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中医内科学教案疟疾概念s 感受疟邪s 正邪交争s 寒战壮热、头痛、汗出、休作有时s 多发夏秋季历代认识s 殷商甲骨文 “疟”字记载s 素问对病因病机、症状、针灸治法s 神农本草经 常山治虐s 金匮要略蜀漆治疟、补充“疟母”s 白虎加桂枝汤治温疟、鳖甲煎丸治疟母s 肘后备急方 “瘴疟” 最先青蒿治疟历代认识s 诸病源侯论 “间日疟” “劳疟”s 千金要方马鞭草治疟s 三因极病证方论 “疫疟”特点s 脉因证治 传染概念s 证治准绳 易感性、免疫力及南北地域的差异。s 景岳全书 感受疟邪现代医学范围疟疾证候特征s 症状：寒战壮热、头痛、汗出、休作有时s 典型发作过程，通常持续58小时左右s 发作特点：周期性及间歇性，多数间歇一日后，再次类似发作s 季节：多发于夏秋季分类s 因正气的盛衰、寒热的偏胜、感邪的轻重、病程的久暂s 正疟通常情况下疟疾s 温疟素阳盛，临床以阳热偏盛为主，表现寒少热多者。s 寒疟素阳虚，临床以阳虚寒盛为主，表现寒多热少者。s 瘴疟南方地区，由瘴毒疟邪引起，致阴阳极度偏盛，寒热偏颇，心神蒙蔽、神昏谵语者。s 劳疟疟病日久，疟邪久留，使气血耗伤，正气不足，每遇劳累即发病。s 疟母疟病日久，气机郁滞，血脉瘀滞，津凝成痰，气滞血瘀痰凝结于胁下。病因病机s 先寒后热、寒热相当正疟s 阳热偏盛、寒少热多温疟s 阳虚寒盛、寒多热少寒疟s 寒热偏颇、神昏谵语瘴疟s 传染流行、病及一方疫疟诊断要点s 典型症状：寒战、发热、出汗周期性发作，间歇期症状消失，形如常人。s 居住或近期到过疟疾流行地区，在夏秋季节发病。s 实验室检查：血涂片找疟原虫鉴别诊断s 其他寒热往来表现的疾病s 发作定时否s 有无季节性、地区性特点s 有无其它各病证的症状存在辨证论治辨证要点s 辨瘴疟与一般疟疾s 辨寒热s 辨正气瘴疟与一般疟疾鉴别疟疾与其他病证的鉴别治疗原则祛邪截疟s 和解表里s 清热保津s 温阳达邪s 清心开窍s 化浊开窍s 补益气血临床分型s 正疟寒战壮热、休作有时、头痛面赤、口渴引饮、遍身汗出、热退身凉，舌红苔薄白或黄腻，脉弦。s 温疟寒少热多、汗出不畅、头痛、骨节酸痛、口渴引饮、尿赤便秘、舌红苔黄，脉弦数。s 寒疟寒多热少、口不渴、胸脘痞闷、神疲体倦、舌苔白腻，脉弦。s 热瘴寒微热甚、或壮热不寒、头痛、肢体烦疼、面红目赤、胸闷呕吐、烦渴饮冷、大便秘结、小便热赤，甚至神昏谵语。舌红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。s 冷瘴寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语、苔白厚腻，脉弦。s 劳疟倦怠乏力、短气懒言、食少、面色萎黄、形体消瘦、遇劳则复发疟疾、寒热时作、舌质淡、脉细无力。s 疟母久疟不愈，胁下结块，触之有形，按之压痛、或胁肋胀痛、舌紫暗、有瘀斑，脉细涩分型证治治法方药s 正疟祛邪截疟、和解表里柴胡截疟饮s 温疟清热解表、和解祛邪白虎加桂枝汤s 寒疟和解表里、温阳达邪柴胡桂枝干姜汤s 热瘴解毒除瘴、清热保津青蒿素合清瘴汤s 冷瘴解毒除瘴、芳化湿浊青蒿素合不换金正气散s 劳疟益气养血、扶正祛邪何人饮s 疟母软坚散结、祛瘀化痰鳖甲煎丸转归预后s 一般疟疾预后良好s 劳疟易反复发作，病情缠绵。s 疟母治疗时间较长s 瘴疟预后差，易死亡。预防调摄s 防止感受疟邪，尤其夏秋季节。s 消灭蚊虫，避免叮咬。s 疟疾发作后注意擦干汗液。s 营养饮食，避免过劳。病例讨论n 刘某某、男、63岁、干部。主诉：发作性发热2年多，两年来，每隔37天左右即发高烧一次，每次发烧约持续34天，渐渐自行缓解退烧，在发烧期间曾使用过多种药物，均不能改变其发烧规律，偶尔也有发烧几小时而自退或隔约20天发烧一次，但较少，总以每隔一周左右即发作一次为最多。发热之前先发冷，有时呕吐。曾用多种抗菌素、退热剂及中药治疗，未能制止发作。多种化验检查、超声波、胃镜、胆囊造影等检查，均未能确诊。n 现有发热，感右胁及胆囊区堵满不适，恶心、口苦、口渴，纳差、鼻塞、咳嗽、可出较多的黄白粘痰，腰酸乏力，精神不振。n 望闻切诊：瘦弱、重病容、面色不华、舌苔薄而微黄；语声低微、呼吸有时气短、时有咳嗽、咳声清亮；左手脉沉细，右手脉弦细。辨证论治s 疟疾s 病机：表里不和、营卫失调、病久内热s 病位：邪在少阳半表半里s 治法：和解少阳，清热达邪柴胡25 黄芩12 党参15 炙甘草3 生石膏30（先煎）、赤白芍各12 桂枝6 生姜3 大枣4个 陈皮9 茯苓12 牛膝9 方义s 主药柴胡和解少阳半表半里之邪热。s 辅药黄芩清泻少阳火热s 生石膏清泄气分泄热s 佐药桂枝解肌大表、调和营卫而助邪外出。