压疮的PDCA.doc

PDCA内容（运用质量管理工具（柱状图、鱼骨图、柏拉图、甘特图等）手术室术中压疮预防与护理总结1. 检查时间：2016.3.26-2016.4.252. 检查内容：术中压疮发生率3. 预期目标：0.03%4. 检查人员组成：王冉、程艳红、崔晓松、祝洪博、李赛5. 检查方法 根据手术室近2016年4月的手术例数发生压疮情况进行总结。检查总结：共查 494 例，其中有2 人发生术中压疮，没有发生的 492 人，压疮率 0.4% 。 术中压疮发生例数 6. 术中压疮发生率= 手术总例数 100%7. 总结494台手术，其中2例手术发生术中压疮，压疮发生率为0.4%（目标值为0.03%）目标目标值（单位：%）实际值（单位：%）术中压疮发生率0.030.4 原因分析：管理因素手术因素仪器设备体位垫未进行系统化培训检查督导不到位非专科配合手术手术体位麻醉手术操作手术时间床单潮 湿温湿度体质问题疾病影响皮肤本身问题皮肤敏感年龄因素体型体重术中未按时护理医生操作暴力侥幸心理护士放置压疮贴位置不得当护士年轻化护理措施不到位术中压疮发生原因分析医护人员患者因素物品因素评估不足管道、线路摩擦术中压疮发生率高的原因分析：影响因素原因分析培训因素1.科室组织相关知识培训，效果不理想2.不是所有手术在术前都进行皮肤评估流程不具体皮肤预警及采取措施，未制定流程图评估的时刻及质控点未标明督导因素1.科室对本制度执行检查力度不到位2.资历深的老师未对新护士做好指导人员因素1.对患者皮肤管理意识不强，不够重视2. 认为术前评估并采取措施，术中不再观察3.执行时，手术医师不能配合，且操作暴力4.执行时，巡回护士对流程知晓，但有时忘了 5.手术体位摆放不合理环境因素1. 床单未铺平、潮湿2. 手术室温度未在正常范围其他1.有时人员太忙，手术开始前巡回护士工作繁忙，顾不上2.有时忘记执行，没有人员提醒3手术时间长，超过4小时，难免压疮发生率高调查时间：2016年4月20日-4月21日调查访视：发放调查表手术室护士对于术中压疮相关内容调查表根据表格内容与本人所掌握的信息，在相应的括号内如实打“”。调查区间 年 月 日- 年 月 日护士信息年龄（岁)20-25（ ）25-30（ ）30-35（ ）35岁以上（ ）工作年限1-2 （ ）2-5 （ ）5-10 （ ）10年以上（ ）职称护士 （ ）护师 （ ）主管护师（ ）副主任护师 （ ）工作安排（较多）器护（ ）巡回（ ）供应人员（ ）相关情况调查压疮相关知识调查接受相关内容培训未培训（ ）1次（ ）2次（ ）3次（ ）3次以上（ ）压疮定义完全知晓（ ）部分了解（ ）不知晓（ ）压疮分级及内容完全知晓（ ）部分了解（ ）不知晓（ ）评估时机（多选）访视时（ ）麻醉开始前（ ）摆放体位前后（ ）手术开始前 （ ）手术结束后 （ ）不同体位好发部位完全知晓（ ）部分了解（ ）不知晓（ ）评估单使用一直使用（ ）偶尔使用（ ）没使用（ ）评分标准完全知晓（ ）部分了解（ ）不知晓（ ）发生因素调查发生压疮因素（多选）手术时间长（ ）评估时机错误（ ）意识淡薄（ ）手术医生操作粗暴（ ）保暖措施不到位（ ）床单位不平整或潮湿（ ）体位摆放不合理（ ）患者皮肤条差（ ）未正确使用压疮贴（ ）培训不到位（ ）采取措施调查常用防压疮措施（多选）保暖（ ）体位摆放合理（ ）压疮贴（ ）床单位干燥平整（ ）垫压疮垫（ ）防止消毒时寖湿床单位（ ）手术超过两小时给予措施（ ）压疮上报方式电子+纸质（ ）纸质（ ）电子（ ）不知晓（ ）备注：防压疮措施项中空白位置为可添加项，如有其它措施请填入相应宫格内。对此调查结果总结如下：1.接受相关内容培训次数：一次-1人 二次-11人 三次-4人2.压疮定义知晓情况： 知晓-16人 部分知晓-1人3.压疮分级知晓情况： 知晓-14人 部分知晓-3人4.评估时机（多选）： 访视时-17人 麻醉开始前-4人 摆放体位前后-6人 手术开始前-2人 手术结束后-17人5.不同体位好发部位： 完全知晓-3人 部分知晓-14人6.评估单使用： 一直使用-2人 偶尔使用-12人 未使用-3人7.评分标准： 完全知晓-2人 部分知晓-12人 不知晓-3人8.