抗生素合理使用 PPT课件.ppt

抗菌药物的合理使用 抗感染药物发展简史 1929AlexanderFleming发现青霉素 HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素 用于动物试验 青霉素首次用于救治战伤患者 拯救了许多人的生命 1950 s大量抗生素用于临床 AposterfromWorldWarII dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar 这些也只是冰山一角 抗生素是临床上应用最广和最重要的一类药物 抗生素的问世和临床应用给人们带来了福音 而滥用抗生素给人们的健康带来危害 据统计 我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗生素 我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万人 占总体聋哑儿童的30 40 而一些发达国家只有0 9 滥用抗生素所致细菌耐药严重 在住院的感染病患者中 耐药菌感染的病死率为11 7 普通感染的病死率只有5 4 我国已成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一 我国抗菌药物的使用特点 品种多用量大级别高耐药率高 抗生素应用现状 应用范围应用类型有疑问的应用人类用 50 综合医院20 20 50 不需要社区80 农业用 50 治疗性20 40 80 高度怀疑预防或促生长80 误区 抗生素对一切感染都有效 许多患者认为病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好转 这通常是疾病自然过程的结果 而不是阿莫西林的效果 母亲觉得孩子服用抗生素更安全有效 尽管临床试验显示抗生素无预防价值 但医生和患者选择抗生素以预防可能的继发性感染 患者常常自行服用抗生素 大量使用抗生素的后果 资源浪费患者的健康受影响输出耐药菌株 耐药菌的变迁 1920 1960年G 菌葡萄球菌1960 1970年G 菌铜绿假单胞等70年代末 今G G 菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌PRP耐青霉素肺炎链球菌ES Ls超广谱 内酰胺酶 G AmpCI型 内酰胺酶 G NDM 1金属 内酰胺酶1 举例 肺部感染治疗面临耐药菌的挑战现状 在全球范围内 ESKAPE 耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1 我国 ESKAPE 耐药菌株检出率高2 在G 菌中的检出率 ESKAPE 耐药现象日益严重 但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓 未来可能面临无药可用的局面3 1 RiceL etal TheJournalofInfectiousDiseases2008 197 1079 812 朱德妹等 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 3293 oucherHWetal ClinicalInfectiousDiseases2009 48 1 12 新药数量 1983 1987 1988 1992 1993 1997 1998 2002 2003 2007 10 2011年世界卫生日主题 控制抗菌素耐药性 今天不采取行动 明天就无药可用 合理使用抗生素的原则1 认识抗生素 选对抗生素 2 经验治疗与药敏检查相结合 患者全身情况与适宜抗生素相结合 尽早实现目标用药 3 根据PK PD制定合理用药方案 4 针对患者特殊病理情况谨慎用药 密切观察 及时处理抗生素的不良反应 人体 细菌 抗菌药物 吸收 分布 代谢 排泄 不 良 反 应 耐 药 抗菌作用 吞 噬 免 疫 感 染 人体 抗菌药物和细菌的相互关系 临床常用的几类抗生素 抗生素的作用机制 1 阻断细胞壁的合成2 阻制核糖体蛋白的合成3 损伤细胞膜影响通透性4 影响叶酸代谢5 阻断DNA RNA的合成 2020 1 26 16 抗菌药作用机制 内酰胺类 lactam 抗生素 青霉素类头孢菌素类非典型 内酰胺类 内酰胺类 为什么称其为 内酰胺类抗生素 因为青霉素类和头孢菌素类均有相同的 内酰胺环 可被 内酰胺酶水解而失效 