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慢性肾脏病的诊断与治疗 呼吸与危重症医学二科 1 慢性肾脏病 CKD 定义病因发病机制临床表现诊断治疗 2 慢性肾脏病的定义 1 肾损害 3个月 有或无GFR下降肾损害指肾脏的结构或功能异常 表现为下列之一 1 肾脏形态学和 或病理异常 或 2 具备肾损害的指标 包括血 尿成分异常或肾脏影像学检查异常 2 GFR小于60ml min 1 73m2 3个月 有或无肾损害表现 注 仅GFR在60 90ml min 1 73m2 一项不能诊断CKD 因在正常老龄 婴儿 素食者 单侧肾等均可引起肾灌注下降 3 肾功能分期 分期血肌酐umol LGFR减少至正常的 临床特点肾功能不全正常50 80 除原发疾病外 无其他症代偿期状 氮质血症期高于正常 45025 50 乏力 食欲减退 夜尿多 失代偿期 不同程度的贫血 肾衰竭期450 70710 25 明显的尿毒症症状 出现严重贫血 血磷升高 血钙下降 代谢性酸中毒 水 电解质紊乱等 肾衰竭晚期大于707 10 酸中毒明显 明显的各系 尿毒症期 统症状 甚至昏迷 4 基于血肌酐的公式 最常用的为Cockcroft公式CCr ml miu 140 年龄 x体重 Kg 72x血肌酐 mg ml X0 85女性 5 慢性肾脏病的分期与治疗计划 分期分期描述GFR治疗计划 ml min 1 73m2 1肾损伤 GFR正常或 90病因的诊断和治疗2肾损伤 GFR轻度60 89估计疾病是否会进展和进展程度3GFR中度30 59评价和治疗并发症4GFR严重15 29准备肾脏替代治疗5肾衰竭 15肾脏替代治疗 6 病因 我国常见病因的顺序为 肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病其他 7 慢性肾衰进行性恶化的机制尿毒症各种症状的发生机制 发病机制 8 一 慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径 肾脏疾病时 一部分肾单位被破坏 失去功能 余下的肾单位受累较轻 基本保持完整的功能 称为 健存肾单位 9 机体为了维持正常的需要 健存 肾单位增加负荷 加倍工作肾小球毛细血管的高灌注 高压力和高滤过 肾小球内 三高 肾小球上皮细胞足突融合 系膜细胞和基质显著增生 肾小球肥大 继而发生硬化 肾小球内皮细胞损伤 诱发血小板聚集 导致微血栓形成 损害肾小球而促进硬化 肾小球通透增加 使蛋白尿增加 而损伤肾小管机制 肾功能进一步恶化 发展至尿毒症 10 慢性肾衰进行性恶化的机制尿毒症各种症状的发生机制 发病机制 11 尿毒症毒素 1 小分子含氮物质 分子量5000道尔顿 如生长激素 胰升糖素 2微球蛋白等 12 尿毒症毒素 由于残余肾单位 不能充分的排泄代谢废物 主要是蛋白质和氨基酸代谢废物 和不能降解某些内分泌激素 致使其在体内蓄积 产生毒性作用 引起尿毒症症状 13 临床表现 14 一 心血管和肺症状 1 高血压 大部分患者不同程度高血压原因 主要水钠潴留 高血压可引起动脉硬化 左心室肥大 心力衰竭 2 心力衰竭是常见的死亡原因之一原因 主要与水钠潴留 高血压有关 尿毒症心肌病 如心脏扩大 持续性心动过速 奔马律 心律失常等 经透析后上述心脏改变可恢复正常 15 一 心血管和肺症状 3 心包炎分为 1 尿毒症性 2 透析相关性 胸痛 心包摩擦音 严重者心包填塞 特征 血性心包积液 16 一 心血管和肺症状 4 动脉粥样硬化原因 主要由高脂血症 高血压所致 可能与血的PTH升高也有关 血脂异常表现为 高甘油三酯 胆固醇正常 轻度升高 主要原因 缺乏脂蛋白酯酶 使甘油三酯降解减少 17 一 心血管和肺症状 5 肺症状酸中毒时 呼吸深而长 体液过多可引起肺水肿 尿毒症毒素可引起 尿毒症肺炎 是一种肺充血 由于肺泡毛细血管渗透性增加 肺部X线检查出现 蝴蝶翼征 透析可迅速改善上述症状 18 二 血液系统表现1 贫血 是尿毒症必有的症状正细胞正色素性贫血 肾性贫血原因 促红细胞生成素 erythropoietin EPO 产生减少铁的摄入减少血液透析过程失血 频繁抽血化验等红细胞生存时间缩短叶酸缺乏 体内缺乏蛋白质毒素对骨髓的抑制 19 二 血液系统表现2 出血倾向出血时间延长血小板第3因子活力下降血小板聚集和黏附功能异常 透析可纠正出血倾向3 白细胞异常中性粒细胞趋化 吞噬和杀菌能力减弱 