s 扶正党参、炙甘草、大枣甘缓和中，补益正气s 使药赤白芍、陈皮、茯苓、生姜、牛膝肺病证概念1. 外感或内伤等因素影响下,造成肺脏功能失调和病理变化的一类病证.2. 多以气机升降失常为主3. 常见病证：咳嗽、哮病、喘证、肺胀、肺痈、肺痨、肺癌4. 常见证候常见证侯1. 肺气亏虚肺气不足卫气不固一般气虚证 补益肺气2. 阴津亏耗阴虚内热耗灼肺津一般阴虚证 清肺润燥或滋阴润肺3. 寒邪犯肺寒邪束肺、肺气失宣风寒表证a) 宣肺散寒或温化痰饮4. 邪热乘肺邪热犯肺，肺失清肃风热表证a) 疏风清热或清肺化痰5. 痰浊阻肺兼痰湿和饮邪伏肺证a) 燥湿化痰或泻肺逐饮肺与其他脏腑的关系s 肝、脾、肾s 肺虚及脾：纳呆便塘、胸闷少气、咳嗽痰多、倦怠肢软乏力、甚则面浮肢肿、苔白、脉濡弱。s 肺肾阴虚：咳嗽夜剧、痰少、或痰中带血、咽干口燥、腰膝酸软，动则气促，骨蒸潮热、盗汗颧红、遗精、或月经不调、舌红少苔、脉细数。s 肝火犯肺：胸胁作痛、头晕目赤、烦热口苦、咳嗽阵作，甚则咯血，舌红苔薄黄、脉弦数。治疗要点1. 肺主气,实证宜辛苦,虚证宜酸收.2. 肺为娇脏,清虚而处高处,选方多宜轻清.3. 直接治肺法宣、肃、清、泻、敛、温、润、补4. 间接治肺法肝、脾、肾、大肠调摄护理1. 注意气候变化2. 注意饮食习惯3. 戒烟酒4. 哮病避免刺激性气体、灰尘花粉，忌海鲜。5. 咯血避免精神紧张。6. 加强锻炼、增强体质。咳嗽概念1. 病因六淫外邪侵袭肺系a) 脏腑功能失调，内伤于肺2. 病机肺气不清，失于宣肃3. 咳嗽咯痰为主要表现4. 有声无痰为咳、有痰无声为嗽历代认识1. 内经对成因、症状、证侯分类、病理转归及治疗有较系统的论述。2. 隋代诸病源候论十咳3. 明代张景岳 分外感、内伤咳嗽病因病机1. 外感 六淫之邪，侵袭肺系，肺失宣降，因而发生咳嗽。2. 内伤 肺脏虚弱，或他脏有病累及于肺，引起咳嗽。 脾虚生痰，上渍于肺，壅塞肺气，影响气机出入，若嗜酒及食辛辣燥热之品，亦易生火化痰迫肺为咳。 肝火犯肺，灼伤肺阴，肺失肃降。 肾气虚衰，肾阴下亏不能上滋肺金或虚火上炎灼伤肺阴 肾阳不振，气化不利，以致水液停积，上逆于肺 肺脏本虚，阴伤气耗，肺失肃降，肺气上逆。 病位在肺，与肝脾肾有关 病机多表现为虚实、寒热的转化证候特征 主症：咳嗽咯痰（时间、节律、性质、声音、加重因素、伴随症状、痰量、痰的色质味） 各类证候表现（外感、内伤） 风寒 风热 风燥 痰热 痰湿 肝气犯肺 肺阴亏耗诊断要点1. 症状：咳嗽为主2. 分清外感、内伤3. 体征：听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴有干湿性罗音。4. 检查：急性期周围白细胞总数和中性粒细胞增高。5. X线胸片正常或肺纹理增粗。外感与内伤咳嗽鉴别咳嗽证与其他病证鉴别1. 哮病2. 喘证3. 肺胀4. 肺痨5. 肺癌辨证论治辨证要点1. 辨外感、内伤2. 辨虚实3. 辨标本缓急辨证论治 外感咳嗽 风寒袭肺咽痒、咳声重，气急、咯痰稀薄色白，常伴鼻塞、流清涕、头痛、肢体酸楚、恶寒发热、无汗等，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 风热犯肺咳声剧烈频繁，气促或咳声发哑，咽痛，咯痰粘稠，咳时汗出，常伴鼻流黄涕、口渴、头痛、肢楚、恶风、身热等，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 风燥伤肺喉痒干咳，连声作呛，咽痛、咽干，唇鼻干燥，无痰或少痰粘连成丝，难咯，口干，初期伴有鼻塞、头痛、微汗、身热等，舌红干而少津，苔薄黄，脉浮数或小数。 内伤咳嗽痰湿蕴肺咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋、尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，痰出憋减咳缓，常伴体倦、脘痞、食少、便溏，舌苔白腻，脉浮滑。 痰热郁肺咳嗽声息粗促、或喉中有痰声、痰多粘稠、难咯，或有热腥味，胸胁胀痛，咳时引铜，面赤、身热、口干欲饮、舌红苔黄腻，脉弦数。 肝火犯肺上气咳逆阵作，咳时，面赤，咽干，口苦，常感痰滞咽喉而咳之不出，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情志而波动，舌红苔薄黄少津，脉弦数。 肺阴亏耗干咳，咳声短促，或痰中带血丝，低热，午后颧红，盗汗口干、舌质红少苔，脉细数。治疗原则1. 分清外感、内伤2. 分清虚实、主次3. 注意整体治疗（治肝、脾、肾）4. 外感忌敛涩留邪，当因势利导5. 内伤防宣散伤正，重调护正气6. 