这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成 青霉素类 青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素 青霉素G 主要使用在链球菌 脑膜炎双球菌 螺旋体 梭状芽孢杆菌等的感染 葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药 半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素 主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 主要品种有苯唑西林 氯唑西林 双氯西林 氟氯西林 成人每日2 4g 甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌 MRSA 半合成广谱青霉素 因对各种 内酰胺酶的稳定性差 临床使用逐渐减少阿莫西林 抗菌谱与氨苄西林相似 抗菌活性是氨苄西林的2倍 主要用于呼吸道 泌尿道及皮肤软组织感染 哌拉西林 对绿脓杆菌 肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强 主要用于临床轻 中度感染 剂量8 16g 天 替卡西林 对绿脓杆菌作用较好 对其它G 菌作用强于阿莫西林 阿洛西林 对G G 及部分厌氧菌均有良好抗菌活性 尤其对绿脓杆菌有明显疗效 成人每日4 6g 美洛西林 抗菌谱与阿洛西林相似 对绿脓杆菌抗菌活性较强 常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染 成人每日2 4g 复合青霉素 半合成广谱青霉素加上一种 内酰胺酶抑制剂哌拉西林他咗巴坦 特治星 各代头孢菌素特点 头孢菌素类Cephalosporins 头孢烯 第一代头孢菌素适应证 第二代头孢菌素 第三代头孢菌素 头孢噻肟Cefotaxime头孢曲松Ceftrixone 对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用 对G 菌亦有良好作用约40 的药物自肝胆系统排泄头孢曲松半衰期8h 每日用药1 2次国内近年G 菌对头孢噻肟耐药性上升较快 ESBLCTX M型为主适应证 敏感菌所致呼吸 尿路 肝胆系统及中枢神经系统感染PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染 头孢哌酮Cefoperazone头孢他啶Ceftazidime 对G 菌的抗菌作用差对铜绿假单胞菌具抗菌活性头孢哌酮对 内酰胺酶稳定性较差约75 自胆汁排出 胆汁中浓度高可致出血等不良反应适应证 肠杆菌科 绿脓杆菌引起呼吸 泌尿 腹腔及肝胆系统感染 第四代头孢菌素 3 四价氮原子 头霉素类Cephamycins 品种头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan抗菌活性较第二代头孢菌素略差也有将头霉素类归入第二代头孢菌素 7 头霉素类Cephamycins 抗菌特点对ESBL稳定对厌氧菌有效适应证敏感菌所致呼吸道 尿路等感染需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手术的预防用药 碳青霉烯类Carbapenems 品种亚胺培南Imipenem 美罗培南Meropenem帕尼培南Panipenem 厄他培南Ertapenem比阿培南Biapenem抗菌谱极广需氧G 菌 链球菌属 MSSA等肠杆菌科 对ESBL稳定性高铜绿假单胞菌 近年耐药性上升快 厌氧菌 1 碳青霉烯类Carbapenems 适应证多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗不良反应亚胺培南偶可引起抽搐 不适用于中枢神经系统感染 单酰胺类Monobactams 品种氨曲南Aztreonam抗菌谱窄对肠杆菌科和绿脓具强大作用对G 菌无抗菌活性适应证适用于各类G 菌感染不良反应少与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者 内酰胺酶抑制剂合剂 lactam lactamaseinhibitor 酶抑制剂品种舒巴坦 Sulbactam 克拉维酸 