结肠造漏术后并发症.doc

结肠造瘘口并发症的临床分析 结肠造瘘是治疗直结肠疾病的常用术式之一，而结肠造口是结肠损伤和急性结肠梗阻一期手术常用的暂时性排便通道，也是直肠癌腹会阴联合切除后的永久性的排便通道。据国外报道结肠造口并发症的发生率在11%到60%，国内文献报道在16.3%到53.8%，平均为20%左右。造口本身会给患者造成生活不便，如有并发症的发生更加会增加患者痛苦。本文回顾性分析我院2008年1月至2010年12月行结肠造口的126的患者资料，报告如下。1. 临床资料： 126名患者均行结肠造瘘，男79例，女47例，年龄2176岁，平均53岁。永久性造口103例（均为直肠癌MILES术后），暂时性造口23例（7例结肠损伤，16例乙状结肠急性梗阻）。2. 结果 结肠造口并发症发生24例，发生率为19.0%。其中结肠造口坏死1例（ 0.8%），造瘘口旁疝2例（1.6%），结肠造口旁沟疝1例（0.8%），造瘘口脱垂3例（2.4%），造瘘口狭窄5例（4.0%），造瘘口回缩2例（1.6%），造口周围炎9例（7.1%），结肠造水肿1例（0.8%）。因并发症行再次手术治疗8例,包括造口坏死1例，造口旁疝2例，结肠造口旁沟疝1例，造瘘口脱垂2例，造口狭窄1例，造口回缩1例。手术治疗后均缓解。无死亡病例。3. 讨论 结肠造瘘口并发症可以根据分为两类:一类是与造口直接相关的并发症，如造瘘口出血、坏死、回缩、狭窄；另一类是与造口间接相关的并发症，如造口周围炎、结肠造口旁沟疝。无论是哪种并发症都会影响患者的生活质量及治疗效果，都应尽量避免。就本组患者中出现造口并发症讨论如下。 3.1结肠造瘘口坏死 为最危险并发症，常发生于手术后早期约24到48小时内。主要表现为造瘘口的肠粘膜失去光泽，呈暗紫色甚至为黑色，并可能产生强烈异味。可根据缺血坏死程度分为三度：轻度时粘膜呈暗红色或紫黑色，粘膜变色仅限于造口边缘粘膜外侧1/3；中度时呈紫黑色，粘膜变色范围占造口粘膜中外侧2/3；重度时整个粘膜呈墨黑色，并多半有恶臭分泌物。本组中1例患者于术后一天发现造口粘膜呈紫黑色，弹性光泽差，立即再次手术造口。因原造口处腹壁切口无感染、水肿轻，得以与原腹壁造口处完成造口重建。总结原因可能包括:(1)手术中损伤结肠边缘动脉。（2）造口时肠管张力过大。（3）固定肠管于腹壁时误扎血管或粘膜与皮肤缝合过密。故手术中因保护好肠壁血管，精心设计末端肠管供应长度以保证无张力，肠外脂肪组织和脂肪垂不应广泛剔除以避免该并发症的发生 3.2 结肠造口水肿 术后72小时内，由于手术创伤及炎症刺激造口都有不同程度的水肿。此处造口水肿是指长时间不能缓解者。主要与造瘘口过紧、肠管末端静脉受压及低蛋白血症有关。故手术造瘘时腹壁切口不宜过紧，不宜损伤静脉，外翻时不使静脉受压。本组中1例患者出现水肿，持续两周，给予补充蛋白同时采用热敷及造口扩张治疗后水肿消退。如保守治疗无效，水肿加重，则应积极手术治疗 3.3 造瘘口旁疝 系由于造口肠段与腹膜，腹壁筋膜固定或愈合不良，负压增高导致小肠从造口结肠旁凸出。表现为造口旁肿胀包块。多与手术中造口位置选择、腹壁切口大小及术后患者营养不良、腹内压增高等因素有关。