基于聚类分析的类风湿性关节炎活动期中医证候分类及其.doc

基于聚类分析的类风湿性关节炎活动期中医证候分类及其诊断研究 作者：张良登,何庆勇,赵艳,张月【摘要】 目的 研究类风湿性关节炎(RA)活动期患者的中医证候分类及诊断要点。方法 采用临床流行病学调查的方法,记录237例RA活动期患者的症状、体征(包括舌象和脉象)等临床资料,并对临床资料进行变量聚类分析。结果 RA活动期患者证候分为4类：邪郁壅络、痰瘀互结、湿热痹阻、气虚血瘀,并初步确定了各证候的诊断要点。结论 RA活动期中医证候可分为4型,基于中医四诊信息的分析,结合专家意见,可确定其各证型诊断要点。【关键词】 类风湿性关节炎；聚类分析；证候分类；中医诊断 Abstract：Objective To study the classification and diagnosis of TCM syndromes of rheumatoid arthritis in the active stage by using variable clustering analysis. Methods Clinical data of 237 cases of rheumatoid arthritis in active stage, including symptoms, signs and manifestation of tongue and pulse, were recorded and dealt with cluster analysis. Results TCM syndromes in the patients were classified into four types, including pathogenic factor and depression in collaterals, intermingled phlegm and blood stasis, blokage due to damp-heat, blood stasis and qi deficiency, and main diagnostic points were determined for different syndromes initially. Conclusion The variable clustering analysis combined with experts opinion is helpful to study the classification of TCM syndromes and main diagnositic points of rheumatoid arthritis in active stage. Key words：rheumatoid arthritis；clustering analysis；syndrome classification；TCM diagnosis 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节滑膜慢性炎症为特征的慢性自身免疫性疾病,具有发病率高、复发率高、致残率高的特点1。RA至今尚无特效疗法,仍停留于对炎症及后遗症的治疗,其活动期对患者的损害尤甚,目前临床已多采用中西医结合方法治疗。RA活动期中医证候分类及诊断的研究对中医与中西医结合治疗及其疗效评价的意义颇大。我们对临床收集到的237例RA活动期患者的中医四诊信息进行了聚类分析,归纳出其中医证候类型,并在此基础上探讨其诊断标准。1 资料与方法1.1 一般资料 2005年2月2008年10月,在北京中医药大学国医堂中医院针灸科共收集237例经血清抗类风湿因子特异性抗体检测证实的RA活动期患者。其中男性89例(37.6%),女性148例(62.4%)；年龄1875岁,平均(47.2212.60)岁；病程132年,平均(7.156.72)年；合并血管炎者51例(21.5%),合并心脏病者3例(1.3%),合并肺病者45例(19.0%),合并肾病者34例(14.3%),合并神经系统疾病者26例(11.0%),合并其他疾病(如干燥综合征、雷诺氏现象等)49例(20.7%)；关节肿胀数目平均(14.246.55)个,关节触痛数目平均(10.852.70)个,随访当日持续晨僵时间(2.481.28)h,血沉(ESR)平均 (61.6431.80)mm/第1 h,C-反应蛋白(CRP)平均(41.0125.03)mg/L,类风湿因子(Rf)平均(154.69140.80)IU/mL；关节功能级31例(13.1%),级67例(28.3%),级125例(52.7%),级14例(5.9%)。