Clavulanicacid 他唑巴坦 Tazobactam 酶抑制剂作用通常具微弱的抗菌作用 舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性对多数质粒介导的和部分染色体介导的 内酰胺酶有强大的抑制作用 扩大抗菌谱 增强抗菌活性抑酶作用 他唑巴坦 克拉维酸 舒巴坦合剂的抗菌作用主要取决于 内酰胺类药物的抗菌谱及抗菌活性合剂不增强对 内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性 阿莫西林 克拉维酸5 1安美汀 力百汀氨苄西林 舒巴坦2 1优立新哌拉西林 他唑巴坦8 1特治星替卡西林 克拉维酸15 1替门汀15 2头孢哌酮 舒巴坦2 1或1 1舒普深 临床常用 内酰胺酶抑制剂合剂 内酰胺酶抑制剂合剂的适应证 产 内酰胺酶细菌感染中重度感染的经验治疗需氧菌 产酶菌与厌氧菌的混合感染口服制剂也可用于社区常见感染的治疗不推荐用于 内酰胺类敏感菌感染 非产 内酰胺酶耐药菌感染 氨基糖苷类Aminoglycosides 特点 抗菌谱广主要作用于G 菌对葡萄球菌有一定作用 对溶链 肺球作用不强对厌氧菌无作用胃肠道吸收差 不易透过血脑屏障具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用品种 庆大霉素 卡那霉素 链霉素 阿米卡星 妥布霉素 奈替米星 新霉素 大观霉素 异帕米星 链霉素 链霉胍 庆大霉素Gentamicin用于G 杆菌 铜绿假单胞菌感染与青G联合对肠球菌协同作用与哌拉西林联合对绿脓杆菌有协同作用链霉素Streptomycin主要用于结核杆菌感染阿米卡星Amikacin抗菌谱与庆大相似 抗菌作用强适用于耐药G 菌包括铜绿假单胞菌感染耳毒性 肾毒性与卡那霉素相似 奈替米星Netilmicin抗菌活性与庆大相似 对革兰阴性菌作用不及阿米卡星 对金葡等革兰阳性菌抗菌作用强耳毒性明显低于其他氨基苷类 但肾毒性则无显著差别异帕米星Isepamicin对肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌与阿米卡星相似 对葡萄球菌有良好作用特点 对细菌产生的多种氨基糖苷钝化酶稳定耳毒性明显低于阿米卡星 但肾毒性则无显著差别 林可霉素类Lincosamides 品种 林可霉素Lincomycin克林霉素Clindamycin特点 抗菌谱窄对金葡菌等G 菌具抗菌作用对厌氧菌具良好作用PK 在胆汁 骨与骨髓中浓度较高克林霉素口服吸收完全不良反应较少 偶可引起伪膜性肠炎 克林霉素 大环内酯类Macrolides 品种14元环红霉素Erythromycin克拉霉素Clarithromycin罗红霉素Roxithromycin地红霉素Dirithromycin15元环 阿奇霉素Azithromycin16元环 麦迪霉素Midecamycin乙酰麦迪霉素Acetylmidecamycin Miocamycin乙酰螺旋霉素Acetylspiramycin交沙霉素Josamycin 红霉素 大环内酯类Macrolides 特点抗菌谱 需氧G 菌 支原体 衣原体 军团菌 厌氧菌国内肺炎链球菌等G 菌对其耐药性高不同品种间有一定的交叉耐药性血浓度低 不易透过血脑屏障主要不良反应为胃肠道反应 静脉炎 新大环内酯类特点 品种 阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素PD 对流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增强 对支原体 衣原体的作用增强PK 生物利用度提高 半衰期长 每日1次给药适应证 有扩大不良反应发生率低 尤其是胃肠道反应明显低 喹诺酮类Quinolones 常用品种第一代 萘啶酸第二代 吡哌酸第三代 氟喹诺酮类诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 培氟沙星 依诺沙星 洛美沙星 氟罗沙星 司氟沙星第四代 新喹诺酮类 newerquinolones 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星 吉米沙星 Ciprofloxacin 喹诺酮类共同特点 抗菌谱广 对需氧G 菌和G 菌均具良好抗菌作用 尤其对GNB具有强大抗菌活性体内分布广 