易感染 透析后可改善 20 三 神经 肌肉系统症状 1 精神症状早期 疲乏 失眠 注意力不集中性格改变 抑郁 记忆力减退 反应淡漠等严重者出现精神异常 2 神经 肌肉系统症状神经肌肉兴奋性增强 呃逆 痉挛 抽搐肾衰晚期 周围神经病变 手套袜子样感觉异常 不宁腿综合症 21 四 胃肠道症状食欲不振是最早期的表现与毒素潴留刺激胃肠道粘膜 水 电解质 酸碱平衡紊乱有关 体重下降消化道出血 多由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡血透患者肝炎病毒感染 22 五 皮肤症状1 常见难以忍受的皮肤瘙痒钙盐在皮肤及神经末梢沉积继发性甲旁亢2 尿毒症面容肤色常较深且萎黄 有轻度浮肿感 23 六 肾性骨营养不良 又称 肾性骨病 RenalOsteodystrophy 病因 1 25 OH 2VitD3缺乏继发性甲状旁腺功能亢进营养不良铝中毒及铁负荷过多症状 骨酸痛 行走不便 自发性骨折临床症状出现较晚 早期诊断依靠骨活检 24 七 内分泌失调1 血浆肾素正常或升高2 血浆1 25 OH 2D3降低3 血浆促红细胞生成素降低4 肾是多种激素 胰岛素 胰高血糖素 甲状旁腺激素 的降解场所 肾衰时其作用延长 5 性功能障碍 八 代谢紊乱1 基础代谢率下降 体温过低 2 低蛋白血症3 高脂血症 高甘油三酯 高VLDL 低HLDL 4 高尿酸血症5 糖耐量异常 25 九 继发感染 感染部位 常见肺部感染 尿路感染 常见细菌感染 偶有真菌感染 血透病人肝炎病毒感染 原因 与病人免疫功能低下 白细胞功能异常等有关是尿毒症病人主要死亡原因之一 26 十 水 电解质 酸碱平衡失调 1 1 钠 水平衡失调 水钠潴留 引起体重增加 高血压 浮肿 心力衰竭 27 十 水 电解质 酸碱平衡失调 2 2 钾平衡 高钾原因 长期使用保钾利尿剂及ACEI类降压药摄入增加输库存血代谢性酸中毒 肾衰时低钾血症罕见 主要见于肾小管疾患者 28 高钾血症心电图监测 T波高尖P R间期延长QRS波增宽房室传导阻滞 窦房传导阻滞 心跳骤停 神经肌肉系统 乏力 迟缓性瘫痪 便秘 29 十 水 电解质 酸碱平衡失调 3 3 代谢性酸中毒 原因 代谢产物的潴留肾小管生成铵离子 排泌H 的功能减退肾小管回吸收重碳酸盐的能力下降常有腹泻导致碱性肠液丢失血AG阴离子间隙增加 血HCO3浓度下降 临床表现 患者有食欲不振 恶心呕吐 虚弱无力重症酸中毒时 病人疲乏软弱 感觉迟钝 呼吸深而长 甚至昏迷 30 十 水 电解质 酸碱平衡失调 4 4 钙 磷代谢紊乱低钙 高磷血症高磷血症 血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节 残余肾功能减少 排磷减少 血磷升高 与血钙结合成磷酸钙沉积于组织 使血钙减少 低钙是使甲状旁腺分泌甲状旁腺激素增加的主要原因 31 诊断 32 一 基础疾病的诊断 诊断 临床表现实验室检查 如 肾功能 贫血 低钙高磷 代酸等 B超检查 双肾萎缩 结构模糊 皮髓质分界不清等 尽可能明确病因 二 寻找促使肾功能恶化的因素 1 血容量不足2 感染3 尿路梗阻4 慢性心力衰竭和严重心律失常5 肾毒性药物6 急性应激状态7 血压波动8 高钙血症 高磷血症或转移性钙化 33 非透析治疗血液透析透析疗法肾脏替代治疗腹膜透析肾脏移植 慢性肾脏病的治疗 34 治疗基础疾病和肾衰恶化的因素 一 应积极寻找 治疗原发病 改善肾功能 防止发展为尿毒症 二 消除诱发因素 控制感染纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱解除尿路梗阻治疗心力衰竭外伤 手术三 不使用损害肾脏的药物 氨基糖甙类 NSAID等 35 延缓慢性肾衰的发展 一 饮食治疗二 必须氨基酸的应用三 控制全身性和 或 肾小球内高压力 36 如何提供低蛋白饮食 蛋白质摄入量 0 6g kg d 其中至少60 或约2 3为优质蛋白足够的热卡 大于30kcal kg d 全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中 以利于更好地吸收和利用 优质蛋白如 鸡蛋 牛奶 鱼 瘦肉等作为蛋白质的主要来源 含植物蛋白高的食品 如花生 豆类 豆制品 硬果类等均为限制范围 粮食亦应计算在内 为限止植物蛋白的比例 可部分采用麦淀粉 玉米 土豆等作为主食 为保证足够的热卡 可增加食糖 植物油等的摄入 37 二 