前置胎盘典型病历.doc

前置胎盘典型病历基本情况患者姓名徐病历号C633574性别女年龄33体重68kg身高160cm血型O型Rh因子入院日期2002-11-02出院日期2002-11-08家庭住址联系电话邮政编码100000主诉停经36+1周，阴道出血3小时。现病史患者末次月经为2002-2-22，停经36天查尿hCG（），停经40天左右开始有恶心、呕吐等早孕反应，持续约3个月自然好转。患者停经50余天时曾经有少量阴道出血，每日仅用1片卫生巾即可，就诊于我院，查血hCG1500miu/ml，B超检查提示“子宫6.9cm6.0cm4.7cm，内见胎囊2.7cm1.5cm1.8cm，见有胎芽及胎心搏动。双卵巢未见异常”。诊断为“先兆流产”，给予黄体酮保胎治疗后3天出血即好转。孕早期行肝功能检查提示ALT升高，给予肝泰乐保肝治疗后好转。2002年7月11日（停经19周6天）行常规产前B超检查，提示“BPD4.6cm，AC15.5cm，FL3.1cm，羊水4.4cm，胎盘后壁，覆盖宫颈内口，胎盘内见4.1cm2.2cm的无回声，胎心规律”，BPD与同孕周的标准相当，估计预产期准，为2002-11-29。停经26周复查B超，提示“BPD6.6cm，FL4.7cm，AC21cm，羊水5.1cm，胎心规律，胎盘后下壁，下极覆盖宫颈内口。”停经33周4天产前检查重复B超提示“BPD8.2cm，AC29cm，FL6.4cm，脐带绕颈1周，S/D 2.4，胎盘后壁覆盖宫颈内口。”除早孕期有少量出血外，孕期平顺，此后无出血。门诊50g糖耐量筛查为102mg/dl，无骨盆检查结果。2002年11月2日凌晨4点（入院前3小时），患者睡觉时突然感有阴道出血，不伴有疼痛，量与平时月经量相当，未觉有阵发性下腹痛，无流液、心慌、恶心等症状。急诊就诊于我院。既往史99年因左输卵管壶腹部妊娠行腹腔镜下左输卵管开窗术，术中发现2个0.5cm的子宫浆膜下肌瘤，同时剔除肌瘤。手术后患者不孕，2000年12月行子宫碘油造影提示左输卵管不通，01年B超监测排卵，02年2月行IUI未受孕，此后1个月自然受孕。否认肝炎、洁核、外伤、输血史，对阿莫西林过敏。个人史出生于长春，大学文化程度，大学毕业后来北京工作至今。为外贸部公务员。否认有毒物、放射线接触史，无烟酒嗜好。婚育史患者平素月经不甚规律，初潮14岁，7天/2835天，周期以3235天为主。月经量较多，有痛经，程度中等。94年结婚，爱人体健。家族史 父亲患有高血压，母亲体健，否认遗传病家族史。体格检查体温：36.5，脉搏：84次/分，呼吸20次/分，血压：110/60mmHg神清，发育、营养良好，表情自然，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染及苍白，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眉无脱落，双眼睑无浮肿及下垂，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔畅。外耳道通畅、无异常分泌物，乳突区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形及压痛。双侧乳腺未及结节。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无扩大，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。双侧桡动脉脉搏对称有力，双侧足背动脉搏动对称。周围血管征阴性。腹部膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝区及双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出 。专科检查子宫底剑突下4横指，胎位LOA，胎心率150次/分，胎先露浮，未及宫缩，子宫局部无压痛及紧张感，未作肛诊及阴道检查。辅助检查血型1999-3-19O型Rh因子1999-3-19心电图2002-2-26见附件图（前置胎盘01.jpg），结论：正常ALT2002-6-357u/L2002-6-2852u/L2002-7-1519u/L血三联2002-6-13FP 41u/ml；-hCG 58ng/ml；PAPP-A 2128miu/L，三联风险指数1/416梅毒反应素试验2002-6-3阴性TORCH2002-6-3弓形体IgM（）；巨细胞病毒IgM（）；风疹病毒（）；单纯疱疹病毒12型（）HBsAg2002-6-3阴性HIV抗体2002-2-7阴性尿常规2002-2-25SG 1.015；pH 7.0；Leu：neg；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：150/ul2002-8-2SG 1.015；pH 8.0；Leu：100/ul；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：neg2002-10-28SG 1.015；pH 8.0；Leu：neg；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：150/ul2002-11-2SG 