在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度半衰期较长 可以减少服药次数 使用方便多数品种有口服及注射剂 口服生物利用度高 可用于序贯治疗 喹诺酮类Quinolones 不良反应胃肠道反应 最常见中枢神经系统反应 失眠 头晕 头痛较严重 幻觉 烦躁 焦虑 抽搐 癫痫样发作肌肉骨骼系统 不用于 18岁儿童其他 肝肾功能损害 光敏反应 过敏反应等适应证敏感菌所致呼吸道 泌尿生殖道 皮肤软组织 骨关节 腹腔胆道感染伤寒的成人首选药物耐药结核的二线用药 新喹诺酮类特点 抗菌作用对G 菌作用增强 特别是对肺炎链球菌等链球菌属具良好抗菌活性对肺炎支原体 肺炎衣原体等非典型病原体作用增强加替沙星 莫西沙星等增强了对脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌活性作用机制均衡作用于DNA旋转酶及拓扑异构酶IV 耐药性产生几率下降药动学莫西沙星 吉米沙星部分在肝脏代谢 莫西在体内代谢 50 主要排泄途径为肝胆系统半衰期长 7 14h 每日1次给药适应证有扩大 为治疗社区获得性呼吸道感染的选用药物 糖肽类Glycopeptides 品种万古霉素Vancomycin去甲万古霉素Norvancomycin Demethylvancomycin 替考拉宁Teicoplanin特点主要作用于各种G 菌包括耐药金葡菌 肠球菌体内分布广 脑膜有炎症时可透过血脑屏障有明显耳毒性和一定肾毒性 C66H75Cl2N9O24 HCl MW1485 Vancomycin 糖肽类Glycopeptides 适应证万古霉素及去甲万古霉素金葡菌 包括MRSA 及肠球菌所致败血症 心内膜炎 异物相关感染PRSP所致脑膜炎粒细胞缺乏者感染口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎替考拉宁MRSA及MRSE所致败血症 骨髓炎 肺炎 异物感染链球菌属及肠球菌属所致严重感染粒细胞缺乏者的革兰阳性菌感染 噁唑烷酮类 oxazolidinones 利奈唑胺 Linezolid 作用于核糖体50S亚单位 抑制蛋白合成对革兰阳性菌包括MRSA VRE PRSP具良好抗菌作用主要由肾脏排出 t1 2 4 5 5 5h适用于 成人及儿童的医院及社区获得性肺炎单纯性及复杂性皮肤软组织感染万古霉素耐药肠球菌感染糖尿病足感染不良反应为胃肠道反应 头痛 失眠 皮疹 血胆红素升高 肌酐升高等 磷霉素 国内于1972年试制成功 1980年应用与临床 本品具广谱抗菌作用 对葡萄球菌 大肠杆菌 志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性 对绿脓杆菌 变形 产气 肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性 但作用较 内酰胺类差 体内的抗菌活性较体外强 其化学结构不同于其他抗生素 故与其他抗生素不产生交叉耐药性 剂量 成人4 12g 分2 4次口服 严重患者可以用静滴 合理使用抗生素的原则1 认识抗生素 选对抗生素 2 经验治疗与药敏检查相结合 患者全身情况与适宜抗生素相结合 尽早实现目标用药 3 根据PK PD制定合理用药方案 4 针对患者特殊病理情况谨慎用药 密切观察 及时处理抗生素的不良反应 例证 社区获得性肺炎 CAP的治疗CAP的病原体 肺炎链球菌 肺炎衣原体 支原体 流感嗜血杆菌等是最常见的病原体 CAP的抗生素治疗 新大环内酯类可覆盖CAP的常见病原体 对无并发症的轻 中度CAP可为首选药 三 四代喹诺酮如左氧 莫西 加替 司帕 左氧氟沙星抗菌谱广 对G 菌 铜绿假单胞除外 G 菌 包括耐青霉素肺炎链球菌 及需氧 厌氧菌 支 衣原体作用强 在肺血管内皮和肺泡巨噬细胞中的浓度高于血清浓度 生物利用度高 口服可达静脉用药相似的血清浓度 故又被称为呼吸喹诺酮 是治疗CAP的重要药物 有吸入因素的CAP患者的首选 临床如何经验选择抗生素 1 病变部位 如横膈以上的感染 主要为G 球菌 首选时青霉素G 严重感染可加一种氨基糖苷类 如为金黄色葡萄球菌首选唑青霉素 如用药1 2天效果不好 可改用头孢唑啉或头孢美唑 假如病变在横膈以下像胆道感染 泌尿道感染 腹膜炎 盆腔炎等 可首选氨苄或哌嗪青霉素 病情严重者加用氨基糖苷类 腹腔感染要考虑厌氧菌感染 应加用甲硝唑或氯霉素 2 病情的轻重3 病原菌的药敏 