丁唯晟-支气管炎,急性中性腹泻.doc

南平市第一医院病 历 记 录 单姓名 丁唯晟 科室 小儿科 病区 小儿科区 床号 小儿03床 住院号数 00325525入 院 记 录姓名：刘哲鑫 性别：男 年龄：7月 职业：无籍贯：南平民族：汉族婚姻：未婚 过敏史：未发现 工作单位：无家庭住址：南平市王台镇姜口村 病史叙述者：患儿母亲 可靠程度：可靠 病史采集日期：2007年10月12日11：30时入院日期：2007年10月12日11：30时 记 录 日 期：2007年10月12日11：50时 主诉：咳嗽、腹泻2天，发热1天。现病史：缘于入院前2天无明显诱因出现咳嗽，为阵发性单、双声咳，喉间有痰，量少，无阵发性加剧，无犬吠样咳嗽、声音嘶哑，无鸡鸣样回声，伴鼻塞，流清涕，无发热，无畏冷、抽搐，无呼吸困难、气喘、颜面口周青紫，有呕吐23次，为胃内容物，非喷射性，并出现腹泻，大便稀薄样，日45次，量较多，无粘液脓血便，无里急后重，伴口干，喜饮水，尿量减少，仅为平素一半，哭时泪稍减少，1天前出现发热，最高体温达38.5，无明显规律性，在家中自行服药退热，仍反复，今就诊我院，门诊拟诊“支气管炎，腹泻病”收住入院。发病以来，精神稍倦，食欲欠佳，睡眠差，大小便如前。 既往史：平素素健。无“肝炎、肺结核、伤寒、水痘、麻疹、猩红热”等传染病史；否认药物过敏史；否认外伤手术史；否认输血史。个人史：11，足月顺产，出生无窒息抢救史；生后母乳喂养至今，有科学添加辅食，3个月会抬头，现会翻身，生长发育同正常同龄儿；有按时预防接种（出生即接种卡介苗、乙型肝炎疫苗等），无不良反应。家族史：父母均健康，否认近亲婚配，否认家族中有“高血压、糖尿病、哮喘”等家族遗传病史及其他遗传性疾病或“肺结核、肝炎”传染性疾病史。体格检查 38 110次分 24次分 7kg神志清晰，精神稍倦，发育正常，营养中等，中度脱水外观，自动体位，抱送入院，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、丘疹及出血点，皮肤弹性差；耳前、耳后、颌下、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结无肿大。头颅形态正常无畸形，毛发分布正常，前囟平软，约1.51.5cm，稍凹陷，双侧眼睑无浮肿，眼窝稍凹陷，结膜无充血及出血点，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道未见脓性分泌物；鼻翼无扇动，口唇干燥，无紫绀，牙龈无出血，咽充血，双侧扁桃体无肿大，颈软、无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，未见三凹征，双肺呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，HR110次分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；毛细血管博动征阴性。腹部平软，无压痛、反跳痛反应，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音8次分。肛门外生殖器无畸形。脊柱无偏曲，活动自如。四肢关节无肿胀及功能障碍，四肢肌力肌张力正常，腹壁反射未引出，双侧膝腱反射正常，提睾反射正常。双侧巴氏征阴性，双侧克氏征及布氏征阴性。辅 助 检 查暂缺。 入院诊断：1、支气管炎 2、急性中性腹泻病 记 录 ： 病程记录2007年10月12日13：30时患儿，刘哲鑫，男，7个月，以“咳嗽、腹泻2天，发热1天”为主诉入院。缘于入院前2天无明显诱因出现咳嗽，为阵发性单、双声咳，喉间有痰，量少，无阵发性加剧，无犬吠样咳嗽、声音嘶哑，无鸡鸣样回声，伴鼻塞，流清涕，无发热，无畏冷、抽搐，无呼吸困难、气喘、颜面口周青紫，有呕吐23次，为胃内容物，非喷射性，并出现腹泻，大便稀薄样，日45次，量较多，无粘液脓血便，无里急后重，伴口干，喜饮水，尿量减少，仅为平素一半，哭时泪稍减少，1天前出现发热，最高体温达38.5，无明显规律性，在家中自行服药退热，仍反复，今就诊我院，门诊拟诊“支气管炎，腹泻病”收住入院。