发生压疮因素（多选）： 手术时间长-15人 意识淡薄-8人 手术医生粗暴-6人 体位摆放不合理3人 患者皮肤条件差6人 评估时机错误7 床单位不平整或潮湿-7 未正确使用压疮贴6 培训不到位-149.常用防护措施： 保暖-15人 体位摆放合理17人 压疮贴-17人 床单位干燥平整-17人 垫压疮垫-17人 防止消毒液浸湿-7人 超过2小时给予护理措施-4人10.上报方式：电子-4人 纸质-15人 电子+纸质-4人 不知晓-2人根据17份调查表得出数据：发生原因数目所占比例累计百分比手术时间长1520.80%20.8%培训不到位1419.40%40.2%意识淡薄811.10%51.3%评估时机错误79.70%61.0%床单位不平整或潮湿79.70%70.7%手术医生粗暴68.30%79.0%未正确使用压疮贴68.30%87.3%患者皮肤条件差68.30%95.6%体位摆放不合理34.20%100.0%要因分析：要因一：手术时间长(手术超过4个小时，可能发生难免压疮)要因二：科室对于压疮相关知识培训不到位要因三：护士对于患者皮肤评估及管理意识不强要因四：评估时间错误（只在访视时评估，对于麻醉前、摆放体位前后及手术开始前和手术超过2个小时未评估）要因五：床单位不平整或消毒液浸湿床单引起皮肤压红整改措施：（1） 术前访视时，依据手术室皮肤预警评估单评估患者，对于高度风险及极高风险患者填写压疮风险评估表，对于手术超过4个小时，存在难免压疮的患者，建议医生与患者及家属沟通，做好预防工作。（2） 于5月中旬前完成科室培训，主要针对于压疮的分级、评估时机、不同体位好发的部位、评估单如何评分、压疮贴的正确使用、压疮防护措施及发生压疮不良事件如何上报等内容进行培训并考试（3） 科室将于5月份督导检查巡回护士对患者皮肤评估及管理，并将其纳入绩效（4） 于晨会上强调患者上手术床之前保证床单位干净、整洁，硬膜外麻醉前、皮肤消毒前给予床单位保护，防止消毒液浸湿床单，长时间接触，刺激患者皮肤。整改计划：各阶段任务开始日期耗时天数结束日期科室培训及考核4月22日34月25日质控组检查4月26日105月6日效果反馈及评价5月7日75月14日制定标准化流程5月15日35月18日D阶段：措施实施一、科室关于压疮相关知识的理论培训及考核（2016.4.22） 二、质控组进行督导和检查（2016.4.26-2016.5.6）1、术前皮肤评估 2、术中督导 结果反馈：自2016.5.07-2016.5.14，手术室共完成配合手术379例，未发生压疮事件制定标准流程（2016.5.15） 手术室患者皮肤护理流程 术前访视时持手术室皮肤预警评估单评估患者皮肤情况 （高度风险及极高风险填写压疮登记表） 手术室人员接患者时检查患者皮肤与病房护士交接 进入手术间时室温保持在24-25床单位平整、干净 硬膜外麻醉前，保护好床单位，防止消毒液浸湿 评估不同手术体位好发部位并给予保护（移动患者时要抬起防拖拽） 摆放体位后检查受压部位及各种管道、线路是否与皮肤摩擦 皮肤消毒前，保护好床单位，防止消毒液浸湿 手术开始前，检查患者身体是否与金属物品接触 术中提醒并监督参加手术人员勿压迫患者 手术超过2个小时，给予受压位置护理措施 手术结束后，检查皮肤 （在评估单及转交接上填写结果）手术室人员与病房护士交接后签字改进皮肤评估表(2016.5.16)：修改前：河北工程大学附属医院手术患者皮肤风险预警加强护理记录单科室 床号 住院号 姓名性别 年龄 手术日期 预报时间诊断 潜在危险： 压疮发生危险因素评估Waterlow评分表体型皮肤类型性别和年龄其他危险表现评分表现评分表现评分心血管及全身状况控便能力运动能力食欲神经感觉及药物治疗表现评分表现评分表现评分表现评分表现评分中等超过中等肥胖低于中等0123健康薄如纸干燥水肿潮湿颜色差裂开/红斑0111123男女1449506465747580811212345恶液质心衰外周血管病贫血吸烟85521完全控制偶有失禁大/小便失禁大小便失禁0123完全烦躁冷漠受限迟钝固定012345中等差鼻饲流质禁食厌食012233糖尿病/截瘫大手术/创伤手术时间2小时类固醇、细胞毒药物和大剂量抗生素等46554评估值：10-14分:危险； 