1.2 诊断标准 RA的现代医学诊断标准参照美国风湿学会(ACR)1987年RA分类诊断标准2；其关节功能分级标准参照现代风湿病学3、实用中医风湿病学4。RA活动期必须同时满足下列3条5：3个或3个以上的关节肿胀；8个或8个以上的关节触痛；符合下面3条标准中任意2条：随访当日晨僵持续时间45 min；ESR28 mm/h；CRP正常上限的115倍。中医病证诊断标准、中医证型诊断标准参照1994年国家中医药管理局发布的中医病证诊断疗效标准尪痹的诊断依据、证候分类、疗效评定6、中医证候诊断治疗学7；中医虚证的诊断参照全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会于1986 年修订的中医虚证辨证参考标准8；中医血瘀证辨证参照血瘀证研究国际会议制定的标准9；痰证诊断参照中华人民共和国行业标准中医病证分类代码10；热证、湿邪等参考第5版中医诊断学教材11。1.3 纳入和排除标准 纳入标准：符合上述诊断标准；患者同意接受调查,并签署知情同意书；年龄在1875岁之间；处于RA活动期。排除标准：合并有严重心血管、肺、肝、肾和血液、内分泌系统疾病；有药物过敏史；妊娠或哺乳期妇女；有明显的关节畸形,而无疾病活动性指标。1.4 调查方法与质量控制 以专家咨询、文献整理为基础,制定并采用统一诊断标准和统一临床流行病学调查量表,并对参与临床流行病学调查的临床医生进行系统培训,完成一致性检验(症状一致率0.75)。用Access建立病例数据库,所有数据均采用双人双机录入方法,并通过软件进行校对。将237例RA活动期患者与中医证候相关的47个变量中的原始数据库导入SAS6.12软件进行分析,建立矩阵,根据所得矩阵进行变量聚类分析。2 结果2.1 基于聚类分析的类风湿性关节炎活动期证候分类 依据以下原则建立证候判别模式12：证候识别变量优先原则；证候鉴别变量次优先原则；证候定位要素和证候定性要素相结合的原则；舌脉变量单列的原则；变量名称符合中医病证诊断疗效标准和中医诊断学的原则。使用SAS软件对包括临床症状、体征、舌象和脉象在内的47个变量进行24类的聚类分析。从所得的3种分类结果来看,聚为4类使得四诊信息的分散性较好,证型分布清晰,较符合临床实际；结合相关文献整理与专家意见,分别将这4类证候命名为：邪郁壅络、痰瘀互结、湿热痹阻、气虚血瘀。见表1。 表1 RA活动期患者证候分4类摘要（略）聚类分析所得出的相关系数平方(R2)是指与同类变量之间的相关程度,同类内R2越大越应该划分在同一类中去13,因此,我们可以将R2作为证候指标的权重来看,某一具体指标(症状、体征或舌脉象)的权重越大,则其对所对应的证候诊断的贡献度越大。RA活动期患者各证候下的具体指标权重见表2。表2 基于聚类分析的RA活动期患者证候分类及其诊断（略） 聚类分析所得的类际相关的绝对值越小,表示分类越好14,本观察研究所得的类际相关值均较小。症状能够作为辨证论治乃至个体化治疗的有效信息15,结果提示中医传统辨证分类法符合现代统计学基础16。如表3所示。表3 各聚类之间相关程度情况（略）2.2 类风湿性关节炎活动期证候诊断要点 根据聚类分析的结果及临床各项指标的权重,并结合文献整理与专家意见,初步确定RA活动期患者4类证候的诊断要点。邪郁壅络证诊断要点：疼痛游走不定、甚则肌肉萎缩、急躁易怒、眩晕头痛、大便干结、舌体胖有齿痕、舌质淡红、苔薄白、脉弦或滑数。痰瘀互结证诊断要点：胸闷痰多、局部紫黯、面色晦滞、屈伸不利、关节刺痛、舌质黯或有瘀斑、脉涩。湿热痹阻证诊断要点：红肿胀痛、触热、重着痛、活动时痛甚、舌质赤或红、苔黄、脉濡缓。气虚血瘀证诊断要点：面色少华、气短乏力、结节瘀斑、口唇黯淡、疼痛绵绵、抑郁失眠、脉沉细弱无力。3 讨论 聚类分析是将随机现象归类、研究“物以类聚”的一种多元数理统计分析方法,其思维朴素,可按照样品个体或变量指标的内在规律和性质进行合理分类,可用于中医证候在分类面貌不清的条件下进行探索性分类17,降低了主观判断所造成的误差,使数据在量化的基础上得出的分析结果更具客观性。