不能单存见咳止咳分型证治治法方药1. 风寒袭肺疏风散寒、宣肺止咳三拗汤合止嗽散加减2. 风热犯肺疏风清热、肃肺止咳桑菊饮加减3. 风燥伤肺疏风清肺、润燥止咳桑杏汤加减4. 痰湿蕴肺燥湿化痰，理气止咳二陈汤合三子养亲汤加减5. 痰热郁肺清热肃肺、豁痰止咳清金化痰汤加减6. 肝火犯肺清肝泻肺、化痰止咳黛蛤散合黄芩泻白散加减7. 肺阴亏耗滋阴润肺、化痰止咳沙参麦冬汤转归预后1. 与身体素质、正气强弱、病位深浅、病情轻重、诊治是否得当有关。2. 外感迁延、误治、反复易转为内伤。3. 病久咳喘并作，最终导致心肺脾肾诸脏皆虚。4. 痰浊、水饮、气滞、痰血互结而成肺胀。预防与调摄1. 提高机体卫外功能2. 及时诊治感冒3. 必要时服用玉屏风散病例分析s 韩某某、3日前并发高热，下午体温仍高于38度，咳嗽咳痰不易出，胸胁震痛，口渴喜饮，小便黄，食欲不振，寐差，舌苔微黄，脉浮数。s 病机、病位、病性、治法、方药s 风热咳嗽s 疏表清热宣肺s 鲜芦根18 炙白前5 炒香豉10 鲜茅根18 炙前胡5 炒山栀6 桑白皮5 苦杏仁6 炒芥穗5 冬桑叶6 苦桔梗5 酒条芩10 冬瓜子18 炙甘草3病例分析 陈某某，女72岁，反复胸闷痛、心悸、气促5年，再发伴咳嗽咯痰4天，4天前因受凉后出现上症，咳声重浊，咯痰量多，白色泡沫样，易咯出，自汗、气促，动则加剧，夜间无法平卧，坐起后有所缓解，胸闷痛，纳差，腹胀，肢肿，尿少。查体：血压16590mmHg，面色白，颈静脉充盈，双肺底闻及少量细湿性罗音，心界向左下扩大，心率92次分，律齐，无杂音。腹部（），双下肢轻度凹陷性浮肿。舌暗红边有瘀斑，苔黄而浊腻，脉弦数。心电图示左室肥厚，心肌缺血。 病机、病位、表里、病性、治法、方药哮病概念1. 病因：宿痰伏肺、遇诱因或感邪引触2. 病机：痰阻气道、肺失宣降、气道挛急3. 症状：发作性的痰鸣气喘（发作时喉中痰鸣有声、呼吸急促困难、甚则喘息不得卧为主。）历代认识1. 内经“喘鸣” 、“齁齃”2. 金匮要略“上气” 典型症状、治法方药、归属于“伏饮”3. 诸病源候论 “呷嗽”4. 元代朱丹溪 首次命名“哮喘” 病机专主于痰5. 明代虞摶 明确区别哮与喘现代医学范围1. 支气管哮喘2. 喘支性支气管炎3. 其他急性肺部过敏性疾患引起的哮喘病因病机1. 外邪侵袭2. 饮食不当3. 体虚病后s 病理因素以“痰”为主s 诱因常为：气候突变、饮食不节、情志失调、劳累过度证候特征1. 发作时典型症状2. 发作性，以傍晚、夜间或清晨最常见。3. 先兆症状4. 发作可持续数分钟、几小时、或更长。5. 哮病缓解期多表现为肺、脾、肾虚的症状。诊断要点1. 典型症状：发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚至张口抬肩，不能平卧，或口唇紫绀。2. 发作特点：呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当，情志失调，劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽胸闷等先兆。3. 病史：过敏史或家族史。4. 体征：两肺可闻及哮鸣音或伴有湿罗音。5. 检查：血嗜酸性粒细胞可增高，痰涂片可见嗜酸细胞。胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿。辨证要点1. 辨发作期、缓解期2. 辨虚实3. 辨标本缓急、分清主次4. 辨寒热5. 辨哮病重症哮病重症s 凡急暴起病，持续不解，甚至出现喘脱、喘闭之危候，应高度重视。s 哮病发作、哮鸣喘憋、张口抬肩、难以平卧、并见大汗淋漓、四肢不温者，需防阳脱。s 并见汗出粘手、颜面潮红、口渴舌红、需防阴竭。s 痰多难咯、气短无力、声低息微者，需防痰浊蒙窍而厥。s 胸闷窒，面青紫，息微欲停而昏厥，更为危候。哮病与喘证鉴别1. 哮指声响言，为喉中有痰鸣音，是一种反复发作的疾病。2. 喘证指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。3. 一般哮必兼喘，喘未必兼哮。哮病发作的病理特点1. 发作时的病理环节：痰阻气闭，以邪实为主，故以呼吸困难，自觉呼出为快。2. 据病因、体质的不同，有寒哮、热哮之分，亦有痰热内郁、风寒外束者、即寒包火证。3. 寒痰内郁化热，亦可由寒哮转为热哮。治疗原则s 急则治标、缓则治标s “未发时扶正为主”、“已发时攻邪为主”证型发作期s 寒哮温肺散寒、化痰平喘射干麻黄汤s 热哮清热宣肺、化痰定喘定喘汤缓解期s 肺虚补肺固表玉屏风散s 脾虚健脾化痰六君子汤s 肾虚补肾摄纳金匮肾气丸或七味都气丸转归预后1. 反复发作，迁延难愈。