远高于血液中浓度 它可以 1 成为肠道Ig的主要供给来源 缺少Ig物质可以引起小肠防御功能缺陷 出现感染性腹泻 感染性腹水以及消化道来源的败血症 2 对胆道系统的保护作用 Ig在胆汁中的主要作用是清除抗原 保护胆道粘膜 3 可以粘附在结肠粘膜表面不受次级胆酸的侵害 避免了结肠癌发生的危险 反之 切除了胆囊 结肠癌易发生危险就容易理解了 胆囊切除的并发症 6 胆囊切除术后综合症以往 胆囊切除术后综合症 这一名词是一个模糊概念 随着现代影像学诊断技术的进步 已经排除了胆囊术后参与解释 胆管损伤等诊断 而只有胆道术后发生的Oddi括约肌炎症和运动障碍方能称得上 术后综合症 这一征候的出现与胆囊切除有着米奇诶关系 这是由于胆囊切除术后胆管压力增高以及免疫功能紊乱所致 临床治疗也甚感困难 胆囊切除的并发症 综上所述 关于胆囊解释的治疗方法中 在保胆与切胆之间 存在着天壤之别 内镜保胆取石保留了胆囊的生理功能 切胆取石丧失了胆囊生理功能 引起一系列生理障碍 造成了难治的消化不良顽症 引发了胆总管结石发病率增高危险 引来了胆管损伤杀身之祸 甚而有引发结肠癌的可能 保胆取石术后胆囊解释的复发率并不高 已被现代临床解开了这一秘密 保胆取石术式十分安全 床上最小 不可能有胆囊切除的那些合并症 也无死亡率 随着现代医学科学技术的发展 对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解 粗了具有浓缩 收缩和缓冲胆道压力的作用外 还是一个复杂的化学和免疫功能器官 不是可有可无的胆囊 而是一个十分重要的消化器官 故不应轻率废除 当然 对于胆囊萎缩 胆囊已无功能 或胆囊可疑癌变者 无疑应该切除胆囊