不同镇痛药复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果观察.doc

不同镇痛药复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果观察中文摘要目的：分析不用镇痛药物复合丙泊酚用于无痛人流中的麻醉效果，观察临床应用情况。方法：病例选择根据研究需要选择不同的病例数，具体为观察地佐辛复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果；对比地佐辛复合丙泊酚与其他药物复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果，包括芬太尼复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果、瑞芬太尼丙复合泊酚用于无痛人流的麻醉效果、单纯丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果。结果：通过对比研究证实，地佐辛与丙泊酚联合应用在无痛人流麻醉中的效果明显比芬太尼复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果、瑞芬太尼丙复合泊酚用于无痛人流的麻醉效果及单纯丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果好，不良反应情况较少。结论：在无痛人流术中应用地佐辛与丙泊酚联合麻醉的效果显著，镇痛作用比较强，持续的时间比较长，可在临床中优先选择应用。关键词：无痛人流;地佐辛;丙泊酚;芬太尼Abstract Objective:To analyze without analgesic drugs propofol forpainless anesthetic effects,clinical application.Methods:Case selection according to the study need to select a different number of cases, in particular to observe Dezocine propofol for anesthesia painless;the contrast Dezocine propofol and other drugs propofol for free anesthesia pain abortion,including fentanyl and propofol for painless anesthesia,propofol remifentanil composite prop for painless anesthesia,propofol alone for painless anesthesia.Results:By comparing the study confirmed that Dezocine propofolcombined effect of painless anesthesia obvious than fentanyl and propofol for painless anesthesia,propofol remifentanil propionate compound anesthesia for painless and simple propofol for anesthesia painless good,fewer adverse reactions.Conclusion: Application of painless surgery Dezocine effect propofol anesthesia significant analgesic effect is stronger,lasts longer,may be preferred in clinical applications.Keywords: painless; Dezocine; propofol; fentanyl目 录1.绪论51.1无痛人流的基本原理51.2无痛人流麻醉方法51.2.1静脉麻醉51.2.2椎管内麻醉61.2.3吸入麻醉61.2.4宫颈管表面麻醉61.2.5宫颈旁的神经阻滞71.3无痛人流的麻醉步骤71.3.1术前准备71.3.2具体步骤71.3.3麻醉的并发症及其处理82.地佐辛复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果102.1对象与方法102.1.1一般资料102.1.2方法102.1.3观察指标102.1.4统计学处理112.2结果112.2.1对比两组患者的呼吸与血流动力学变化情况112.2.2对比两组患者的恢复时间、用药剂量和不良反应112.2.3对比两组患者手术后发生宫缩痛的概率122.3讨论123.