2. 持续状态或大发作时应紧急抢救。3. 祛除宿痰，预防发作。4. 保持情绪、避免接触刺激性气体及易过敏物质。5. 避免诱发哮喘的药物。6. 饮食清淡、戒烟酒。7. 锻炼身体、预防感冒。病例分析s 喘息经常发作已三年，秋冬较重。发作时咳喘、新悸、咯痰不利，呼吸有痰鸣音，胸部胀满而闷，不能平卧，影响睡眠。仅一年来病情加剧，经医院诊断为支气管哮喘。舌苔稍腻，六脉均滑。s 痰湿壅阻s 降气、定喘、止嗽、化痰s 炙苏子6 莱菔子6 枇杷叶6 炙紫菀6 白芥子3 半夏10 炙麻黄1.5 射干5 炙甘草3 细辛1.5 五味子5 云茯苓10 炙前胡5炙白前5 陈皮5 葶苈子6（大红枣5枚去核同布包）喘证概念1. 病因：感受外邪、情志失调、痰浊内蕴、或久病气虚2. 病机：肺气上逆、失于宣降或肾失摄纳3. 主症：呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧等，严重可致喘脱。历代认识1. 内经症状特征、病位在肺、病因有外感、内伤，病机有虚实之分，可涉及他脏。2. 金匮要略“上气”3. 丹溪心法病因为六淫、七情、饮食、体质虚弱4. 景岳全书喘证的辨证纲领 “虚实”5. 临证指南医案“在肺为实，在肾为虚”6. 类政治裁“喘有外感者治肺、由内伤者治肾”现代医学范畴1. 肺部感染2. 肺炎3. 肺气肿4. 心源性哮喘5. 肺结核6. 矽肺7. 癔病证候特征1. 共有症状：呼吸困难、甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧等。有轻重之分。2. 急发者、缓发者3. 喘脱：喘促持续不已、可见肢冷汗出、体温、血压骤降、心悸、面青唇紫等。病因病机1. 外邪犯肺2. 痰浊内蕴3. 情志失调4. 久病劳欲s 发病主要在肺、肾，亦与肝、脾有关s 实喘在肺，虚喘当责之于肺与肾。病久可及于心。诊断要点1. 主要症状2. 病史：多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累诱发。3. 体征：两肺可闻及干、湿性罗音或哮鸣音。4. 检查：血白细胞总数及中性粒细胞，或X线胸片、心电图有助诊断。鉴别诊断1. 气短少气、呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。2. 哮病辨证论治辨证要点1. 辨病位（脏腑）2. 辨寒热虚实治疗原则1. 实喘治肺，宜祛邪利气。应区别寒热痰气的不同。i. 温宣、清肃、祛痰、降气2. 虚喘治肺肾，以肾为主。治以培补摄纳。3. 虚实夹杂、下虚上实者当分清主次，权衡标本。4. 积极治疗原发病。分型证治1. 肝气犯肺发时突然呼吸短促、息粗气憋、胸闷胸痛、心悸，每遇情志刺激而诱发，平素常多忧思抑郁，苔薄、脉弦。2. 风寒闭肺喘息、呼吸气促、胸部胀闷、咳嗽、痰多稀薄色白、兼见头痛、鼻塞、无汗、恶寒、口不渴、舌苔薄白而滑、脉浮紧。3. 痰浊阻肺喘而胸满闷窒、咳痰多粘腻色白、咯吐不利、兼有呕恶纳呆、口粘不渴、苔厚腻色白、脉滑。4. 水凌心肺喘咳气逆、难以平卧、咳痰稀白、心悸、面目肢体浮肿、尿量少、怯寒肢冷、面唇青紫、舌胖黯、苔白滑、脉沉细。5. 痰热遏肺喘咳气涌、胸部胀痛、痰多粘稠色黄、伴胸中烦热、身热、面红、尿赤、便秘、苔黄、脉滑数。6. 肾气虚喘促日久、气息短促、呼多吸少、动则喘甚、气不得续、小便常因咳甚而失禁、或尿后余沥、面青肢冷、舌淡苔薄、脉微细。7. 肺气虚喘促短气、气怯声低、喉有鼾声、咳声低弱、痰吐稀薄、自汗畏风、极易感冒，舌淡红、脉弱。8. 喘脱喘促剧烈、张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧，动则加剧，心悸、烦躁不安、面青唇紫、大汗淋漓、脉浮大无根。分型证治 实喘 风寒闭肺散寒宣肺麻黄汤 痰热遏肺清泄痰热桑白皮汤 痰浊阻肺化痰降逆二陈汤合三子养亲汤 水凌心肺温阳利水、泻涌平喘真武汤合葶苈大枣泻肺汤 肝气犯肺开郁降气五磨子饮 虚喘 肺气虚补肺益气补肺汤和玉屏风散 肾气虚补肾纳气金匮肾气丸合参蛤散 喘脱扶阳固脱、镇摄肾气参附汤合黑锡散转归预后1. 寒热转化、虚实错杂。2. 虚喘致心肾阳衰、肺气欲绝的喘脱证。3. 反复发作过程中，常见“上实下虚证”预防调摄1. 调畅情志2. 清淡饮食3. 戒烟酒4. 加强锻炼5. 预防感冒病例分析s 张某某，男，63岁，喘息已8年，今年发作稍频繁，稍动即喘，呼长吸短，不能自制，喘甚则不得卧，自汗，食减，身倦，消瘦，肢端发凉。经诊断为慢性支气管炎、肺气肿，舌由薄苔，脉虚细。