低蛋白饮食 必需氨基酸及其 酮酸混合制剂 目的 维持较好的营养状态利用一部分尿素 降低血尿素氮水平减轻残余肾单位的破坏 延缓尿毒症的发生 作用 酮酸是氨基酸的前体 在体内与氨结合 生成相应的必须氨基酸 必须氨基酸在合成蛋白质过程中 可以利用一部分尿素 减少血中的尿素氮水平 改善尿毒症症状 处方 开同片 4 8片 每天三次 38 三 控制全身性和 或 肾小球内高压力 首选ACE抑制剂或AT II拮抗剂ACEI通过血流动力学和非血流动力学作用缓解肾小球硬化的发展 保护肾脏功能 ACEI对肾小球血流动力学作用 扩张出球小动脉作用强于入球小动脉 降低肾小球内高压力 高灌注 高滤过 ACEI非血流动力学作用 抑制细胞因子减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积 39 慢性肾功能不全并发症的治疗 40 一 纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱1 纠正代谢性酸中毒 1 补充碳酸氢钠如果酸中毒是由于碳酸氢钠丢失或体内的无机酸增加引起的 如肾小管酸中毒 补充碳酸氢钠是安全合理的 如果酸中毒是由于有机酸聚集 如乳酸酸中毒 糖尿病酮症酸中毒等高AG型酸中毒 是否补充碳酸氢盐仍存争议 原因 乳酸或酮体会代谢成为碳酸氢盐 外源性的补充碳酸氢盐 可能加重碱负荷 更重要的是HCO3 不能通过细胞膜 细胞外HC03 会转化成C02 C02易扩散至细胞内 生成H 和HC03 加重细胞内酸中毒 41 一 纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱1 纠正代谢性酸中毒大部分的学者仍推荐 严重的酸中毒 PH小于7 10 时静脉补充碳酸氢盐 PH到7 10 7 20时 停止静脉应用 补充碳酸氢钠的公式 维持血PH值在7 2时 预计HCO3 0 38乘以PaCO2需补充的碳酸氢钠 预计HC03 实测HC03 乘以0 4乘以体重 Kg 通常首剂给予上述剂量的一半 在数小时内缓慢输入 输注完后复查血PH值和血HC03 42 2 高钾血症血钾大于5 5mmol L时 称为高钾血症 1 试管内发生溶血时 可出现血钾增高 2 判断是否存在钾分布异常 如胰岛素过少时 减少钾向细胞内的转移 酸中毒时可促使钾从细胞内向细胞外移动 3 病因诊断 钾的平衡取决于钾的摄入和排出 钾的排出主要依靠肾脏 真性的高血钾多合并肾脏功能的下降 GFR是鉴别高血钾原因的重要检查 43 2 高钾血症 治疗 首先应该判断是否有心电图的异常 如果有异常 特别出现心律失常时 应给予10 葡萄糖酸钙20ml 30ml静推 或30ml 40ml静脉滴入 钙剂不能降低血钾 但可以拮抗钾离子对心脏的抑制 注意 已应用洋地黄者 不宜给钙剂 钙对心脏的作用几分钟起效 可维持1小时 在1小时内尽快降低血钾 比较快的降钾方法 糖 胰岛素 50 的葡萄糖50 100ml加胰岛素6 12U静点 3 4g糖 1u胰岛素 酸中毒时也可使用5 碳酸氢钠100ml 200ml静点 44 2 高钾血症 治疗 上述紧急处理 仅能暂时改变钾的分布 真正降低血钾 必须促进钾的排出 减少钾的摄入 肾功能尚可能时 可使用排钾利尿剂 如呋塞米 肾功能严重受损时 可使用降钾树脂 聚苯乙烯磺酸钙 必要时 应紧急血液透析 45 二 心血管系统并发症的治疗1 控制血压大多为容量依赖性 纠正水 钠潴留 降压药物的使用 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 46 二 心血管系统并发症的治疗控制血压的目标蛋白尿小于1g d 血压控制在130 80mmHg 蛋白尿大于1g d 血压控制在125 75mmHg 47 二 心血管系统并发症的治疗2 心力衰竭治疗限止水 钠摄入透析超滤3 高脂血症的治疗他汀类 舒降之 来适可等 贝特类 力平脂等 4 心包炎治疗 48 三 肾性贫血的治疗1 重组人类促红细胞生成素2 补充铁剂3 影响疗效的因素 缺铁慢性感染营养不良铝中毒甲状旁腺功能亢进 49 四 肾性骨营养不良的治疗1 控制高血磷 限止摄入 磷结合剂 增加清除HF HDF 2 补充钙剂3 活性VitD34 甲状旁腺切除术 parathyroidectomy 5 铝中毒的防治 反渗水 避免使用铝制剂 6 肾脏移植 50 五 感染抗生素的选择和应用原则选择肾毒性最小的药物六 精神和神经肌肉症状七 皮肤瘙痒降低血