对比地佐辛复合丙泊酚与其他药物复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果143.1芬太尼复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果143.1.1资料和方法143.1.2结果153.1.3讨论163.2瑞芬太尼丙复合泊酚用于无痛人流的麻醉效果163.2.1资料与方法173.2.2结果183.3单纯丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果204.总结214.1本组研究所使用药物情况214.1.1丙泊酚214.1.2地佐辛214.1.3芬太尼224.1.4瑞芬太尼234.2用药与研究对象244.3血流动力学与呼吸系统的参数变化情况254.4不良反应情况254.5术后疼痛情况（舒适度）26结论28参考文献29致 谢301.绪论1.1无痛人流的基本原理 无痛人流指的是在静脉麻醉下所实施的人工性流产，即在吸宫流产术基础上，以静脉麻醉，使过程无痛感，手术孕妇皆经静脉给药，在30秒后便可进入到睡眠状态，从而在孕妇无知觉情况下开展手术，术后待孕妇的意识恢复休息30分钟便可离院。无痛人流的特点包括：无痛感、出血量与天数少、不需耗费大量时间耽误工作、无药物副作用等1。而实施无痛人流的适应症包括：通过可视系统观察宫腔情况、适用子宫畸形等异常妊娠的终止妊娠、初次受孕与再次或多次人工流产和药流者。无痛人流术中反应情况：在无痛人流术中，通常是完全无痛，在术后五分钟后患者便可苏醒，并无特殊的不适感，支配着子宫内脏神经的主要是T1012、Ll2交感神经支和S24副交感神经所构成的盆腔神经丛，一般交感神经分布着子宫底与子宫体，而副交感神经则分布于子宫颈，于宫颈旁内口形成了宫颈旁神经丛。交感神经和副交感神经传出的纤维中会有感觉神经纤维同时传入，在宫颈内口出的感觉神经末梢比较丰富，在手术时扩张宫颈内口与吸刮子宫壁会有较为强烈的痛感，并因交感神经与副交感神经的反射影响孕妇的心率与血压，在严重时会发生“人流综合征”。其具体体现为术中孕妇的心率下降至每分钟不到60次，伴有头晕、恶心呕吐、面色苍白、胸闷心慌及冒冷汗等，或者孕妇术中的血压下降至不超过80/60mmHg，或收缩压下降至20mmHg，术中心电图出现异常变化等2。1.2无痛人流麻醉方法无痛人流术较为简单，所需用时比较短，若吸宫术顺利只需35min即可完成操作，加上手术区域在会阴部与盆腔部，对于机体呼吸与循环带来的影响比较小。但在无痛流产中麻醉质量的好坏非常重要，常用的麻醉方法包括：1.2.1静脉麻醉 静脉麻醉常用药物为丙泊酚，该药物的蛋白结合律达到95%，并且诱导迅速，在体内代谢较快，维持的时间也比较短，在停药之后能够快速苏醒，并且患者苏醒后意识明晰，无眩晕和嗜睡等不良情况，剂量也比较容易掌握。在临床用药过程中极少见严重的不良反应，主要不良反应是因血管的扩张而导致血压降低与心率增快、注射药物后出现短暂呼吸抑制剂注射部位出现一定的注射痛等。单独使用前臂静脉注射时，其诱导的时间大概是11s，诱导平稳、起效快、苏醒快，无兴奋情况、嗝逆、咳嗽等副反应，且可具有止吐作用，但无镇痛作用，所以推荐其应配伍阿片类药物联用，剂量可按手术时间给予半量追加3。使用12mg/kg氯胺酮静脉注射后具有较好的镇痛作用，但依然有人流综合症出现，主要缺点是呕吐、肌肉紧张、噩梦、兴奋及分泌物变多等，若注射量过多或者注射过快会致使呼吸抑制。用0.3mg/kg依托咪酷行静脉注射，待意识消失之后实施手术，其麻醉效果可高达90%，并且对宫缩与出血量无影响，在手术后苏醒快，但有呕吐、咳嗽、下肢震颤及烦躁不安等不良反应，而附加0.1mg芬太尼静脉注射能够减少不良反应，加强麻醉的平稳性，但提高了呼吸抑制的发生率，一些患者有嗜睡情况。1.2.2椎管内麻醉 在无痛人流中采用椎管内麻醉可更好的镇痛，并有效的阻滞一些有害神经的反射，但是对于操作的技术要求比较高，有并发症出现的危险，手术后恢复比较慢，影响患者的离院时间。而常见的镇痛药物有：芬太尼：该药是无痛人流术的常用药，有明确的镇痛效果，经静脉注射后起效快，作用时间可持续30min，消除半衰期约4个小时，而该药的副反应主要是因快速注射而引发的胸壁与腹壁的肌肉僵硬，影响通气而带来迟发性的呼吸抑制危险；舒芬太尼：舒芬太尼的镇痛作用约是芬太尼镇痛作用的510倍，其作用所持续的时间则约为2倍，清除半衰期为2.5小时，一般是经肝脏代谢，常见副反应也为因快速注射而引发的胸壁与腹壁的肌肉僵硬，影响通气而带来迟发性的呼吸抑制危险；瑞芬太尼：该药具有起效快速，镇痛作用强等特点，是一种阿片受体激动药，半衰期为35分钟，体内无蓄积，代谢快4。瑞芬太尼和芬太尼镇痛的效用比是1.345:1。1.2.3吸入麻醉氧化亚氮曾被无痛人流镇痛使用，用33%50%的低浓度和氧气混合后面罩吸入，孕妇可保持清醒的意识，并且吸入镇痛大部分由护士或者妇产科医生操作，而不是由麻醉师操作，有一定的潜在危险，加上镇痛效果不理想，因此并不提倡使用。1.2.4宫颈管表面麻醉 该方法是用1%的地卡因棉棒药液插入宫颈内留置12分钟，可起镇痛与松弛宫颈的作用。该麻醉方法可以缓解扩宫疼痛与全身副反应，但无法缓解吸刮宫时的宫体神经反射，所以镇痛效果并不满意，也无法完全消除不良反应。