s 虚喘s 肾不纳气s 强心益肺纳肾气s 人参（另炖）3克 陈皮5 黑锡丹（大枣5枚去核同布包） 麦冬10 杏仁6 茯苓10 茯神10 五味子5 炙甘草3 北沙参10s 陈某某，女,72岁，反复气促10年，再发伴咳嗽咯痰1周，咯痰呈白色泡沫样，气促，动则加剧，夜间无法平卧，腰酸、尿量减少、全身浮肿。舌苔白厚、脉沉滑。s 肺肾两虚s 虚实夹杂s 纳肾气、利水道、化痰降逆s 炙白前6 车前草10 旋复花5（代赭石10克同布包） 炙紫菀6 旱莲草10 北细辛1 赤茯苓12 冬葵子12 五味子2 赤小豆12 冬瓜子12 大腹皮6 大腹子6 炒远志10 葶苈子（大红枣5枚去核同包）5 白杏仁6 炙草梢3 第一节 心 悸一、 概念虚气血阴阳亏虚 心失所养 心悸实痰饮瘀血阻滞 心脉不畅 心悸，是指患者自觉心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主，包括惊悸和怔仲。惊悸因惊而悸者谓之惊悸，时作时止，不发时如常人，病情较轻。怔忡无所触动而悸者谓之怔仲，发作无时，稍劳尤甚，全身情况较差，病情较重。二、 历史渊源1 内经 病因、脉象2 素问.三部九候论 脉律不齐3 伤寒论、金匮要略 病证名、脉象、病因、治则4 济生方病名、病因病机5 丹溪心法心悸当“责之于虚与痰”6 素问.平人气象论心悸时严重脉律失常与预后的关系7 医学正传惊悸、怔忡区别8 景岳全书怔忡阴虚劳损、治疗、护理三、 现代医学范围心律失常、心功不全、神经官能症四、 病因病机 （见指导67页）五、症候特征六、诊断要点 1，主症 心慌不安，心跳剧烈，不能自主，初期呈阵发性，可因惊恐、恼怒思虑而诱发后期可持续不止。 2兼症 可伴胸闷，心烦，少寐多汗，头晕，气短，乏力等。中老年人可伴有心胸疼痛甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。 3，脉象 可见数、疾、促、结、代、迟等脉象变化。 4其他 心电图、动态心电图、希氏束电图、食道心房调搏等可见早搏、逸搏、室性及室上性心动过速、心房颤动、扑动、传导阻滞等变化有助于明确诊断。 六、辩证论治 1辨证要点(1) 分清虚实：虚：气、血、阴、阳亏虚，损及脏腑，单一较轻，多脏较重。实：痰饮、瘀血、火邪，一邪为轻，多邪合并较重。 虚实夹杂时应辨孰轻孰重。(2) 辨惊悸、怔忡(见指导69页 表32)(3)辨脉象变化：辨清脉率过速、过缓及脉律不整型心悸，辨明阳盛、阴盛脉象及重病久病的危逆脉象。 (4)结合辨病辨证。 2分型证治 (1)心虚胆怯：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，恶闻声响。苔薄白，脉细小数或细弦。治宜镇惊定志，养心安神。安神定志丸加味。 (2)心脾两虚：心悸气短，头晕目眩，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，少寐多梦，健忘，舌淡红，脉细弱。治宜补血养心，益气安神。归脾汤加味。 (3)阴虚火旺：心悸易惊，心烦失眠，烦热盗汗，思虑劳心尤甚。舌红少津，苔少或无，脉细数。治宜滋阴清火，养心安神。方以黄连阿胶汤加味。 (4)心阳不振：心悸不安，动则更甚，形寒肢冷，面色苍白。舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。治宜温补心阳，安神定惊。选方桂枝甘草龙骨牡砺汤加味。 (5)水饮凌心：心悸，胸闷痞满，淘不欲饮，小便短少或下肢浮肿。形寒肢冷，舌淡苔滑，脉弦滑或沉细而滑。治宜振奋心阳，化气行水。宜苓桂术甘汤加味。 (6)心血瘀阻：心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。治宜活血化瘀，理气通络。桃仁红花煎加减。(7)痰火扰心：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，恶梦纷纭，口干苦，舌红苔黄腻，脉弦滑。治宜清熟化痰，宁心安神。方选黄连温胆汤。 （ 见指导表31 心悸辨证论治简表）七、难点 (一)心悸心气不足与心阳不振之异同点共同点：同属心虚证，病因大致相同，多由老年脏器虚衰，或因久病不复，或因过汗，过下损伤气血而成。共同症状：心悸，气短，自汗，活动或劳累加重。不同点：前者兼见面色咣白，体倦乏力，舌淡胖，治宜益气养心安神，方用养心汤；后者兼见形寒肢冷，心胸憋闷，面色苍白，舌质淡或紫暗，治宜温补心阳，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤 (二) 心悸心阴不足与心血不足之异同点 共同点：同属心虚证，病因大致相同，多由于阴血化生之源不足，或继发于失血之后可由于过度劳神，致营血亏虚，阴精暗耗所致。