颈性眩晕 (2)ppt课件.ppt

颈性眩晕的中西医诊治 1 眩晕 为临床常见症状 被列为常见疾病的第三位 Smith 1993 病因常难以确定 与耳鼻喉科 内科 神经内科 脑外科 骨科 儿科 妇产科及精神科等有关联 2 平衡生理 1 前庭系统2 视觉系统3 本体感觉系统三者的相互协调来完成身体的平衡 以前庭系统最重要 3 平衡三联 1 视觉 提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系 2 本体感觉 传导肢体关节与体位姿势的感觉 3 前庭系统 传导辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象 但是它们的病变很少主诉眩晕 前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因 4 维持正常空间定向及躯体平衡的结构 系统 前庭系统 前庭周围 前庭器 外 中 上半规管前庭中枢 前庭脊髓通路 前庭神经核 大脑皮质 前庭眼通路前庭小脑通路前庭副N核通路前庭自主神经通路两侧前庭间联系前庭大脑通路非前庭系统 视觉深感觉 单独病变很少有眩晕 前庭外反射 主要为颈反射与视动反射 5 6 眩晕 是平衡系统 前庭 视觉 本体感觉系统 功能障碍所出现的一类复杂症状 是平衡障碍的一种主观感觉 空间定位障碍的运动错觉及体位障碍的错觉 7 眩晕问诊 1 头部运动是否可加重头晕 眩晕 良性位置性眩晕特征性表现为头部活动时加重 直立性低血压在从坐位或卧位站起时出现头晕 颈椎病或肌肉痉挛的病人活动颈部时可加重头晕 颈A窦性晕厥的病人穿硬领衣物 活动颈部可加重头晕 甚至出现意识障碍 8 眩晕问诊 2 如有眩晕 是否为旋转性的 病人是否有转向性的步态和姿态不稳 并有恶心呕吐 多汗 心动过速 眩晕的方向 3 耳蜗和前庭症状是否同时出现 提示周围性病变同时侵犯内耳和听N 9 眩晕问诊 4 近期是否有颅脑外伤 5 是否有其他的神经系统症状 如视觉改变 麻痹 感觉改变 意识改变和头痛 这些症状提示更加广泛的神经功能异常 头昏 眩晕 听力改变只是部份的症状 6 是否有手脚麻木 视觉损害 DM或贫血病史 感觉缺失在老年和慢性衰弱病人可导致环境定向障碍 可被描述成头晕 10 眩晕问诊 7 是否有心脏症状 如心动过速 心悸 心绞痛 提示心脏疾患 8 是否有精神症状 如思维障碍 妄想 幻觉 奇异行为 抑郁 提示有精神性头晕 是否有焦虑症状 过度换气是可能的病因 9 短暂性脑缺血发作可致头晕 询问应包括其他VBI的伴发症状及危险因素 10 是否有家族性的头晕和听觉丧失病史 11 12 眩晕的分类 前庭系统性眩晕 前庭系统病变引起 包括内耳前庭感受器 前庭神经及核 内侧纵束 小脑 大脑的前庭中枢 表现为旋转性眩晕 耳鸣及听力障碍 眼球震颤 并伴有恶心呕吐 面色苍白 出汗 血压下降等植物神经症状 持续时间短 分为三种 中枢性眩晕 周围性眩晕 位置性眩晕非前庭系统性眩晕 是前庭系统以外的全身各系统疾病引起的症状 一般无旋转感 只是头昏眼花或轻度站立不稳 很少伴有恶心呕吐出汗等植物神经症状 也无典型的眼震 持续时间长 可达数月 13 14 非前庭系统性眩晕 眼性眩晕 心 脑血管性 全身中毒性 代谢性 感染性疾病 各种原因引起的贫血 头部外伤后眩晕 颈椎病及颈肌病 神经官能症 15 颈性眩晕 命名繁多 颈后交感神经丛综合征颈椎综合征椎动脉压迫综合征椎动脉供血不足颈前庭综合征颈性偏头痛 16 颈性眩晕 1926年Barre首先报道颈椎关节刺激椎动脉交感神经丛可诱发眩晕 头痛 颈痛等症状 Barre Lieousyndrome 1949年BartschiRocharx根据眩晕与交感神经的关系提出 颈性眩晕 1957年DennyBrown首先提出 椎基底动脉供血不足症 VBI 17 颈性眩晕 1984年5月全国颈椎病专题讨论会对颈椎病进行了统一 椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病都可出现颈源性眩晕 18 发病机制 交感神经刺激学说 Barre 1926 椎动脉压迫学说 Sheehan Bauer 1960 颈部运动感受器的本体感觉传入错乱 Wyke 1979 19 交感神经 中枢部 T1 T5脊髓灰质侧角内和丘脑下部后部皮层下中枢 周围部 交感干 椎旁神经节 交感神经及神经丛 节后纤维 灰交通支 节前纤维 白交通支 灰交通支与颈脊神经相连白交通支经脊神经前支至神经节换元后至交感神经分支 20 颈交感神经节 1 颈上节 在C3 4椎体两旁节前纤维来源T1 5上行交通支 交感干发出节后纤维血管支重点到颈A系统 21 颈外A支 同时支配面部血管扩张 面部汗腺分泌颈内A支 1 与三叉N眶上支并行 支配额部汗腺 2 去眼睑 支配眼睑平滑肌 3 瞳孔支 支配瞳孔扩大 4 睫状N节 支配眼球血管 5 口鼻粘膜 泪腺 22 2 颈中节 其纤维与C4 7平行 变异较大 一般在甲状腺下A附近 平C6水平 借分支与下节相连甲状腺及甲状旁腺血管支心支气管支 23 3 颈下节 1 灰交通支相当于C7 T1 常与胸N构成星状N节 位于颈长肌外缘 2 心支 3 血管支 椎A并随其进入颅内基底A 大脑后 小脑 脑桥 内耳 脊髓等血管和甲状腺下A丛 24 交感神经刺激学说 椎动脉交感神经丛 交感神经干 及灰交通支受刺激引起椎动脉反射性收缩 血管痉挛 血流减少而诱发眩晕 沿椎 基底动脉的交感神经纤维在颅内经内耳动脉可达到耳的前庭部 支配血管运动和血流量 25 Marinne 1980年 报道电刺激实验动物颈部交感神经可导致椎基底动脉 颈内动脉及内耳动脉血管痉挛与血流量减少 孙静宜采用椎动脉周围的交感神经剥离术治疗颈源性眩晕 治疗优良率为95 曾冰等采用封闭颈交感神经节的方法治疗交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病 优良率61 9 26 27 28 椎动脉解剖 颈段 起源于锁骨下A从C6横突上升椎管段 两侧椎动脉呈直线向上行走枕段 绕枢 寰椎呈现多个弯曲进入枕大孔颅内段 两侧椎动脉汇合成为椎 基底动脉 29 椎动脉解剖 椎 基底动脉系统主要供应脑干 小脑 颞叶下面和枕叶内侧面皮质的血液 而位于脑干的前庭系统对缺血非常敏感 30 椎动脉解剖特点 椎动脉供应脑的血供占脑血流总量的11 5 椎动脉在寰椎部位走行迂曲C5横突孔距椎体较近 应力 扭转力及剪力最大椎动脉直径多数左侧 右侧 一侧代偿能力差 31 32 33 34 35 36 椎动脉压迫学说 骨赘累及横突孔及周围呈骨性狭窄 直接压迫椎动脉 C5横突孔距钩椎关节及关节突较近 颈部转动时牵拉椎动脉 并易受钩椎关节骨赘的挤压致椎动脉受压 偏斜 扭曲 使管腔狭小或闭塞 导致椎 基底动脉供血不足 颈椎间盘退变 椎间隙变窄 不稳 椎间孔变小使椎动脉更显细长 颈部活动时易受压迫 37 3 颈椎骨赘刺激椎动脉壁 可加速动脉粥样硬化斑的沉积 引起管腔狭窄或扭曲 动脉壁弹性减弱 致局部血流减少 血压下降 4 寰枕关节病变 使寰椎关节固定 转动颈部时 需头颈同时旋转 压迫同侧椎动脉致供血不足 38 39 40 颈部运动感受器 寰枕关节及C1 3关节囊 项部肌肉的颈椎附着处存在本体感受器和伤害感受器 颈部的本体感觉信息对眼睛运动及躯体姿势的控制有重要作用 颈部病变时 颈部本体感觉传入紊乱 伤害感受器传入异常信息 中枢神经对前庭和视觉信号的分析产生错误 空间定位受影响 从而产生头晕或失稳的感觉 41 JanetL 研究发现振动引起的颈部本体感觉输入的改变引起头部位置的知觉变化和视觉目标移位的幻觉 KarlbergM发现正常人颈部本体感受器和视觉 前庭影响大脑皮质下眼震电图 颈部功能紊乱时 眼震电图被诱发 42 颈性眩晕病因 颈椎病变 多见于C1 3 颈椎退变 骨赘 钩突增生 先天畸形 寰枕融合 寰椎动脉环 颅底凹陷 颈肋 外伤 炎症 颈椎不稳定软组织病变 