1.2.5宫颈旁的神经阻滞 该方法是用12%的利多卡因，在宫颈4点与8点距离宫颈口边缘的0.5cm处入针，并在两侧分别注射药物能够有效的消除扩宫的痛苦，降低人流综合征的发生率。其不足处主要为局部疼痛，无法有效的消除宫体与宫底的神经反射5。1.3无痛人流的麻醉步骤1.3.1术前准备适应证：接受无痛人流手术的患者，其必须具备下列三项适应症，即：妊娠不超过10周，并自愿终止妊娠，或者因其他医疗因素需要终止妊娠，并无负压吸宫术的禁忌症；自愿要求实施麻醉镇痛，并无麻醉药或全身麻醉的禁忌症；复合ASA所指定的术前病情评估标准；设备：在无痛人流手术中所需用到的设备包括：麻醉剂、供氧设备、人工气道、喉镜、负压吸引器、心电监护仪、心脏除颤器、血氧饱和度的检测仪、血压计等；必备药：心肺复苏药、紧急插管药、治疗药（如阿托品、缩宫素、肾上腺素、去甲肾上腺素、止血敏、葡萄糖、麻黄素、地塞米松、利多卡因、纳洛酮、甘露醇等）；麻醉师：麻醉师要求必须持有认定的麻醉执业证、有3年以上的麻醉经验且可独立开展全身麻醉、可全身监护患者术麻醉与术后麻醉恢复、可独立处理术中与术后突发性麻醉意外抢救、能默契配合手术医师，合理减少用药量及缩短手术的时间等；管理要求：有麻醉意外的应急抢救预案，严格按要求服务，严格开展质量管理；患者准备工作：手术前麻醉师必须对患者开展麻醉病史询问与体检，对患者进行麻醉前的评估，提出麻醉计划，患者必须签署知情同意书，检查患者的体格，如测量血压、呼吸、脉搏、体温、体重及妇科检查6。检查患者的尿妊娠试验，实施血常规、心电图、B超及阴道分泌物的检查，在必要时可实施凝血功能、乙肝抗原及肝肾功能的检查，患者在手术前禁食6小时，排空膀胱。1.3.2具体步骤在麻醉前首先要建立起外周静脉的通路，通过专业的麻醉师进行麻醉或者镇痛，在手术中对患者的呼吸、血压、心电图机血氧饱和度等进行持续性监测，观察患者对使用麻醉药所出现的反映，并按照其反映适当地使用麻醉药，在手术中要让患者持续性面罩吸氧，确保上呼吸道的顺畅，并密切注意患者的呼吸有无受到抑制，监测患者的血氧饱和度，让其维持超过93%，在必要时可辅助呼吸与置入人工气道，并记录好手术全程患者的生命体征，按照要求填写的麻醉记录单。待患者的意识与定向力恢复、呼吸稳定且在脱氧的状态下其血氧饱和度超过95%、无恶心呕吐情况后方可离开手术室进入到恢复室中7。而患者离院的标准则为生命体征恢复平稳时间超过1个小时，恢复了定向力，并且意识清晰，可自主行走，无恶心呕吐、大出血及剧痛情况，并有成年人陪护等。1.3.3麻醉的并发症及其处理虽然无痛人流的手术时间比较短暂，但是因患者的意识会消失，各保护性反射会受到限制，所以在术中与术后有可能会出现各种麻醉后并发症，针对不同的并发症，要采取不同的处理方法，具体为：呼吸抑制与暂停：常见一过性的呼吸抑制，可给予吸氧或者面罩加压给氧处理，必要时可给予呼吸兴奋剂或拮抗药；恶心呕吐：一般静脉注射0.62525mg氟哌利多、10mg甲氧氯普胺、4mg昂丹司琼等，这些药物对呕吐症状的治疗效果显著；误吸与反流：吸入性肺炎会引发缺氧、支气管痉挛、呼吸加快、肺不张、低血压及心动过速等症状，而症状的轻重则由吸入胃中的容物量与pH值来决定，通常是在pH值2.5，胃中容物量0.4ml/kg时出现。对于这些症状，重点是以预防为主，并在手术前要禁食禁饮，在手术过程中辅助或者加压给氧的手法必须正确，防止把气体注入胃中。其诱发的因素包含胃食管返流、胃流出倒梗阻、小肠梗阻、妊娠、饱食及重度肥胖等，一旦出现了返流则要让患者保持头低足高的体位来减少胃中容物量流入气管中，并将头偏向一侧，将上呼吸道吸净后给予气管插管，拍摄胸片，可利用支气管扩张药，而有明显误吸的患者则应该实施支气管镜检查，在培养痰液时则要利用敏感抗生素，严密观察患者的后续发展情况。胸壁肌肉僵硬：该症状多因过快注射或者大量注射阿片类药物而引发，应该立刻给予面罩加压供氧，若有必要，则需行气管插管来正压通气8。药物毒副反应：患者在局部麻醉后可能发生中枢神经系统兴奋的症状，比如精神错乱、耳鸣、头晕、口舌麻木及好动多语等，甚至有出现肌张力增高、惊厥、肌肉震颤及癫痫发作等。若未能及时发现与及时处理，就有可能使患者转入到抑制状态中，发生深睡、呼吸暂停及意识消失等严重症状。因此，一旦出现上述情况，要立刻停止给药，确保患者的呼吸道通畅，并给予面罩加压供氧，必要时进行气管插管或人工呼吸、抗惊厥、镇静、稳定循环等处理。喉痉挛：该症状常见在麻醉过浅时候对气道带来的刺激，而常见刺激物包括呕吐物、分泌物及血液等，因声带反射性关闭致使部分或者全部的声门梗阻，症状较轻时表现为鸡叫般呼吸或者喘鸣，而全部梗阻后则表现出摆动样阻塞性呼吸，在全部梗阻后就会使得麻醉师难以进行有效的通气。针对这种症状，治疗的原则是加深麻醉，纯氧吸入，以消除刺激。若喉痉挛未得到解除，则应该用面罩进行持续性正压通气，依然无效则应该使用小剂量肌松。支气管痉挛：对于该症状，常见在对药物的过敏反应中，也有可能因分泌物的刺激而诱发，临床表现主要有呼气困难及特征性的喘鸣。对该症状治疗的原则是加深麻醉，积极治疗，去除诱因，氯胺酮可经内源性的儿茶酚胺释放使支气管扩张。过敏、过敏性休克及类过敏反应：过敏主要是因抗原和肥大细菌及嗜碱粒细胞表面免疫球蛋白E的结合所引发，皆表现为支气管痉挛、气道水肿、潮红及荨麻疹等，严重者可转变成过敏性休克，临床表现为休克、低血压、肺水肿。