共同症状：心悸、心烦、易惊、失眠健忘不同点：前者兼见低热、盗汗、五心烦热、口干、舌红少津，治宜滋阴降火，宁心安神，方用定心汤或天王补心丹后者兼见眩晕、面色少华、唇舌色淡，治宜补养心血，安神定志方用归脾汤。 (三)心悸阴虚火旺与痰火扰心之异同点 共同点：心悸、易惊、口干、失眠、多梦。 不同点：前者兼有五心烦热、盗汗、耳鸣、腰酸、舌红少津，苔少或无，脉象细数，治宜滋 号宜滋阴清热，养心安神，用黄连阿胶扬；后者兼有胸闷烦躁，大便秘结小便短赤，舌红苔黄腻，脉象弦滑，治宜清热化痪，宁心安神，用黄连温胆汤。 （四）惊悸与怔忡鉴别（见表3-2）第二节胸痹心痛一、 概念正气亏虚 心脉痹阻不畅 膻中或左胸部发作性憋闷疼痛寒、痰、气、瘀 胸痹心痛是以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证，轻者偶发、短暂症状轻微，重者疼痛剧烈。二、 历史渊源1内经 最早“胸痹”病名，心痹和肺痹，一般症状、病因及真心痛的记载2五十二病方 最早“心痛”病名3金匮要略“胸痹缓急”，瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤4世医得效方 苏和香丸5证治准绳 失笑散及大量红花、降香6医林改错 血府逐瘀汤三、 现代医学范围冠心病心绞痛四、 证候特征1 年龄 40岁、中老年、男性2 部位典 型：胸骨后或作胸部 不典型：颈部、下颌、左肩背、左臂尺侧、牙齿、中上腹3 性质典 型：闷痛 不典型：灼痛、绞痛、刺痛、隐痛、不适感、紧缩感4 诱因过激、过饱、过劳、寒冷 部分夜间或休息时5 持续时间数秒15分钟30分钟以上 真心痛？6 伴随症面苍、汗出、肢冷、心悸、晕厥7 发作次数8 缓解方式9 舌脉舌淡红、淡胖、暗红或舌瘀点瘀斑 苔薄白、白腻、白滑、苔剥 脉沉紧、沉细迟、细缓、结、代、促、滑五、诊断要点 1主症 左胸部或胸骨后突发憋闷而痛(绞痛、隐痛、刺痛)，常可向左肩背及前臂等部位放射，可兼心悸。 2发病特点 反复发作，发病突然，持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。 3好发年龄与诱因 多在40岁以上。常因情绪变化，气候寒冷，多饮暴食，劳累过度而诱发。亦可无明显诱因或安静时发病。 4心电图 休息或运动心电图呈明显心肌缺血表现。五、 鉴别诊断1 胃痛上腹部、局部有压痛、胀痛为主、持续时间长。合并纳呆、恶心、呕吐等消化系症状B超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶检查注意与心梗初期鉴别2 胸痛疼痛在呼吸、运动、转侧时加剧 合并咳嗽、喘息、痰鸣等呼吸系症状 胸部X线3 胁痛右胁部疼痛为主，肋缘下有压痛 合并厌油、黄疸、发热等症 胃肠胆囊造影、胃镜、肝功能、淀粉酶等检查 六、 辨证论治1辨证要点(1)辨疼痛发生部位：局限于胸膺部位：多为气滞或血瘀。向他处放射者：正虚邪甚。 心痛彻背、背痛彻心：寒凝或阳气暴脱。 (2)辨疼痛性质：闷痛：善太息，憋气，脉弦者多为气滞者多为痰浊；劳累而作，兼见气短乏力者多为心气不足。 灼痛：兼见烦躁气粗，舌红苔黄或黄腻，为热邪犯心或痰火扰心所致；五心烦躁，盗汗，舌红少津为心阴不足，心火内炽。 绞痛：遇寒而发，畏寒肢冷为寒凝心脉，四肢厥冷，冷汗如油，脉细欲脱为阳气暴脱。 刺痛：刺痛位置固定，夜间多发，舌暗紫为血瘀。 隐痛：动则多发口干，舌淡红而少苔，脉见细数为气阴两虚。(3) 辨疼痛程度：短暂，病轻。 持续数小时或数日：重危病。 一般偶发者轻，频发者重，服药或休息后缓解者轻，难以缓解者重。 2分型论治 （1）寒凝心脉：猝然心痛如绞，形寒肢冷，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心，受寒加重，苔薄白，脉弦紧或促。治宜祛寒活血，宣痹通阳。用当归四逆汤。 (2)气滞心胸；胸闷，隐痛阵发，痛无定处，遇情志不遂时容易发作或加重，常兼脘闷、善太息、嗳气。苔薄或薄腻，脉细弦，治宜疏调气机，和血舒脉。选方柴胡疏肝散。 (3)痰浊闭阻：胸闷重而心痛轻微，体胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆，口粘，咳吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。治宜通阳泄浊，豁痰开结。方以栝蒌薤白半夏汤加味。 (4)瘀血痹阻：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处。甚则心痛彻背，背痛彻心，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，脉弦涩或结、代、促。