单纯疱疹性脑炎.ppt

单纯疱疹性脑炎 神内三科 单纯疱疹性脑炎是由单纯疱疹病毒引起的中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病 其常累及大脑颞叶 额叶及边缘系统 引起脑组织出血性坏死和变态反应性脑损害 病因 单纯疱疹性脑炎发现颞叶额叶等部位出血性坏死 大脑皮质的坏死常不完全 以皮层和浅第3 5层的血管周围最重 可见病变脑神经细胞和胶质细胞坏死 软化和出血 血管壁变性坏死 血管周围可见淋巴细胞 浆细胞浸润 急性期后可见小胶质细胞增生 软脑膜充血 并有淋巴细胞和浆细胞浸润 单纯疱疹病毒是一种嗜神经DNA病毒 分为 型 近90 是由 型病毒引起 余为 型所致 病毒先引起2 3周的口腔和呼吸道原发感染 然后沿三叉神经分支经轴突逆行至三叉神经节 在此潜伏 机体免疫力下降时 诱发病毒激活 病毒由嗅球和嗅束直接侵入脑叶 或口腔感染后病毒经三叉神经入脑而引起脑炎 发现颞叶额叶等部位出血性坏死 大脑皮质的坏死常不完全 以皮层和浅第3 5层的血管周围最重 可见病变脑神经细胞和胶质细胞坏死 软化和出血 血管壁变性坏死 血管周围可见淋巴细胞 浆细胞浸润 急性期后可见小胶质细胞增生 软脑膜充血 并有淋巴细胞和浆细胞浸润 临床表现 本病可发生于任何年龄 其主要症状特点为 1 常急性起病 但亦有亚急性 慢性和复发病例 2 前驱期开始一般表现为头晕头痛 全身痛等 随后可有上呼吸道感染症状 发热可达38 40 仅部分病例出现皮肤疱疹 此期一般不超过2周 3 神经精神症状期其表现多种多样 早期常以精神症状为突出表现 包括答非所问 定向力障碍 幻觉 妄想 失忆 人格改变 行为异常 失语等 可能是病毒经三叉神经及嗅球早期侵犯颞叶 额叶 边缘系统所致 以上只是发病初期的症状 随着疾病的不断恶化患者有可能出现 1 患者颈项强直 肌张力增高 有病理反射 2 患者表现意识障碍 例如嗜睡 昏睡 谵妄 昏迷等 3 部分病例在早期即呈去大脑强直状态 4 病情严重者可发生脑疝 出现这些症状 主要是因为脑组织坏死灶出现 脑电图在本病的早期即可出现异常 比较典型的是 1 颞叶 额叶常呈周期性棘波和慢波 脑CT及MRI检查可显示颞叶 额叶低密度病灶 伴点状出血灶及脑水肿 可见脑室受压 移位 2 弥漫性高波幅慢波背景上的局灶性周期性尖波 3 放射性核素脑扫描显示颞叶 额叶摄取增加 病程长短不一 1 一般情况下 从起病到出现昏迷平均1周 从昏迷到死亡亦为1周 2 但也有长达3 4个月者 3 未经治疗的病例 病死率高达70 以上 幸存者半数以上存在后遗症 疱疹性脑炎的临床表现没有特异性 仅约1 4的患者同时伴有皮肤疱疹 唇疱疹 出现 倘若脑炎产生于初发性疱疹感染患者 则更无既往病史踪迹可循 尽管新生儿患者以HSV 2常见 但并不一定能查见其生母存在生殖器疱疹的体征 故疱疹性病毒脑炎的临床诊断有时颇感困难 脑活检发现胞核内嗜酸性包涵体 电镜见到病毒颗粒 培养出HSV病毒有确诊意义 诊断 要判断是滞是疱疹性脑炎 一般得根据临床表现和实验室检查结果 如果出现以下结果 得高度怀疑疱疹性脑炎 1 脑脊液压力增高 蛋白质及白细胞轻至中度增加 以淋巴细胞为主 2 脑脊液发现多量红细胞具有诊断价值 但须排除穿刺损伤或蛛网膜下腔出血等类疾病 3 脑脊液标本HSV抗体滴度明显升高 PCR技术检出HSVDNA 4 部分患者有疱疹病史 尤其是面部疱疹 5 患者急性或亚急性起病 先有全身不适或上呼吸道感染的前驱表现 往往起病数日之后才有发热 6 继而出现意识障碍 精神异常及脑实质受损征象 脑电图异常 两侧可不对称 以一侧大脑半球明显 CT及MRI显示颞叶 额叶出血性坏死灶 或呈脑组织弥漫性病变 并发病症 并发症常昏迷 病情严重者可发生脑疝 脑疝的特点是 颅内压增高的晚期并发症 颅内压不断增高 其自动调节机制失代偿 部分脑组织从压力较高向压力低的地方移位 通过正常生理孔道而疝出 压迫脑干和相邻的重要血管和神经 出现特有的临床表现并危及生命 检查鉴别 一 检查1 病毒学检测此种检查方法是诊断本病的金标准 值得注意的是 由于在在脑炎发病时 多数患者体表并不出现疱疹病损 脑脊液中亦往往难以检出病毒 所临床推行脑活检的难度较大 虽然电镜下可在脑活检组织标本查见神经细胞核内包涵体及病毒颗粒 还可应用免疫组织化学技术检测出病毒抗原 2 PCR技术应用PCR技术对脑脊液标本进行HSVDNA的检测 