对于该症状的治疗原则包括：停止使用可疑过敏源、充分扩容、吸氧或气管插管、静脉注射肾上腺素、抗组胺药物苯拉明、西咪替丁等。术后迟发性的呼吸抑制：对于该症状应该避免大剂量地使用芬太尼类的药物，如果出现迟发性的呼吸抑制，则需要给予面罩加压给氧或者持续吸氧，也可给纳洛酮等有拮抗作用的药物。由此可知，虽然无痛人流术式简单，所需用时比较短，但因无痛流产术过程中对于局部的刺激性比较强，常引发一系列不良症状，给患者的身心带来极大痛苦。因此，在无痛人流中，理想的条件应该是：起效快、维持时间短、镇痛效果明显、苏醒快、不影响子宫收缩、恢复快等。2.地佐辛复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果 本组研究的目的是分析地佐辛复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果，所采用的方法是将2012年6月至2014年6月间收治的200例接受无痛人流术患者，随机分成观察组与研究组各100例，给予观察组的100例患者单纯使用丙泊酚进行麻醉，而研究组则使用地佐辛联合丙泊酚进行麻醉，对比两组患者的麻醉情况，得出结论。具体如下：2.1对象与方法2.1.1一般资料选取的是2012年6月至2014年6月间收治的200例接受无痛人流术患者，并随机分成观察组与研究组各100例，观察组100例孕妇中，年龄为1837岁，平均年龄是24.2岁；孕次为14次，平均1.8次；体重为4768kg，平均53.6kg；而研究组100例孕妇中，年龄为1738岁，平均年龄是24.6岁；孕次为14次，平均为1.9次；体重为4668kg，平均54.3kg；两组孕妇皆无药物过敏及严重的心、肝、肺、肾以及神经系统病变。2.1.2方法在手术前嘱咐患者禁饮禁食4个小时，在手术前30分钟肌肉注射0.1g苯巴比妥钠与0.5g阿托品，在入室之后开放患者的静脉通道，给予鼻导管吸氧每分钟3l，并持续监测患者的呼吸（RR）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。取患者截石位，并在消毒铺巾后给予观察组静脉注射丙泊酚3mg/(kgmin)，待患者的睫毛反射消失之后实施手术；研究组则在开始手术前15分钟先给患者静脉注射地佐辛5mg，取患者的截石位，在消毒铺巾之后，静脉注射3mg/(kgh)的丙泊酚，直到患者的睫毛反射完全消失之后实施手术。若患者在手术过程中发生皱眉、体动及吞咽反应，则可视情况追加0.51.0mg/kg，一旦发生HR50次/分或者MAP60mmHg，则给予麻黄素与阿托品或者快速液纠正处理；若发生SpO293%，或者是呼吸暂停时间超过15秒，则要对患者实施头后仰和托下颌，若还未缓解则进行辅助通气。在手术结束后送患者到恢复室中休息，直至患者苏醒和意识恢复。2.1.3观察指标观察患者的呼吸与血流动力学变化情况；恢复时间、用药剂量和不良反应情况；手术后发生宫缩痛的概率等。2.1.4统计学处理 对本次研究的数据皆选SPSS16.0软件进行统计学处理，计数资料和计量资料分别用%和（s）表示，并分别用X2与t检验，当P0.05，则证明组间差异有统计学意义9。2.2结果2.2.1对比两组患者的呼吸与血流动力学变化情况 两组患者的T0时，其HR、RR、MAP及SpO2对比，没有明显的差异（P0.05）；而在麻醉诱导2分钟（T1）时，两组的HR、RR、MAP及SpO2皆比T0时的低，差异有统计学意义（P0.05）；在扩张宫颈（T2）时，两组的HR、RR、MAP比T0时有所降低，差异有统计学意义（P0.05）；在手术结束（T3）时，两组的HR、RR、MAP及SpO2皆明显恢复到术前的水平，组间对比无统计差异（P0.05）；而两组在T4时，其各项指标和T0时对比无统计学差异（P0.05），但是观察组的MAP明显比研究组的高（P0.05）。因此，在总体比较下，研究组的血流动力学比观察组的相对稳定，具体见表1：表1.对比两组患者的呼吸与血流动力学变化情况组别指标T0（给药前）T1（注后手术前药）T2（手术1min后）T3（手术结束）T4（患者清醒时）观察组（n=100）HR77.59.262.36.568.17.377.76.079.45.5RR17.81.913.12.414.52.317.63.218.32.9MAP91.46.374.45.775.85.988.64.892.24.1SpO298.50.994.21.797.81.698.60.998.60.7研究组（n=100）HR78.28.668.76.373.76.676.85.977.57.9RR19.02.415.52.215.41.917.32.417.52.8MAP89.17.278.84.377.23.387.04.588.13.3SpO298.30.996.01.498.01.398.51.098.30.82.2.2对比两组患者的恢复时间、用药剂量和不良反应从手术结束到患者睁眼和指令下握手的时间间隔情况，研究组明显比观察组有所缩短（P0.05）；观察组患者使用丙泊酚的剂量比研究组多（P0.05）； 观察组患者发生呼吸抑制的概率比研究组高（P0.05）；两组患者无呕吐情况，但研究组有2例患者发生恶心症状，详情见表2:表2.