治宜活血化瘀，通络止痛。用血府逐瘀汤。 (5)心气不足：胸闷隐痛，心悸气短，动则益甚，心中悸动，神疲乏力，面色胱白，易出汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。治宜补养心气，鼓动心脉。方用保元汤合甘麦大枣汤。 (6)心阴亏损：胸闷时痛，或灼痛，或闷痛，心悸怔仲，五心灼热，烦热盗汗，口干，颜面潮热，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。治宜滋阴清热，活血养心。用天王补心丹。 (7)心阳不振：脚闷时痛，心悸气短，动则更甚，神倦怯寒，面色皖白，四肢不温，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。治宜补益阳气，温振心阳。方用参附汤合桂枝甘草汤。表35 胸痹心痛辨证论治简表 证 型 症 状 舌 脉治 法方 药 寒凝心脉猝然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出+心悸气短，多因遇寒发作或加重苔薄白，脉沉紧或促祛寒活血，宣痹通阳当归四逆汤气滞心胸心胸满闷，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒苔薄或薄腻，脉细弦疏调气机，和血舒脉柴胡疏肝散痰浊闭阻胸闷重而心痛轻，肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴乏力、南大、便溏、恶心、呕吐痰苔白腻或白滑，脉滑通阴泄浊、豁痰开结瓜蒌薤白半夏汤加味瘀血痹阻疼痛剧烈如刺，痛有定处，日久不愈，可因暴怒而加重舌暗红或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促活血化淤、通脉止痛血府逐瘀汤心气不足阵阵隐痛，胸闷气短，动则益甚，倦怠乏力，神疲，面 白易出汗舌质淡红，舌体胖有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代补养心气，鼓动心脉保元汤和甘麦大枣汤心阴亏损疼痛时作，或灼痛，或闷痛，心悸怔忡，五心烦热，口干盗汗，颜面潮热舌红少津，苫薄或剥，脉细数或结代滋阴清热，活血养心天王补心丹心阳不振心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，神倦体寒，面色魄白四肢欠温或肿胀舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟补益阳气，温振心阳参附汤合桂枝甘草汤 难点 (一)中老年人发生胸痹心痛的机理 由于中老年人肾气渐衰，可表现为肾阳虚衰或肾阴亏虚。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗，心阴亏虚，脉道失润，或心火偏旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹心痛。 (二)胸痹心痛与真心痛的区别与联系1 区别表36 胸痹心痛与真心痛的区别疼痛程度持续时间缓解情况兼证心电图心肌酶谱胸痹心痛较轻微短暂，数秒至15分钟休息或服硝酸甘油片后可迅速缓解气短乏力，自汗心缺血性ST-T段变化正常真心痛剧烈伴压缩感持续时间长可达30分钟以上休息或服硝酸甘油片后难以缓解面色苍白，汗出肢冷，唇甲青紫心肌梗死图异常2 联系胸痹心痛 失治误治 瘀血、痰浊闭塞心脉真心痛(三)胸痹心痛辨证时掌握虚实、区别标本对临床的指导意义胸痹心痛的病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂。故辨证时必须分清虚实、标本。发作期以标实为主，常见有寒疑心脉，气滞心胸，瘀血痹阻，瘀蚀闭阻，缓解期以本虚为主，表现为心气不足，心阴亏损，心阳不振。由于临床表现上往往是虚实夹杂、本虚标实诸象并现，故治疗中必须权衡标实本虚的轻重缓急，以决定是治本为主，还是治标为主，同时要注意到，发作期虽表现为标实，往往潜藏着本虚；缓解期表现为本虚为主，但常常兼见实邪：治疗上，标急的可单治其标，不甚急的，可重在治标，兼顾其本。本虚是以虚证为主，虚实夹杂，故治本仍当不忘祛邪。 (四)胸痹心痛实证常见亚型的治疗 1寒凝心脉 阴寒极盛，胸痹心痛重证，予乌头赤脂丸温通。耗伤阴气，阳虚感寒证，配合参附以温阳益气。 2气滞心胸 兼有脾胃气滞，逍遥散疏肝理脾、和胃、活血。兼有气滞湿阻，丹参饮理气活血化湿。气郁化火，丹栀逍遥散疏肝清热、气滞血瘀，合用失笑散理气活血。气滞阴虚，佛手、香橼、金铃子、玫瑰花、绿萼梅、合欢花理气而不伤阴。 