患者在用抗生素前首先要取血或分泌物作培养 因一旦用了抗生素就会影响培养的阳性率 临床如何经验选择抗生素 要警惕抗生素不是万能的 一旦有脓肿或细菌性赘生物形成 必需引流或手术切除赘生物 单用抗生素无法控制感染 另外对感染者用抗生素后仍然高热不退 除了考虑换抗生素外 应想到药物热 还需停药仔细观察有无其他疾病可能 合理使用抗生素的原则1 认识抗生素 选对抗生素 2 经验治疗与药敏检查相结合 患者全身情况与适宜抗生素相结合 尽早实现目标用药 3 根据PK PD制定合理用药方案 4 针对患者特殊病理情况谨慎用药 密切观察 及时处理抗生素的不良反应 几个基本概念 MIC 体外培养基中孵育18 24小时后 能抑制细菌生长的最低抗生素浓度 T1 2 体内药量或血药浓度下降一半所需要的时间 Cmax 用药后所能达到的最高血浆药物浓度 药 时曲线下面积 AUC 指血药浓度 时间曲线下所围成的面积 其数值越大 表示进入体内的药量越多 抗生素后效应 PAE 指细菌与抗生素短暂接触后在被清除的情况下细菌生长仍受抑制的现象 PK PD重要参数 T MIC 抗生素的血药浓度超过致病菌的MIC的时间Cmax MIC 血药浓度峰值与MIC比值AUC MIC 血药浓度 时间曲线下面积与MIC比值 1 口服吸收率在80 90 的抗生素 阿莫西林 头孢氨苄 头孢拉啶 氯霉素 克林霉素 氟喹酮 半合成四环素 甲硝唑 复方新诺明 青酶素V等 故均可口服给药 2 容易穿透血 脑屏障的药物 磺胺 青霉素类 头孢孟多 呋辛 氨曲南 林可 磷 万古 氯霉素 氟康唑 5 氟尿嘧啶 甲硝唑 氟喹酮等 均可用于CNS感染 3 屏障 穿透力或组织 亲和力 对血 肺 血 支气管屏障的穿透力 以大环内酯类 氯霉素 TMP 甲硝唑和利福平最强 次为氨基糖苷类 半合成四环素类和万古霉素 在肺部感染治疗中这些药物具有相当地位 4 内酰胺类如青霉素 头孢菌素类在痰液及支气管分泌物中的浓度仅为血液的1 10 但因其用量可较大 炎症时渗入的药物浓度明显升高 亦可达有效水平 而常被用于肺部感染 5 喹诺酮类在肺组织中的浓度可达血的3 4倍 对导致肺部感染的大多数致病菌有强大抗菌作用 故为肺部感染 特别是医院内G 杆菌感染的重要治疗药物 6 在其他组织 器官代谢特点 易穿透细胞膜的氟喹酮 INH PZA常被用于杀灭细胞内的结核菌 氯霉素 林可霉素 头孢孟多因骨内浓度高被用于骨科感染 肝及胆汁中浓度高 哌拉西林 菌必治 头孢哌酮 吡胺 益宝世灵 吡哌酸 酮康唑 泌尿生殖道浓度高 匹氨 哌拉西林 头孢氨苄 呋辛 西丁 美唑 孟多 噻肟 菌必治 泰能 氨曲南 氨基糖苷类 磷 万古 大观霉素 吡哌酸 氟喹酮 氟康唑 SMZCO 呋喃妥因 具体用药一般主张及时 足量 适当疗程 通常给药方法取决于以下几个因素 1 最低抑菌浓度MIC和血药浓度一般来说 抗生素在体内的有效治疗浓度应是MIC的2 4倍 药敏结果判定的三级结果及其临床意义 高度敏感 即常规剂量治疗有效 平均血药浓度超过MIC的五倍以上 中度敏感 仅在大剂量药物治疗时才有效 耐药 大剂量治疗亦无效 平均血药浓度达不到该致病菌的MIC 2 半衰期 t 通常每3 4个t1 2给药一次短半衰期药 青霉素类 泰能 大多数头孢类仅1 2h 故一日量应分次给药 且不宜溶于500ml 1000ml点滴 不能迅速达到有效血药浓度 会降解 代谢产物致过敏反应 长半衰期药 头孢三嗪为6 8h 罗11 9h 阿奇41h 培氟沙星7 5 11h 洛美沙星6 81 7 95h 氟罗沙星10h等 均可采用qd或bid 3 抗生素后续作用 后效应 PAE 氨基糖苷类PAE为4 8h 大环内酯类PAE为3 3 5h PAE为延长给药时间 减少给药次数 提供了依据 如氨基糖苷类由Bid改为qd后疗效和副作用均无差别 7 疗程及停药 停药指症 通常体温正常 症状消退后3 5天停药 如有下列情况适当延长疗程 金葡肺炎 脓毒血症 一般4 6周 感染性心内膜炎 一般6 8周 伤寒一般2 3周 结核病半年 1年 8 联合应用抗生素的指征有 严重感染 混合感染 病因未明的感染 特殊部位感染等 为了防止二重感染 延迟耐药性的产生 一般用二联即可 最多不超过三联 9 关于外科手术预防用药 术前预防性用药应符合以下三个标准 即 1 是否在开刀前1个小时之内使用抗生素 2 是否按最新临床指南选用安全有效的抗生素 3 是否在术后24小时停用了抗生素 10 长期以来在感染性疾病的治疗中 