对比两组患者的恢复时间、用药剂量和不良反应组别睁眼时间(min)丙泊酚用量(mg/kg)呼吸抑制发生率(%)定向力的恢复时间(min)观察组（n=100）5.51.54.40.926.68.22.2研究组（n=100）2.71.34.10.66.06.21.62.2.3对比两组患者手术后发生宫缩痛的概率观察组患者发生宫缩痛的概率与严重程度明显比研究组高（P0.05），详见表3：表3.对比两组患者手术后发生宫缩痛的概率组别分级级（轻度）级（中度）级（重度）观察组（n=100）3（3）59（59）38（38）研究组（n=100）20（20）59（59）11（11）2.3讨论丙泊酚具有起效多、苏醒快、时效短的特点，有着良好的催眠与镇静作用，可以消除患者疼痛感与恐惧感，是在无痛人流术中最为常见的一种静脉麻醉药。但是该药物有呼吸抑制的作用，临床表现为呼吸减慢、呼吸暂停及低氧血症等，并对心血管具有负性传导与与肌力的作用，对周围血管科直接扩张，致使血压下降和心率减慢，还有可能发生房室传导阻滞症状，并且镇痛的效果比较差，在手术后所出现的宫缩痛也较为显著10。地佐辛是一种阿片受体拮抗剂，具有脊髓镇痛与镇静剂轻度呼吸机制等作用，该药的镇痛作用和吗啡类似，且是哌替啶类药物的59倍，对于受体具有部分激动的作用，但并不会产生典型受体依赖，并且呼吸抑制的作用明显比吗啡低，能让胃肠的平滑肌松弛，从而缓解恶心呕吐发生的概率。用该药物5mg单次注射后15分钟即可起效，效用能够持续6个小时，注射时对于呼吸存在轻度抑制的作用，可用纳洛酮拮抗11。本组研究发现：两组患者在麻醉诱导至扩张宫颈（T2）时，两组的HR、RR、MAP皆有所降低，SpO2则在麻醉诱导之后2分钟显著减低，并在辅助呼吸或者面罩通气之后能够恢复正常。在手术结束时，可看到两组患者的呼吸与血流动力学水平能够恢复到术前的水平，但在总体比较下，研究组的血流动力学比观察组的相对稳定。此外，和单独使用丙泊酚相比较，研究组患者使用两种药物在手术结束到睁眼时间和指令下握手的时间皆显著缩短。因地佐辛和丙泊酚具有协同作用，两种药物使用的剂量有了明显的减少，那么其呼吸抑制等不良反应也相应减少，所以将两种药物联用比单用一种药物发生呼吸抑制的概率低，而在手术中通过鼻导管持续性给氧与保持呼吸道的通畅，是防止手术中出现低氧血症的必要对策。同时，因地佐辛的镇痛作用比较强，持续的时间比较长，丙泊酚的镇痛作用比较弱，在手术后血药的浓度下降比较快，所以，地佐辛与丙泊酚复合麻醉可是患者在手术后减少或缓解宫缩痛。因丙泊酚能够通过阻断患者的中枢化学感受去与迷走神经的传入纤维，故容易出现治疗恶心与呕吐等现象。综上，地佐辛与丙泊酚复合麻醉用于无痛人流中对于患者的呼吸与循环存在一定的影响，如血压降低、呼吸减慢及心率减慢等，但这些处于正常的范围内，不需要进行特殊的处理。和单独使用丙泊酚比较，联合使用药物的血流动力学可更加的稳定，并且可以显著缩短苏醒时间与定向力恢复的时间，减轻患者在手术后的宫缩痛，提高舒适度。3.对比地佐辛复合丙泊酚与其他药物复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果3.1芬太尼复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果本组研究的目的是分析芬太尼复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果，所采用的方法是将2013年3月至2015年3月间收治的100例接受无痛人流术患者作为研究的对象，随机分成研究组与实验组组各50例，给予研究组使用地佐辛联合丙泊酚进行麻醉，给予实验组使用芬太尼联合丙泊酚进行麻醉，对比两组患者的麻醉情况，得出结论。具体如下：3.1.1资料和方法3.1.1.1一般资料将2013年3月至2015年3月间收治的100例接受无痛人流术患者作为研究的对象，所有孕妇皆为早孕妇女，孕妇的年龄在19岁至35岁之间，平均年龄是（23.12.3）岁；孕龄在40天至63天之间，平均孕龄是（46.84.6）天；体重在46kg至72kg之间，平均体重是（58.94.7）kg；将100例孕妇随机分作研究组与实验组各50例，对比两组孕妇的一般资料并未发现有明显的统计学意义（P0.05）。3.1.1.2方法对研究组孕妇在开始手术前15分钟先给患者静脉注射地佐辛5mg，取患者的截石位，在消毒铺巾之后，静脉注射3mg/(kgh)的丙泊酚，直到患者的睫毛反射完全消失之后实施手术。若患者在手术过程中发生皱眉、体动及吞咽反应，则可视情况追加0.51.0mg/kg，一旦发生HR50次/分或者MAP60mmHg，则给予麻黄素与阿托品或者快速液纠正处理；若发生SpO293%，或者是呼吸暂停时间超过15秒，则要对患者实施头后仰和托下颌，若还未缓解则进行辅助通气。而对实验组孕妇则待其进入到手术室后给予平卧，开放肘正中静脉，密切监测患者的血压与心率，先注射1mg/kg芬太尼之后再静脉注射丙泊酚，等到患者入睡之后即可实施手术，并监测患者的意识，维持麻醉效果。