有助于早期诊断 但应注意其特异性问题 3 脑脊液检查1 由于脑组织病变的出血坏死性质 部分病例脑脊液含有较多的红细胞 可达 50 500 106 L甚至更多 2 蛋白质轻至中度增高 糖含量正常或偏低 3 脑脊液检查压力升高 外观清亮 白细胞数中度增高 多在0 4 109 L以下 以淋巴细胞为主 但早期也可多为中性粒细胞 4 免疫学检查可见血清中和抗体或补体结合抗体滴度逐渐增加到4倍以上 脑脊液的单纯疱疹病毒抗体滴度 1 80 早晚期双份标本抗体滴度增加4倍以上 5 脑电图检查脑电图异常 两侧可不对称 以一侧大脑半球明显 CT及MRI显示颞叶 额叶出血性坏死灶 或呈脑组织弥漫性病变 二 鉴别1 急性播散性脑脊髓炎此病已日益受到重视 见于急性发疹性病毒传染病 如麻疹 风疹 天花 水痘等 的病程中 也可见于其他急性病毒感染 如传染性单核细胞增多症 流感等 的恢复期 称为病毒感染后脑炎 尚有发生于百日咳 狂犬病等疫苗接种后2 3周内者 而被称为疫苗接种后脑炎 病理特点为播散性分布的脑和脊髓的脱髓鞘性变 及分布于小静脉周围的炎症细胞浸润 临床表现随病变部位和严重程度而异 可有高热 头痛 呕吐 抽搐 精神错乱 昏迷 脑膜刺激征及局灶性损害体征等 脑脊液检测蛋白及细胞数量增多 注意查明患者神经症状发生的时间 常有提示临床诊断的意义 2 感染中毒性脑病常在急性细菌感染的早期或极期 多见于败血症 肺炎 细菌性痢疾 伤寒 白喉 百日咳等 罹患者以2 10岁儿童为主 系因机体对感染毒素产生过敏反应 导致脑充血水肿所致 临床表现为高热 头痛 呕吐 谵妄 惊厥 昏迷 脑膜刺激征等 脑脊液压力增高 蛋白质可轻度增高 细胞一般不增多 糖和氯化物正常 原发疾病好转后 脑症状则随之逐步消失 一般无后遗症 1 其他病毒性脑炎如疱疹病毒 虫媒病毒和肠道病毒等引起的脑炎 可通过血清及脑脊液检查出相应病毒的特异抗体有助于鉴别 乙型脑炎病情重 进展快 常以突发高热而起病 且患者未接种乙脑疫苗 均可帮助诊断 4 化脓性脑膜脑炎化脓性脑膜脑炎以伴有严重的全身感染中毒症状为特点 外周血白细胞明显增高 脑脊液呈化脓性改变 细菌涂片或培养阳性 治疗 1 一般治疗 1 应加强护理 预防褥疮及肺部感染等并发症 同时根据病情采取降温 抗痉 脱水等处理 2 颅内高压危象经药物治疗无效者 必要时可作脑室引流 去骨瓣术等以紧急减压 2 抗病毒治疗一般来说 抗病毒治疗是一种不错的治疗方法 可是用抗病毒治疗往往时期过晚 因为 只是只有病毒仅在细胞内复制的末期才导致典型症状出现 而且最理想的抗病毒治疗应该是能选择性地抑制病毒核酸和蛋白质的代谢 而完全不影响宿主细胞 可是这是目前不能实现的 都或多或少地存在一定的副作用 因此 应该慎重对待抗病毒治疗 目前临床上使用较多的有下列几种 1 利巴韦林 ribavirin 静脉滴注 剂量为0 5 1g d 儿童20 30mg kg体重 连用7 10天 2 阿糖腺苷 Vidarabine 剂量为15mg kg d 共10天 用时须经稀释 缓慢静脉滴注 使其浓度不超过700mg L 滴注时间不少于12h以上 有可能出现恶心呕吐 造血功能障碍等不良反应 3 阿昔洛韦由于此药仅对感染病毒的细胞起作用 而不影响未感染细胞 已成为首选药物 剂量每次5 10mg kg体重 静脉滴注1次 8h 14 21天为一疗程 少于10天常有复发 但也有可能有震颤 皮疹 血尿 短暂肾功能不全 转氨酶升高等不良反应 而且近来发现抗阿昔洛韦毒株已有所增多 尤其见于HSV 1型 3 肾上腺皮质激素用激素治疗本病为目前大多数学者所主张的 例如皮质激素可减轻炎症反应 解毒和稳定溶酶体系统 降低毛细血管通透性 保护血脑屏障 消除脑水肿 克服脱水剂所致的反跳作用 虽然用激素治疗还存在着不少争论 但是由于本发病机制中涉及到免疫损害 因此 激素治疗还是一种不错的方法 如果确诊为单纯疱疹性脑炎 则可以早期 大量 短程使用激素 一般来说 以以地塞米松 dexamethasone 为首选 一般用15 20mg 稀释后静脉滴注 1次 d 10 14天后渐减量 4 干扰素及其诱生剂 1 干扰素对多种病毒具有抑制作用 临床上常用300万 500万U 1次 d 肌内注射 约4周为一疗程 2 干扰素诱生剂例如聚肌胞等 促使人体产生内源性干扰素 用于治疗本病的疗效尚不肯定 预防护理 一 预防1 忌与病人