1.015；pH 8.0；Leu：neg；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：neg凝血功能2002-2-26APTT 31.7s；APTT-R 1.06；PT 12.9s；PT%81.2；INR 1.11R；Fbg 297.8mg/dl2002-11-2APTT 26s；APTT-R 0.85R；PT 10.0s；PT%119.3；INR 0.86R；Fbg 582.4mg/dl胸片2002-2-25正常血常规2002-8-02WBC 11.3109/L；Gran 77.8%；Lym 19.8%；RBC 3.581012/L；HgB 125g/L；HCT 38.2%；Plt 218109/L2002-11-2WBC 9.2109/L；Gran 81.2%；Lym 17.2%；RBC 3.611012/L；HgB 123g/L；HCT 37.1%；Plt 189109/L50g糖筛查2003-8-23113mg/dlB超2002-7-11见附件图（前置胎盘02.jpg、前置胎盘03.jpg）文字报告：BPD4.6cm，AC15.5cm，FL3.1cm，羊水4.4cm，胎盘后壁，覆盖宫颈内口，胎盘内见4.1cm2.2cm的无回声，胎心规律。2002-8-23见附件图（前置胎盘04.jpg、前置胎盘05.jpg）文字报告：BPD6.6cm，FL4.7cm，AC21cm，羊水5.1cm，胎心规律，胎盘后下壁，下极覆盖宫颈内口。2002-10-15见附件图（前置胎盘06.jpg）文字报告：BPD8.2cm，AC29cm，FL6.4cm，脐带绕颈1周，S/D 2.4，胎盘后壁覆盖宫颈内口。胎心率监护2002-11-2见附件图宫颈细胞学检查未作诊断主要诊断宫内孕36周1天中央性前置胎盘诊断依据患者停经36周余，尿hCG阳性，根据B超提示核实预产期准确，孕周为36周。孕晚期出现阴道无痛性阴道出血，量较多，与月经量相当，同时结合孕期多次有B超提示有胎盘下缘覆盖宫颈口，诊断前置胎盘基本成立。鉴别诊断先兆临产见红在临产前出现的见红，是由于附着在子宫颈内口附近的胎膜与子宫壁分离后，毛细血管破裂所导致的出血，通常量较少，不会多于月经量，不伴有疼痛，本患者孕期B超提示有胎盘低的病史，急诊因阴道出血就诊，出血量多与月经量，因此不考虑见红的问题。胎盘早剥多数伴有妊高征、慢性高血压等高危因素或有外力等诱因，大多数胎盘早剥患者除了有阴道出血外，常伴有腹部疼痛，查体可有腹部压痛、肌紧张等表现，超声表现主要是以胎盘后血肿为主，本患者为无痛性阴道出血，超声提示为胎盘位置低，因此也不首先考虑此诊断。宫颈疾病譬如宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈癌等所导致的宫颈出血，一般情况下量不多，可能与性交等创伤因素有关，宫颈病变在孕期若是行阴道检查和宫颈细胞学检查可有提示，但是本患者孕中期B超提示了前置胎盘，未行阴道检查和宫颈细胞学检查，虽说不能完全除外，但是不作为首要考虑的因素。前置血管是导致孕晚期出血的罕见的一种情况，由于胎儿失血，可有胎心率变化，严重者甚至可导致胎儿的死亡。前置血管的出血往往是和胎膜破裂同时发生。此患者因有超声的提示，加上出血后胎心率监护良好，暂时不考虑此罕见情况的出现。治疗治疗手段入院后完善术前准备，备血，即行急诊剖宫产终止妊娠。手术记录麻醉成功后，患者取仰卧位，尿色清亮，听取胎心率正常。碘酒、酒精消毒术野皮肤，铺巾。取耻骨上两横指横切口，长约12cm，逐层切开皮肤、皮下脂肪、筋膜。无菌巾护皮，钝性打开腹膜，进入腹腔顺利。未见有腹水，子宫下段形成好，横行剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱2cm，顺利，取子宫下段横切口，逐层切开子宫肌层至见羊膜囊，钝性延长切口，用绷带剪在两端向上弧形剪开切口，右侧切口边缘见胎盘，破膜，羊水清亮。量中等，以LOA胎位顺利分娩出一个活男婴，脐带绕颈1周（松），断脐交台下，哭声好。胎盘后壁为主，部分右前壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘胎膜娩出完整，宫缩良好，子宫肌壁内注射催产素10u，小壶及静脉液体内各入催产素10u，三角钳钳夹子宫切缘，大刮匙刮宫1周，干纱垫擦拭宫腔2周，1-0薇乔线连续锁边缝合子宫切缘。切口下方2处出血与缝扎止血。小针细线间断关闭膀胱腹膜反折。清理腹腔积血，探查子宫及双附件未见异常。清点纱垫、器械无误后，逐层关腹。术中出血约250ml，麻醉满意，术中生命体征平稳，术毕安返病室，宫缩可，血压105/70mmHg，尿色清亮。手术录像见附件（光盘中的cs.wmv文件）病理诊断（文字部分内容）本例无病理结果（图片备注）（图片名称）（分期诊断）（文字内容）研究进展题目内容使用胎儿脐血流监测前置胎盘患者来自美国南加州大学妇女医院的Brar HS在100例前置胎盘患者和100例年龄和孕周相匹配孕妇上进行了采用连续声波多普勒的监测。最大流速和最小流速之比（S/D）反应了下游的血管阻抗。S/D大于3说明阻抗增加。研究发现前置胎盘组较对照组S/D比明显升高，即便将生长受限的胎儿排除了以后，差异仍然存在。前置胎盘组S/D高者，妊娠结局明显要差。采用S/D升高来预测不良围生期预后的敏感