3.1.1.3观察指标观察两组患者的心率、血氧饱和度及平均动脉压等变化情况；对比两组患者的镇痛效果，显效为患者术中完全无痛并且表情自如；有效为患者仅在腹部有轻度的疼痛感或者有牵拉感；无效为患者在手术中有明显的疼痛感觉，并且大声呻吟。3.1.1.4统计学处理对本次研究的数据皆选SPSS16.0软件进行统计学处理，计数资料和计量资料分别用%和（s）表示，并分别用X2与t检验，当P0.05，则证明组间差异有统计学意义。3.1.2结果3.1.2.1对比两组患者的心率、血氧饱和度及平均动脉压的变化情况对实验组与研究组无痛人流患者采用不同的麻醉方法进行麻醉后，对比两组患者的心率、血氧饱和度及平均动脉压的变化情况，发现两组并没有显著的差异（P0.05），但从总体上看，研究组的情况比实验组较稳定，见表4：表4.对比两组患者的心率、血氧饱和度及平均动脉压的变化情况组别时间心率（次/min）血氧饱和度(%)平均动脉压(mmHg)研究组（n=50）手术前80.57.298.90.382.38.3手术中72.47.498.90.371.88.9手术后76.77.298.90.379.49.3实验组（n=50）手术前81.37.498.90.282.28.2手术中74.06.998.90.471.37.2手术后77.26.898.90.277.28.93.1.2.2对比两组丙泊酚用量、手术时间、意识恢复时间及不良反应情况对实验组与研究组无痛人流患者采用不同的麻醉方法进行麻醉后，对比两组丙泊酚用量、手术时间、意识恢复时间及不良反应情况，发现研究组的不良反应情况较为轻微（P0.05），见表5：表5.对比两组丙泊酚用量、手术时间、意识恢复时间及不良反应情况组别丙泊酚用量（mg/kg）手术时间(min)意识恢复时间(min)恶心呕吐率（%）呼吸抑制率（%）研究组（n=50）4.10.64.00.55.00.406.0实验组（n=50）4.20.84.10.54.80.56.024.03.1.3讨论近些年来，在实施无痛人流过程中一把都会在全身麻醉后开展，并且有着时间短、痛苦小及创伤小等优点，已经被越来越多需要实施无痛人流术的孕妇所广泛接受。丙泊酚作为一种新型静脉麻醉剂，其被广泛应用到无痛人流术中，并且起效快，反复使用不会在体内发生蓄积，在停药之后患者可快速恢复，但因其镇痛的效果比较弱，若为单独使用则需要加大用药剂量，对于呼吸循环具有明显的抑制作用，因此一般会通过联合镇痛药物使用来增强其麻醉与镇痛效果，也可适当地减少丙泊酚剂量以缓解不良反应。地佐辛是一种常见的拮抗剂，可有效的缓解疼痛，且其镇痛效果与作用持续的时间和吗啡相当，具有较小的成瘾性。用地佐辛行静脉注射之后，能够快速产生镇痛的效果，并且因静脉注射丙泊酚所引发的注射痛也可明显被抑制，患者出现恶心呕吐等副反应症状也比较少。但地佐辛在注射过程中有可能会引发呼吸抑制，所以在手术中必须严密监测患者的呼吸功能，准备好相关的呼吸支持仪，一旦发现患者有异常则需及时处理。本组研究对比实验组与研究组的麻醉情况，发现研究组镇痛的效果明显比实验组显著（P0.05），并且发生术后副反应也比较少（P0.05），同时对比两组患者各项临床情况，从总体上分析，使用地佐辛与丙泊酚联合麻醉的研究组麻醉效果比使用芬太尼与丙泊酚联合麻醉的实验组麻醉效果更好。综上分析，在无痛人流术中，应用地佐辛与丙泊酚联合麻醉，可减少使用丙泊酚的量，减轻或消除患者的痛苦，减少不良反应，具有重要的临床应用价值。3.2瑞芬太尼丙复合泊酚用于无痛人流的麻醉效果本组研究的目的是分析瑞芬太尼复合丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果，所采用的方法是将2013年6月至2014年12月间收治的120例接受无痛人流术患者作为研究的对象，随机分成对照组与实验组组各60例，给予对照组使用瑞芬太尼联合丙泊酚进行麻醉，给予实验组使用芬太尼联合丙泊酚进行麻醉，对比两组患者的麻醉情况，得出结论。具体如下：3.2.1资料与方法3.2.1.1一般资料选择2013年6月至2014年12月间收治的120例接受无痛人流术患者作为研究的对象，年龄为1937岁，平均是（23.41.8）岁；体重为4469kg，平均是（52.62.7）kg；所有孕妇在术前皆经过相关妇科检查，并经B超明确诊断是宫内妊娠，妊娠时间为4268天，平均（47.61.5）天；所有患者的血分析与出凝血时间皆无明显的异常，并无药物过敏史；把所有患者随机分成对照组与实验组各60例，在两组一般资料对比中未发现有统计学意义（P0.05）。3.2.1.2方法在实施麻醉之前常规禁食禁饮，在患者入室后则开放漆上肢静脉，并常规检测其无创血压（BP）、HR、RR、SpO2等指标。实验组给予芬太尼1k/kg缓慢静脉注射，接着再给予丙泊酚1.5mg/kg缓慢静脉注射，待到患者的意识消失之后实施手术；对照组则先给瑞芬太尼1k/kg缓慢静脉注射，接着再给予丙泊酚1.5mg/kg缓慢静脉注射。在没20ml的丙泊酚中皆加入2%利多卡因1ml，两组皆于注射丙泊酚结束后立刻给予0.5mg阿托品静脉注射，两组患者在手术中四肢活动时单次给予0.5mg/kg丙泊酚静脉追加，并在手术过程中给予所有患者常规的面罩吸氧。