脑桥中央髓鞘溶解症.ppt

脑桥中央髓鞘溶解症 内容提要 临床表现与诊断 概述 脑桥中央髓鞘溶解症 centralpontinemyelinolysis CPM 是一种罕见的以脑桥基底部出现对称性脱髓鞘为病理特征的脱髓鞘疾病以脑桥髓鞘溶解为其病理特征 以神经系统症状 四肢瘫和假性球麻痹 为主要临床表现 病因多见于慢性酒精中毒 重度营养不良及感染性疾病等于1959年由Adams和Victor首先描述 流行病学 1950年lampl和Yazdi第1次报道了1例酒精中毒患者表现为迅速的四肢瘫痪和假性延髓麻痹 尸解显示大部分脑桥基底部脱髓鞘损害1959年Adams及其同事首次提出 脑桥中央髓鞘溶解 的概念CPM确切的发病率目前尚不清楚 好发年龄为30 50岁 也见于儿童 男性多于女性 病因与发病机制 CPM的病因和发生机制上不清楚普遍认为是某些严重疾病导致的结果首位病因是各种原因导致水 电解质平衡紊乱 特别是低钠血症 及快速纠正其他病因如慢性酒精中毒 败血症 恶性肿瘤 肾功能衰竭 肝功能衰竭 严重烧伤 肝移植手术后 溃疡性结肠炎 肠梗阻 垂体瘤术后伴癫痫和尿崩 产后大出血伴垂体机能不全 持续癫痫发作后 帕金森综合征晚期 急性出血性胰腺炎和糙皮病等 病因与发病机制 病理生理机制与脑内渗透压平衡失调相关血钠浓度降低 水顺渗透梯度进入脑细胞导致脑水肿发生 如果快速纠正慢性低钠血症 由于Na K 以及有机溶质不能尽快进入脑细胞 可能引起脑细胞急剧缺水 导致髓鞘和少突神经胶质细胞脱失已经存在的基础疾病损害星形胶质细胞 对细胞的渗透性刺激因素 使血管内皮细胞发生渗透性损伤 导致血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放 最终都导致神经髓鞘脱失 病因与发病机制 其他因素CPM继发于高血糖症和氮质血症 认为是血渗透压升高引起了脱髓鞘细胞凋亡的假说CPM的发生与营养不良相关 其中最主要为维生素B1 维生素B12缺乏有猜测CPM涉及免疫机制异常 病因与发病机制 脑桥易发生髓鞘溶解 可能是由于少突胶质细胞位于含较多血管的灰质附近 使得脑桥对血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放特别敏感 也有极少损害涉及中脑脑桥外溶解主要见于基底节 丘脑 大脑皮质深层和邻近白质 称为脑桥外髓鞘溶解症 extrapontinemyelinolysis EPM 肝移植术后发生的CPM 认为其发病机制与营养不良 围手术期水电解质紊乱 应用免疫抑制药物 如环孢素 等有关 病理表现 脑桥基底部成对称性分布神经纤维 神经细胞和轴索相对完好 可见吞噬细胞及星形细胞反应 无少突胶质细胞反应和炎症现象病灶边界清楚 小者直径仅数毫米 大者可占据脑桥基底部 被盖部也可受累 但很少波及中脑和延髓 病理图片 光镜下可见病灶内神经组织及血管周围间隙增宽 脑组织内有点状出血 神经元形态基本正常 HE染色 100 400 临床表现与诊断 CPM临床表现分两期潜伏期为原发病引起的全脑症状 比如低钠血症性脑病 随着治疗而改善症状明显期为髓鞘溶解引起的神经症状 临床表现与诊断 吞咽困难 构音障碍和脑神经功能障碍 约40 意识障碍 70 精神症状 注意力 短期记忆力 学习能力等下降 麻痹 四肢瘫痪 闭锁综合征 约33 膀胱直肠括约肌功能障碍 自主神经功能紊乱 神经症状 癫痫发作 约25 病变特点 双侧对称性损害 累及颅神经面神经 双侧周围性面瘫展神经 双侧外展神经麻痹舌下神经 言语障碍 咀嚼及吞咽困难以下结构同时受累锥体束 双侧中枢性瘫脊髓丘脑束 双侧偏身感觉减退内侧丘系 双侧触觉 位置觉和震颤觉减退内侧纵束 双眼眼球震颤 水平侧视不能小脑中脚 桥臂 双侧共济失调 鉴别诊断 桥脑梗死其形态不规则 与血管走形及分布相关 占位效应轻 病灶可出现不规则强化桥脑炎一般显示桥脑肿胀 边界不清 占位效应明显 可出现条状增强桥脑胶质瘤占位效应更明显 脑桥变形增粗及第四脑室受压 肿瘤多轻度异常对比增强 CPM的影像学特征 CT显示脑桥中央和脑桥外对称性低密度区 但多数CPM呈阴性磁共振成像 MRI 是CPM具有确诊价值的检查方法在急性期T1加权像为低信号 而亚急性期T2加权像为高信号 对称分布 蝙蝠翅样病灶在CPM及EPM中 DWI在双侧脑桥 中脑 胼胝体膝部显示高信号 而扩散系数值则相当低 CPM的影像学特征 MRI往往在临床表现1 2周后才显示病变 在发病2 3周后异常信号显示最清楚CPM病灶有三种增强表现形式 病灶中央显著增强 病灶周边强化 病灶无强化 不同增强表现目前的解释是可能系病变处于不同时期及胶质增生等原因 头MRI 头MRI 头MRI 其他辅助检查 脑干诱发电位典型表现为 波或 波间潜伏期的异常延长18 荧光脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层成像显示脑桥病灶区早期高代谢 晚期低代谢脑电图检查可见弥漫性低波幅慢波 无特征性脑脊液检查蛋白及髓鞘碱性蛋白可增高 低钠血症和CPM预防 CPM和低钠血症关系密切前瞻性研究认为低钠血症发生髓鞘溶解的危险因素是 高钠血症 血钠在48h内升高大于25mmol L 低氧血症和严重肝疾病正确处理低钠血症可以减少CPM的发生 低钠血症和CPM预防 低钠血症的最佳治疗方案尚未确定 有两点已得到公认 治疗应以神经系统症状为依据 而不是以血钠的绝对值为依据无症状且神经系统未受累的患者 无论血钠多少均不应输注高张液体低钠血症的处理应该个体化 必须考虑其严重程度 病因和低钠发生的时间 低钠血症和CPM预防 急性低钠血症应迅速纠正 纠正速度说法不一 有每小时增加1mmol L 2mmol L或每天增加20mmol L慢性低钠血症纠正速度不能超过每小时0 5mmol L 血钠升高至125 130mmol L时停止补钠 否则导致CPMBerl建议 先迅速提高血钠浓度的10 大致相当于每小时增加血钠浓度0 5 0 7mmol L 然后缓慢纠正至完全正常Oh等指出纠正速度不应大于每天8mmol L 治疗与预后 尚无有效的针对性治疗办法可能有效的治疗包括 促甲状腺素释放激素的使用血浆置换单用皮质类固醇或联用血浆置换静脉应用免疫球蛋白 治疗与预后 预后与临床表现严重程度 原发病及影像学结果均无关患者如果没有出现并发症并能