本研究通过聚类分析等现代数理统计方法能够较好地提高RA活动期中医辨证及诊断的客观性、规范性及准确性,并进一步探讨其病机治法,以期更好的指导临床治疗。 RA病情顽固,常反复发作,迁延难愈,属中医学“顽痹”、“历节风”等范畴。有学者研究指出,RA发病机理为风、寒、湿、热、痰、瘀、虚七端,气虚、痰瘀互结于关节是RA的基本病机15。RA活动期多属于湿热痹范畴,多数医家从热、从瘀、从虚论治。本研究通过使用聚类分析与文献整理、专家意见相结合的方法,将RA活动期中医证候分为4类,并将其归纳为邪郁壅络、痰瘀互结、湿热痹阻、气虚血瘀证。从研究结果分析得出,RA活动期的病机主要是以邪实为主,多为湿、热、痰、瘀之邪,结合专家意见得出痰瘀互结、湿热痹阻为RA活动期临床常见的两类证候。RA活动期邪气亢盛,正气奋力抗衡,邪正相争处于激炽状态,故症状较为突出,临床常表现为发热、关节红肿胀痛、功能活动受限、胸闷痰多、舌质黯或有瘀斑、舌苔黄、脉象濡数或涩等。提示我们在临床治疗中宜重在祛除邪气,邪去则正安。关节既是气血汇集之所,又是容易受邪之处,在一定条件下,外邪侵袭,邪气郁闭,炼液为痰,津血凝滞,痰瘀互结,湿热内阻,流注关节而导致经络痹阻,气血运行不畅,久则关节胶结固着,甚则出现尪痹之“尻以代踵,脊以代头”重症。“风寒湿三气杂至,合而为痹”,痰、瘀多为其病理产物,痰瘀互结则怪症百出,致关节僵硬畸形；湿、热多为内外合邪,湿热痹阻则易致关节胶着,难以屈伸。提示临床治疗应重视RA活动期整体性病变及其传变状态,以祛邪安正为原则,痰瘀互结证治以化痰通络,活血化瘀；湿热痹阻证治以利湿清热,通络止痹。中医认为“邪之所凑,其气必虚。”邪气侵袭,郁而壅络,久之正气消减,出现气虚血瘀之证,故提示RA活动期患者在以祛邪为大方向的基础上兼可扶正,以增强祛邪效力。 综上,我们采用聚类分析方法试图加强RA活动期患者症状、体征在疾病诊断分类、疗效评价和作用方面的准确性,初步阐释RA活动期中医证候分类及诊断的科学性、实用性与可信性。结果可为临床中诊断RA活动期中医证候提供一定参考。有关RA活动期中医证候分类的确切机制尚不明确,相应的RA活动期中医证候的分类及诊断标准的制定,有待进一步深入研究。【参考文献】 1 申洪波,白云静,胡荫奇,等.病证结合中药组方治疗类风湿性关节炎活动期临床对照试验J.中国骨伤,2007,20(12)：826829.2 中华医学会.临床诊疗指南风湿病分册M.北京：人民卫生出版社, 2005.3.3 姚凤祥.现代风湿病学M.北京：人民军医出版社,1995.200.4 路志正,焦树德.实用中医风湿病学M.北京：人民卫生出版社,1996.52.5 侯 勇,张奉春,黄 烽,等.Infliximab治疗RA的随机双盲平行多中心临床试验J.中华风湿病学杂志,2006,10(11)：658663.6 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准S.南京：南京大学出版社,1994.29.7 程绍恩,夏洪生.中医证候诊断治疗学M.第3版.北京：北京科学技术出版社,1995.47.8 沈自尹.中医虚证辨证参考标准J.中西医结合杂志,1989,9(2)：11.9 血瘀证研究国际会议.血瘀证诊断参考标准J.中西医结合杂志,1989, 9(2)：11.10 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准中医病证分类代码S.南京：南京大学出版社,1994.18.11 邓铁涛,郭振秋.中医诊断学M.第5版.上海：上海科学技术出版社, 1984.303323.12 何庆勇,王 阶.基于聚类分析的冠心病介入术后中医证候分类及诊断J.中医杂志,2008,49(10)：918921.13 胡立胜,周 强.中医临床研究设计与SAS编程统计分析M.北京：学苑出版社,2004.68.14 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. 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