3.2.1.3观察指标在手术中连续观察患者的BP、HR、RR、SpO2等指标情况与术后患者的腹痛情况；记录好两组患者使用丙泊酚的总量、清醒的时间、离院的时间等。而离院的标准是：患者意识与定向力皆恢复正常、肌张力与下肢感觉恢复正常；患者的呼吸和循环体征稳定；患者坐起及走动无明显恶心、眩晕及呕吐症状，闭眼站立无摇摆现象。3.2.1.4镇痛效果评价镇痛效果可分成三个等级：级为患者的表情自如，术中未出现肢体活动，表现优异；级为患者的表情稍有异常，肢体活动的幅度小，但对操作不产生影响，表现良好；级为患者的表情痛苦，躯体活动或者肢体活动的幅度比较大，手术难以进行。3.2.1.5统计学处理对本次研究的数据皆选SPSS16.0软件进行统计学处理，计数资料和计量资料分别用%和（s）表示，并分别用X2与t检验，当P0.05，则证明组间差异有统计学意义。3.2.2结果3.2.2.1对比两组患者的BP、HR、RR、SpO2等指标情况对比两组患者手术前、手术中及手术后的BP、HR、RR、SpO2等指标情况，其皆有一定的变化，但是组间对比不显著（P0.05）；两组患者术中的皆有不同程度一过性下降，和术前相比有差异（P0.05），见表6：表6.对比两组患者的BP、HR、RR、SpO2等指标情况组别时间BP（mmHg）HR(次/min)RR(次/min)SpO2(%)实验组（n=60）手术前120.410.682.711.718.44.197.41.6手术中117.510.983.511.411.93.193.22.1手术后119.510.382.510.618.53.997.21.7对照组（n=60）手术前121.210.781.510.718.34.097.21.7手术中119.711.382.211.112.12.993.13.1手术后120.49.981.410.618.43.797.11.73.2.2.2对比两组患者的镇痛效果两组患者在手术中的镇痛效果对比并没有明显的差异（P0.05）；但对比其术后的镇痛效果，实验组则明显优于对照组（P0.05），见表7：表7.对比两组患者的镇痛效果组别术中的镇痛效果(例)术后的镇痛效果(例)级级级级级级实验组（n=60）4614040200对照组（n=60）4515010419两组患者在使用丙泊酚的总量、清醒的时间以及离院的时间等对比中并无显著差异，无统计意义（P0.05）。3.2.3讨论无痛人流是一种常见于妇科临床的短小手术，而为提高手术彻底性与安全性，减少流产并发症，医务人员希望在没有受到任何干扰的情况下顺利地开展手术，因此术中要对患者充分的镇静与镇痛，并且术后要使患者能够快速彻底地清醒，在离院时能够完全清醒，有正常的判断能力，基本没有麻醉药的残余作用等。丙泊酚具有起效多、苏醒快、时效短的特点，有着良好的催眠与镇静作用，可以消除患者疼痛感与恐惧感，是在无痛人流术中最为常见的一种静脉麻醉药。但是该药物有呼吸抑制的作用，临床表现为呼吸减慢、呼吸暂停及低氧血症等，并对心血管具有负性传导与与肌力的作用，对周围血管科直接扩张，致使血压下降和心率减慢，还有可能发生房室传导阻滞症状，并且镇痛的效果比较差，在手术后所出现的宫缩痛也较为显著。此外，丙泊酚作为一种新型静脉麻醉剂，其被广泛应用到无痛人流术中，并且起效快，反复使用不会在体内发生蓄积，在停药之后患者可快速恢复，但因其镇痛的效果比较弱，若为单独使用则需要加大用药剂量，对于呼吸循环具有明显的抑制作用，因此一般会通过联合镇痛药物使用来增强其麻醉与镇痛效果，也可适当地减少丙泊酚剂量以缓解不良反应。 瑞芬太尼作为一种新型的阿片类麻醉剂，其有着作用时间短、药效强及清除快等优点，其可消除主经血液与组织当中非特异性的酯酶水解代谢，并依赖肝肾功能12。和瑞芬太尼相比，芬太尼有着作用时间更长，能充分的抑制术后宫缩痛等特点，并且从其他方面对比上看，芬太尼的效果明显比瑞芬太尼好。把芬太尼和瑞芬太尼分别和丙泊酚进行联合应用在无痛人流手术中麻醉，能够弥补单纯使用丙泊酚的镇痛效果差的不足，减少使用丙泊酚的剂量，实现充分镇痛镇静、快速苏醒及减少不良反应等目的，让患者清醒的时间与离院的时间缩短。但是芬太尼和瑞芬太尼分别联合丙泊酚麻醉对于循环系统及呼吸系统有一定的抑制性作用，因此，需要给予全部患者阿托品静脉注射，以缓解循环系统的不良反应。并且要求在麻醉的过程中，要严格的掌握用药的剂量与注射速度，加强对患者的监测，准备好相关的急救药品，做到随时能使用。在本组实验中，给予所有患者常规面罩吸氧，在手术过程中患者SpO2下降的关键因素是呼吸变浅及频率变慢、舌后坠等而致使上呼吸道梗阻，通过加大氧流量与托下颌等处理后，大多数患者的SpO2都可以在很短的时间内回复到超过95%，只有少数部分的患者还需要通过简单的呼吸器来开展短暂性的人工通气辅助呼吸。对比本组研究中所采用的两种不同麻醉方法，其皆能达到手术的要求，并且在手术中的镇痛效果、使用麻醉药的剂量、患者的清醒时间与离院的时间等两组对比没有明显的差异，无统计意义（P0.05）；但是在手术后的镇痛效果上，芬太尼与丙泊酚复合麻醉的效果明显比瑞芬太尼与丙泊酚复合麻醉的效果显著，并且使用芬太尼的性价比比使用瑞芬太尼更高，可知，芬太尼比瑞芬太尼更具有应用价值。