发病以来，精神稍倦，食欲欠佳，睡眠差，大小便如前。入院查体：38 110次分 24次分，神志清晰，精神稍倦，皮肤弹性差，前囟、双侧眼窝稍凹陷，鼻翼无扇动，口唇干燥，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。HR 110次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未及。肠鸣音8次/分。神经系统检查正常。入院诊断：1、急性支气管炎2、急性中型腹泻病。诊断依据：、患儿，男，7月，咳嗽、腹泻2天，大便稀薄样，日45次，呕吐23次，伴口干，熹饮水，尿量减少。查体：38，精神稍倦，皮肤弹性差，前囟、双侧眼窝稍凹陷，口唇干燥，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。鉴别诊断：1、支气管异物：表现为刺激性咳嗽，有呛咳史，查体双肺呼吸音及呼吸节律不对称，胸透可见纵膈摆动等特点，摄胸片可协助诊断，与本患儿不符，可排除。2、肺结核：临床表现为咳嗽、发热、消瘦、盗汗等结合中毒症状，双肺可闻及细湿罗音，多有结核接触史，病程较长，与本患儿不同，可能性小，摄胸片及PPD试验可协助诊断；3、细菌性痢疾：临床表现为起病较急、里急后重，便意频频，排粘液脓血便，粪常规可见粘液、脓球及红细胞，与本病不同，可排除；4、坏死性肠炎：表现为高热、腹泻血便、呕吐，感染中毒症状明显，与本病不同，可排除。诊疗计划：、给予查三大常规、急诊全套、胸片等检查；、抗感染治疗：头孢替唑、双黄连；、对症：补液、止咳、化痰、止泻等。病例丢失2010年11月5日10：00时郑依媄副主任医师查房：患儿昨至今排黄色稀水样便5次，量中，伴低热，体温最高38.0，今晨体温正常，伴恶心、欲吐，无腹胀，无畏冷、寒战，无咳嗽、咳痰，食欲稍差，尿量可，查体：37.1，神志清晰，精神可，无明显脱水外观，眼窝无凹陷，鼻翼无扇动，口唇红润，咽稍充血，扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音7次/分。神经系统检查正常。郑主任示：患儿今晨仍有低热，结合粪常规检查见脓球微量，提示胃肠道细菌感染，考虑感染未完全控制，今予停“四联活菌”，改“庆大霉素”口服联合静滴“头孢地嗪、利巴韦林”加强抗感染治疗，并嘱送检粪培养协助诊断，同时予增加蒙脱石量至1.5g tid加强保护胃粘膜处理；家属代诉患儿仍有恶心、欲吐，予加用“莫沙比利”促进胃肠动力、“醒脾养儿颗粒”醒脾开胃，现食欲稍差，予“小儿复方氨基酸”加强静脉营养；入院辅助检查提示血象高，已予抗感染治疗4天，今予复查了解抗感染治疗效果，嘱注意患儿尿量及体温情况，继续观察病情。2010年11月6日10：00时郑依媄副主任医师查房：患儿排黄色稀便2次，量中，无发热，无畏冷、寒战，无恶心、呕吐，无腹胀，无咳嗽、咳痰，食欲尚可，尿量可，查体：37.0，神志清晰，精神可，无明显脱水外观，眼窝无凹陷，鼻翼无扇动，口唇红润，咽稍充血，扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音7次/分。神经系统检查正常。辅助检查：血常规：WBC7.73109/L、N45.6%、L46.3%、Hb128g/L、PLT311109/L；粪培养未送检。郑主任示：患儿今腹泻呕吐症状较前有所好转，复查血象明显下降，治疗效果可，家属拒绝继续静滴治疗，考虑目前患儿一般情况可，今停静滴治疗，予口服补液盐继续补充水电解质，余可继续予原方案抗感染、促胃肠动力、调节胃肠功能、保护胃肠粘膜等治疗，注意患儿尿量情况，注意病情变化。2010年11月7日10：00时郑依媄副主任医师查房：患儿昨至今排黄色糊状软便3次，量中，无发热，无畏冷、寒战，无恶心、呕吐，无腹胀，无咳嗽、咳痰，食欲尚可，尿量可，查体：36.8，神志清晰，精神可，无明显脱水外观，眼窝无凹陷，鼻翼无扇动，口唇红润，咽稍充血，扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性