目前认为经腹直肌旁级剖腹切口造瘘易发生造口旁疝，而经腹直肌造瘘可减少造口旁疝的发生，故手术中应选择适当位置造口，同时避免过大和切断过多腹壁肌肉，术后加强营养治疗，防止造口周围感染，控制咳嗽及其他增加腹内压动作。由于切口旁疝不可能自行恢复，根本上治疗需依靠手术治疗。本组中2例患者出现造口旁疝，均行手术治疗，术中可见腹膜囊自筋膜缺损处凸出于皮下组织间，行原位修补，保持肠造口处腹壁缺如仅容纳指尖。目前也提出对于缺如较大患者可行补片修补。 3.4结肠造口旁沟疝 系由于结肠自左下腹提出造口后，左侧结肠旁沟留下一空隙，小肠钻入此空隙而形成的內疝。主要表现为肠梗阻的症状。本组中出现一例，经保守治疗后无好转，后行手术复位。该并发症的预防主要依靠手术中预防：术中将街肠系膜与左髂窝处后侧腹膜缝合，关闭左侧结肠旁沟；左下腹结肠提出后关腹前将小肠整理在结肠框架内，并覆盖以大网膜，减少小肠钻向左结肠旁沟倾向。 3.5 结肠造瘘口脱垂 其原因主要包括造口肠段引出肠壁缺如太大以及腹壁平面下造口肠段松弛，当腹内压增高时将近侧肠段由造口压出形成脱垂。多发生于较游离的肠段，如乙状结肠造口及横结肠造口时多发。脱垂的肠管可从几厘米到30厘米不等。为防止起发生可在手术造口时将造口肠段与腹膜、腹直肌鞘及前腹壁缝合固定，减少肠断的游离度，平且造口处切口不宜过大。本组患者中出现脱垂者3例，其中1例轻度脱垂，给予高渗盐水湿敷后缓解，另2例均行手术复位并固定近端肠管。在腹内压升高出现急性脱垂时可给予镇静止痛紧急处理，减低腹内压，防止血流障碍。另诊断脱垂时需排除造口近端肠管内有无新生物而导致类似造口脱垂的症状。 3.6 结肠造口狭窄 是常见并发症之一，在手术后早期或晚期均可出现。早期出现者多是由于造瘘口皮肤切口太小，而晚期多由于造口周围感染、炎性肉芽组织增生、纤维化后瘢痕挛缩引起。由于肠管浆膜层易受粪便、分泌物刺激引起浆膜炎，出现肉芽组织增生而造成或加重狭窄，故目前提倡手术造口时采用肠管外翻于皮肤一期缝合以减少浆膜的暴露。同时造口的口径不宜过小，以2.5CM为宜。对于轻度狭窄的患者通过定期扩张造瘘口治疗，对于重度狭窄患者应切除瘢痕、重新造口或切开狭窄环行整形缝合。本组中出现5例狭窄患者，其中4人经过扩张造口及饮食控制后恢复，1例行狭窄环切除，整形缝合造瘘口，治疗效果满意 3.7 结肠造口回缩 发生原因包括两点：一是拉出做造口的结肠较短，游离长度不够，张力较大而至手术后出现肠管回缩；二是由于造口血运差、腹腔内炎症、瘢痕粘连。手术造口时应保持造瘘肠管的无张力。由于造口回缩会引起继发狭窄，且如造口回缩到腹腔会导致腹膜炎，故手术后出现造口回缩应密切观察回缩的程度。对于部分回缩的患者可加强创面护理并观察回缩进展；对于回缩到腹腔的患者应立即能手术治疗。本组中1例回缩较少，控制感染后好转，1例行手术治疗重新造瘘。 3.8 造瘘口周围炎 包括造瘘后排泄物所致接触性皮炎，造口袋装置粘着剂引起的损伤性皮炎及继发的细菌、真菌感染。主要表现为不同程度的皮肤红肿甚至糜烂溃疡。对于肥胖的患者术中避开皮肤褶皱造瘘可减少此并发症的发生，对于营养不良及糖尿病患者应积