选用抗生素的主要依据是微生物的抗生素敏感试验 MIC 和药代动力学 抗生素血药浓度和组织浓度 近年人们注意到血药浓度变化与杀菌效应及副作用的关系 认识到抗生素的药效动力学是影响抗生素治疗成败的关键性因素 临床抗生素治疗的PK PD理论 抗生素应用 药代动力学药效动力学 抗生素血药浓度随 在相应药代动力学条件下 抗生素时间变化的规律 抑或杀菌的生物学效应及临床疗效 感染部位的药物浓度药物治疗疗效 血清浓度 抑制细菌生长 组织浓度 杀灭细菌 临床治愈 临床失败 按药物杀菌作用对浓度和时间要求的侧重点不同 可将抗菌药物分为浓度依赖型和时间依赖型 浓度依赖型 要求药物峰值浓度Cmax与MIC的比值 10 氨基糖苷 或AUC与MIC的比值即AUIC 125 喹诺酮类 等 时间依赖型 杀菌活力取决于血药浓度高于MIC的时间即细菌的暴露时间 给药间歇时间的40 主要是青霉素及半合成青霉素 头孢菌素 单胺类 碳青霉烯类 万古 大环内酯类 林可霉素类 MIC对抗生素药效动力学的影响细菌耐药性的改变会明显影响抗生素的药效动力学指标 从而影响抗生素药效 如 MIC升高时 时间依赖性抗生素的血药浓度高于MIC的时间将会明显缩短 浓度依赖性抗生素的Cmax与MIC的比值或AUIC AUC与MIC的比值 也明显下降 抗生素的药代动力学 药效学及两者关系 这一理论 将药物的体外活性和体内代谢过程及其对微生物和人体的作用加以整合 是目前预测临床疗效和防止细菌耐药以及指导临床用药的最有用指标 耐药突变预防浓度MPC 抗生素耐药研究的新指标 药物浓度在MIC时 大量敏感细菌被杀灭 而少量耐药细菌被选择出来持续生长 一直到药物浓度足以杀灭这些自发耐药突变菌后 细菌数量再次减少到几为零 MPC防止第一步耐药突变菌株选择性增殖所需的最低抗生素药物浓度 MSW在MIC与MPC之间的浓度范围 耐药菌株可以被选择性富集 称耐药选择窗 MSW越宽细菌越容易出现耐药 11 临床优化抗生素治疗的几种策略 对临床医生来说 不应停留在合理使用抗生素的一般原则或概念上 而应从提高疗效 避免耐药 以及经济节约这三个目的出发 采取优化抗生素治疗的策略方案 使合理应用抗生素原则具体化 并提高其可操作性和实用性 抗生素 干扰 策略如业已证明有耐药菌医院感染暴发流行 应使用相对不易耐药或 低耐药潜能 的新抗生素 如选用头孢吡肟和哌拉西林 三唑巴坦取代高耐药率的三代头孢菌素等 此即所谓抗生素 干扰 策略 降阶梯 治疗策略在重症医院获得性肺炎 包括呼吸机相关性肺炎和ICU内血源感染 应及早应用覆盖所有可能病原菌的联合 广谱抗生素方案的经验治疗 48 72h获得病原菌诊断后 立即改用敏感抗生素即窄谱 相对窄谱抗生素的目标治疗 此即所谓 降阶梯 治疗策略 转换 治疗策略 在中 重度社区获得性肺炎早期静脉应用抗生素 3 5天后病情显着改善 可改为口服同类抗生素 如后者血药浓度能达到前者水平 就称为 序贯治疗 而口服 内酰胺类 大环内酯类时血药浓度达不到静脉给药水平 但不影响疗效 此即为 降级 治疗 门诊胃肠外静脉使用抗生素治疗策略 指征 无致命性危险因素或病理生理状况 但病情需要静脉给药 可在门诊实施 质控 选用有效 安全 稳定性高 半衰期长的品种 如头孢曲松每日一次给药即可 合理使用抗生素的原则1 认识抗生素 选对抗生素 2 经验治疗与药敏检查相结合 患者全身情况与适宜抗生素相结合 尽早实现目标用药 3 根据PK PD制定合理用药方案 4 针对患者特殊病理情况谨慎用药 密切观察 及时处理抗生素的不良反应 临床常见的不良反应 毒性反应 过敏反应 二重感染 不良反应 肝脏损害 肝细胞损害 大环内酯类 四环素类和氯霉素类 胆汁淤滞 氯霉素类和林可霉素类 肾脏损害 氨基糖苷类 与剂量和病程有关 新霉素 卡那霉素 庆大霉素 丁胺卡那霉素 妥布霉素 多粘菌素类 抗真菌类 两性霉素 万古霉素都有较强肾毒性 磺胺类 磺胺噻唑 氨苯磺胺 磺胺甲基异恶唑 不良反应 神经系统损害氨基糖苷类 1耳毒性 前庭功能损害 主要表现为眩晕和平衡失调 耳蜗神经损害 造成耳聋2神经肌肉传导阻滞作用等 大剂量青霉素静脉滴注可致癫痫样发作的 青霉素脑病 四环素可致良性颅压增高症 亚胺培南 西司他丁 泰能 和氟喹诺酮类药物 已有惊厥和诱发癫痫的报道 不良反应 消化道反应 最为常见 几乎所有药物均可出现多表现为恶心 呕吐 腹胀 便秘 腹泻等肠道菌群紊乱及二重感染血液系统损害 氯霉素类最容易影响粒白细胞的生成 甚至再障溶血性贫血 青霉素类 头孢菌素类 氯霉素及两性霉素