3.3单纯丙泊酚用于无痛人流的麻醉效果 通常单独使用丙泊酚时，其在手术前嘱咐患者禁饮禁食4个小时，在手术前30分钟肌肉注射0.1g苯巴比妥钠与0.5g阿托品，在入室之后开放患者的静脉通道，给予鼻导管吸氧每分钟3l，并持续监测患者的RR、HR、MAP、SpO2，取患者截石位，并在消毒铺巾后给予观察组静脉注射丙泊酚3mg/(kgmin)，待患者的睫毛反射消失之后实施手术。虽然丙泊酚具有起效多、苏醒快、时效短的特点，有着良好的催眠与镇静作用，可以消除患者疼痛感与恐惧感，是在无痛人流术中最为常见的一种静脉麻醉药。但是该药物有呼吸抑制的作用，临床表现为呼吸减慢、呼吸暂停及低氧血症等，并对心血管具有负性传导与与肌力的作用，对周围血管科直接扩张，致使血压下降和心率减慢，还有可能发生房室传导阻滞症状，并且镇痛的效果比较差，在手术后所出现的宫缩痛也较为显著。此外，丙泊酚作为一种新型静脉麻醉剂，其被广泛应用到无痛人流术中，并且起效快，反复使用不会在体内发生蓄积，在停药之后患者可快速恢复，但因其镇痛的效果比较弱，若为单独使用则需要加大用药剂量，对于呼吸循环具有明显的抑制作用，因此一般会通过联合镇痛药物使用来增强其麻醉与镇痛效果，也可适当地减少丙泊酚剂量以缓解不良反应。 4.总结4.1本组研究所使用药物情况4.1.1丙泊酚丙泊酚是二十世纪八十年代所上市的一种药物，其主要所用是诱导与维持麻醉，由于丙泊酚的起效快速、作用的时间短、清醒时间快并且完全、不良作用少及具有较强的可控制性等，在临床上已经被广泛的应用。丙泊酚一般主要是作用在突触，在调节突触的前膜递质释放与前后膜受体功能后实现麻醉的作用，而丙泊酚对兴奋性的神经递质释放进行抑制则一般是通过抑制Na+通道以减少谷氨酸释放。此外，丙泊酚有着保护脑的作用，并且丙泊酚在患者体内的分布、吸收、代谢及排泄等受到多种因素的影响，比如患者的年龄与体重、给药的方法与计量、合并用药等。有研究指出，年龄小代谢率比年龄大代谢率快，而在体重上，无脂肪的患者和丙泊酚全麻诱导的需求量更具有相关性13。在许多实验中都证明了应用丙泊酚在麻醉诱导与维持缓解术后呕吐中有着显著的抑制作用，许多麻醉医生都使用丙泊酚来预防患者术后呕吐。有实验已经证明了丙泊酚能通过抑制-5-HT受体活性，其可能与丙泊酚能够抑制呕吐的效用机制相关；而丙泊酚所具有的遗忘作用有可能是在损害长时间记忆认知或者编码能力来实现等，这种效应有可能与-A-氨基酸、-3-经基、-5-甲基氨酸、-4-丙酸受体相关，需要进行进一步的研究。阿片类药物可以有效将丙泊酚原有的药效增强，比如微量芬太尼可以加强其镇痛作用，减少使用丙泊酚的剂量，有助于维持手术中患者的呼吸循环稳定，让麻醉诱导的时间有效缩短，并且不影响到麻醉的质量与患者苏醒的时间，镇痛的作用能够延迟到手术的结束。而在本次研究中因手术的时间比较短，各组使用丙泊酚的量并没有明显的差异，并且研究也表明了丙泊酚对于阿片类药物有一定的抑制作用，其可以提高阿片类药物的浓度。4.1.2地佐辛 地佐辛是近年来在我国上市的一种新型人工合成的阿片受体部分激动拮抗剂，也是吗啡类药物的衍生物，一般对K受体有激动作用，并对受体存在部分激动的作用，但是研究显示其并不会出现典型的受体依赖。一般情况下，在无痛人流中使用底座型主要是以镇痛为主，具有较小的精神依赖性，属于我国二类精神药物，对呼吸的抑制作用比芬太尼类要弱。在人体中地佐辛的吸收与分布比较快速，表观分布的容积大，具有较长的半衰期，并且清除比较缓慢，在镇痛起效快同时其持续的时间也比较久，研究证明地佐辛可以减少发生呼吸抑制与成瘾的概率，并对患者的新功能与血压的影响比较小，能够使胃肠平滑肌松弛，减少患者出现恶心呕吐症状，并几乎对S受体无活性，在临床上极少出现烦躁不安与焦虑不适等症状，具有较好的耐受性，药物的依赖性也比较低，和吗啡相比其镇痛作用更强14。也有研究认为，舒芬太尼的镇痛效果和地佐辛相当，具有显著的镇痛效果，作用的时间比较长等，虽然地佐辛有类似于吗啡的呼吸抑制作用，但在和芬太尼类相比时，其并无显著剂量依赖性，剂量使用也具有较大的范围，而因地佐辛也属于受体拮抗剂，和纯粹阿片类受体激动剂相比，其呼吸抑制的作用则比较小，使用纳洛酮则可缓解，在使用过程中极少出现明显呼吸抑制的作用。由此可知，地佐辛几乎对于S受体无活性，极少出现焦虑、烦躁、抑郁等副反应，当前在临床上常用其代替阿片类药物而广泛应用在超前镇痛、术后镇痛及癌症疼痛的镇痛中，并取得了良好的效果。4.1.3芬太尼芬太尼是一种阿片类的强镇痛药，在同等剂量情况下，芬太尼的药效是吗啡的100180倍，是尼替丁的5501000倍，并且与吗啡相同，在发挥有效镇痛作用的同时可以明显的减轻呼吸动力。有研究对比芬太尼、阿芬太尼及舒芬太尼在呼吸参数与血流动力学中的影响，得出结果为芬太尼对于患者平均心率与动脉血氧饱和度所产生的影响比阿芬太尼、舒芬太尼低，原因是芬太尼具有非常强的脂溶性，在单次注射中可以快速地通过血脑脊液屏障，并对呼吸系统所产生的影响取决于剂量的依赖性，可以不同程度的抑制患者的呼吸驱动力和呼吸肌活动、呼吸时间等15。在临床上主要表现在呼吸的频率减慢，发生深大呼吸，在静脉注射510分钟后呼吸频率则可减慢到最大的程度，但其在短时间内可以缓慢恢复，而芬太尼的快速注射会引发胸壁与腹壁的肌肉僵硬而致使通气障碍，在剂量比较大时，呼吸抑制的时间会比镇痛的时间长，潮气量也会逐渐