15-19分:高度危险； 20分：极度危险预报原因: 术 中 护 理 措 施 1、减少摩擦力和剪切力提式床单移动病人 床单、衣服干燥，平整、无皱折 体位倾斜20O2、压力减缓用具的使用防压疮贴粘贴部位：骶尾部 髂部 其他： 啫喱垫 充气手套 O海绵圈 水垫3、皮肤护理保暖：暖风机 盖被 输液加温 冲洗液加温 防止消毒液浸湿消毒区域以外皮肤：棉签醮干 加垫盖无菌敷料 保护眼角膜 耳廓、眼眶不受压 4、体位观察与护理安全稳固 肢体功能位 良好暴露术野 肢体无接触金属 各管道、电极线无受压 术 后 评 估检查受压皮肤：完好 有压疮，请描述： 巡回护士 护士长持续改进：修改后： 河北工程大学附属医院手术患者皮肤风险预警加强护理记录单科室 床号 住院号 姓名性别 年龄 手术日期 预报时间诊断 潜在危险： 压疮发生危险因素评估Waterlow评分表体型皮肤类型性别和年龄其他危险(项为多项评分，其它为单项评分）表现评分表现评分表现评分心血管及全身状况控便能力运动能力食欲神经感觉及药物治疗表现评分表现评分表现评分表现评分表现评分中等超过中等肥胖低于中等0123健康薄如纸干燥水肿潮湿颜色差裂开/红斑0111123男女1449506465747580811212345恶液质心衰外周血管病贫血吸烟85521完全控制偶有失禁大/小便失禁大小便失禁0123完全烦躁冷漠受限迟钝固定012345中等差鼻饲流质禁食厌食012233糖尿病/截瘫大手术/创伤手术时间2小时类固醇、细胞毒药物和大剂量抗生素等46554评估值：10-14分:危险； 15-19分:高度危险； 20分：极度危险预报原因: 术 中 护 理 措 施 1、减少摩擦力和剪切力提式床单移动病人 床单、衣服干燥，平整、无皱折 体位倾斜2小时：评估有效时间为术后24小时内(四)药物治疗大剂量类固醇4：腺皮质激素是由胆固醇转化而成，又称为皮质类固醇或类固醇激素，包括糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。长期应用超生理剂量的糖皮质激素，引起水、盐、糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，出现向心性肥胖、满月脸、皮肤变薄、浮肿、易感染等类库欣综合症的表现。(合理用药第4版人民卫生出版社) 细胞毒性药4：指在细胞分裂时能够选择性地杀死细胞的药物，如环磷酰胺、甲氨喋吟、硫唑嘌呤等药。制定手术部压疮评估及预防一级质控检查标准：（2016.5.17） 手术部压疮评估及预防质量控制检查标准检查项目检查内容分值扣分标准扣分原因检查方式结构（35分）1有压疮风险评估与报告制度、工作流程5每项不符合要求扣1分查看资料，访谈护士2对存在压疮患者风险评估、预防措施5每项不符合要求扣1分3护理人员对压疮患者护理理论和考核记录5每项不符合要求扣2分4. 护士长对压疮患者护理的落实情况检查每项不符合要求扣2分5.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施5每项不符合要求扣2分6.科室对发生压疮案例有分析及改进措施5每项不符合要求扣3分7. 护理人员掌握预防压疮的护理规范及措施5每项不符合要求扣2分过程（45）1.护理人员知晓并掌握相关制度、流程、理论3每项不符合要求扣3分现场查看，提问护士，检查压疮评估单和讲课资料、预防压疮的护理规范及措施。2.手术前护理人员对皮肤预警高危患者做压疮风险评估分析并填写资料3每项不符合要求扣2分3.手术室人员接患者时检查患者皮肤与病房护士交接3每项不符合要求扣2分4.进入手术间时室温调至24-25，床单位平整、干净3每项不符合要求扣2分5.硬膜外麻醉前，保护好床单位，防止消毒液浸湿3每项不符合要求扣2分6.根据不同手术体位选择合适的体位垫并对压疮好发部位给予保护（移动病人时，避免拖拽）3每项不符合要求扣2分7.放体位后检查受压部位及各种管道、线路是否与皮肤摩擦(约束带、止血带、袖带松紧合适，1-2指为宜)3每项不符合要求扣2分8.皮肤消毒前，保护好床单位，防止消毒液浸湿3每项不符合要求扣2分9.手术开始前，检查患者身