3痰浊闭阻 痰热用黄连温胆汤加郁金宣热化痰理气活血，阴虚痰火用黄连温胆汤加生地、麦冬、沙参清热化痰，养阴生津。风痰阻络用涤痰汤加味清热化痰熄风。痰瘀交阻用桃红四物汤合栝蒌薤臼半夏汤化痰和血通络。 4瘀血痹阻 气滞血瘀加用沉香、檀香、荜茇等辛香理气，活血化瘀。寒凝阳虚血瘀加用细辛、桂枝、高良姜，温通散寒或加人人参、附子温阳益气。气虚血瘀用人参养营汤合桃红四物汤加减，益气活血。 (五)胸痹心痛虚证常见亚型治疗 1心气不足 兼见气滞血瘀、痰蚀，配以理气、活血、化痰，以不伤心气为度，酌情调整补气药量。气血两虚用养心汤，益气养血安神。气阴两虚用生脉散合归脾汤，益气养阴安神。 2心阴亏损 阴虚火旺合用酸枣仁汤或黄连阿胶汤滋阴清热安神。阴阳气血失和用炙甘草汤，调和阴阳，通畅心脉。心肾阴虚用左归饮滋补心肾。 3心阳不足 心肾阳虚台用肾气丸温补心肾。阳虚水泛合用真武汤温阳利水欲脱用四逆加人参饧或参附龙牡汤温阳益气固脱。 (六)胸痹心痛失治、误泊所导致的常见不良转归 1真心痛 瘀血痹阻心脉。 2喘促、水肿 心肾阳虚，水饮内停，凌心射肺。3心悸 心阳阻遏，心气不足，鼓动无力。 4晕厥或卒死 水饮凌心，鼓动无力，清窍失养或阳气暴脱。第三节眩晕一、 概念虚（气血、肾精）风、火、痰、瘀 清窍失养 头晕（晕） 眼花（眩）二、 历史渊源1.素问.至真要大论 肝 “诸风掉眩皆属于肝”2.灵枢.海论(二)诊断要点 主要表现为头晕眼花，轻者仅眼花，头重脚轻，或摇晃不稳感，闭目即止：重则如坐车船，视物旋转，甚则跌倒。可兼有耳鸣，恶心呕吐，面色苍白，汗出肢冷等。呈发作性，发作间歇期长短不一。 (三)辨证论治 1辨证要点(1)辨脏腑：(2)辨虚实：眩晕虽以虚证居多，但挟痰挟火者亦不少见。病程：新病多实，久病多虚。体质：体壮者多实，体弱者多虚。兼证；呕恶、面赤、头痛且胀多实；体倦、乏力、耳鸣如蝉多虚。兼证；呕恶、面赤、头痛且胀多实；体倦(3)辫标本：本：肝肾阴虚，气血不足。标：风、火、痰、瘀。2分型证治 (1)风阳上扰：眩晕耳鸣，头痛且胀，遇烦劳或恼怒加重，少寐多梦，肢麻震颤黄，脉弦细数。治宜平肝潜阳，滋养肝肾。方用天麻钩藤饮。 (2)肝火上炎：头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，少寐多梦，舌红苔黄腻，脉弦数。治宜清肝泻火，清利湿热。用龙胆泻肝汤。 (3)痰浊上蒙：头重如蒙，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。治宜燥湿祛痰，健脾和胃。方用半夏白术天麻插。 (4)气血亏虚：头晕目眩，动则加剧，劳累即发，面色咣白，心悸少寐，纳差乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。治宜补养气血，健运脾胃。用归脾汤。 (5)肝肾阴虚：眩晕久发不已，耳鸣，失眠健忘，目干涩，腰酸膝软，心烦口干，神疲乏力，舌红苔薄，脉弦细。治宜滋养肝肾，养阴填精。用左归丸。 (6)瘀血阻窍：眩晕头痛，健忘失眠，心悸，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌有瘀点或瘀斑涩或细涩。治宜祛瘀生新，遥窍活络。方用通窍活血汤。难点(一)眩晕辨证治疗中需要注意调肝，强调补虚调肝：眩晕的发生与肝脏失调的关系密切，尤其是肝之阴虚阳亢，极易导致本病的发生，所以，在对本病进行辨证治疗时，应密切注意有无肝之病证，或养肝，或平肝，随证主治。 补虚：眩晕病理变化大多表现为本虚标实，属虚者多，属实者少。故在治疗时，需强调补虚。除气血亏虚及肝肾阴虚两证需要补虚外，肝阳上亢、痰浊上蒙及瘀阻窍络证亦不可忽视对于补虚的应用，或滋补肝肾或益气健脾等。 (二)眩晕发作与缓解期表现的一般规律 急性发作期多表现为肝阳上亢，肝火上炎惠、肝肾阴虚及瘀阻窍络的虚证或瘀证。 三)眩晕转化为中风的病机及先兆表现痰浊上蒙的实证。缓解期多表现为气血亏病机：肝肾阴虚，肝阳偏亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络而致中先兆表现：眩晕兼见头胀而痛，心烦易怒，肢麻震颤。第四节中风病本病的主要病因病机为积损正衰、劳倦内伤、脾失健运、痰浊内生、五志所伤、情志过极。其病机概而论之有虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端，且在一定条件下相互影响，相互作用。其基本病机为气血逆乱，上犯于脑。其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。病性多为奉虚标实，上盛下虚。 (二)诊断要点 (1)以神