颈肌筋膜炎 创伤后出血 水肿 颈部韧带撕裂伤血管病变 一侧椎动脉先天发育异常或缺如 颈动脉粥样硬化 血栓形成不良生活习惯 歪头书写 绘图 仰头工作 教师写黑板 43 症状 眩晕头痛意识障碍猝倒发作眼症状其他交感神经刺激症状 44 检查 颈部检查 颈部扭曲试验 患者正坐 身体固定 检查者抱患者头部两侧 将其头颈缓慢做前屈 后仰 偏侧及向左右旋转45度 观察能否诱发眩晕或眼震 45 2 特殊影像学检查 1 动力性X光摄片 2 CT及MRI 可显示颈椎管断面大小 形态及横突孔有无异常 MRI可观察脊髓 椎间盘病变 3 椎动脉造影 可显示椎动脉病变部位及其弯曲 扭转 狭窄 畸形等 但有一定危险性 已为磁共振血管造影 MRA 螺旋CT血管造影 CTA 所替代 46 3 经颅多普勒超声 transcranialdopple TCD 可判断椎动脉供血情况 4 颈部B超显示双侧椎动脉3 前庭功能检查 眼震电图 ENG 4 听力检查 47 48 49 颈部旋转时TCD 50 鉴别诊断 美尼尔病后循环缺血前庭神经元炎颅内肿瘤药物性眩晕 51 美尼尔病 中华耳鼻咽喉科学会制定了下列梅尼尔病诊断依据 1 反复发作的旋转性眩晕 持续20分钟至数小时 至少发作两次以上 常伴恶心 呕吐 平衡障碍 无意识丧失 可伴水平或水平旋转性眼震 2 至少一次纯音测听为感音神经性听力损失 早期可有听力波动 随病情进展听力损失逐渐加重 可出现重振现象 52 3 耳鸣间歇性或持续性 眩晕发作前后多有变化 4 可有耳胀满感 5 排除其他疾病引起的眩晕 如位置性眩晕 前庭神经炎 药物中毒性眩晕 突发性耳聋伴眩晕 椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变引起的眩晕 53 后循环缺血 PCI PCI就是指后循环的TIA和脑梗死 PCI的主要病因是动脉粥样硬化 主要机制是栓塞 虽然头晕 眩晕是PCI的常见症状 但头晕 眩晕的常见病因并不是PCI PCI很少以头晕 眩晕为唯一的表现 反复发作的长期的眩晕不是PCI 54 后循环缺血 PCI 出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现 常见症状 眩晕 肢体 头面部麻木 肢体无力 头痛 呕吐 视觉障碍 行走不稳 短暂意识丧失等 常见体征 眼球运动障碍 肢体瘫痪 感觉异常 步态 肢体共济失调 构音 吞咽障碍 视野缺损 声嘶 霍纳征等 55 前庭神经元炎 1 本病多发于30 50岁 男女无明显差异 2 起病突然 病前有上感或泌尿道感染病史 多为腮腺炎 麻疹及带状疱疹病毒引起 3 临床表现以眩晕最突出 最初是持续性的 而后为阵发性 头部转动时加剧 无耳鸣耳聋 严重者倾倒 恶心呕吐 面色苍白 4 病初有明显的自发性眼震 多为水平性和旋转性 快相向健侧 5 病程数天到6周 可自愈 少数患者可复发 56 颈性眩晕的治疗 一 发作期的一般治疗1 注意防止摔倒 跌伤 2 安静休息 择最适体位 避声光刺激 3 低盐低脂饮食 4 可低流量吸氧 5 适量控制水和盐的摄入 以减免内耳迷路和前庭核的水肿 57 二 发作期的对症治疗1 抗眩晕 可选服西比灵5 10mg 1次 日 敏使朗6mg 眩晕停25 50mg 3次 日 也可安定 10mg 或非那根 25 50mg 鲁米那 0 1g im 2 止呕吐 吗丁啉10mg3次 日 胃复安10mg肌注或口服 3 其他 合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗 需要时予喜普妙等 58 常用药物及治疗机制 改善血循环类镇静剂抗胆碱能制剂利尿剂其他辅助治疗 59 改善血循环类 盐酸氟桂利嗪 西比灵 sibelium 机制对中枢及末梢性眩晕均有效选择性Ca2 通道阻滞剂 可阻滞在缺氧条件下Ca2 跨膜进入细胞内造成细胞死亡 可抑制血管收缩 降低血管阻力 降低血管通透性 减轻膜迷路积水 增加耳蜗内辐射小动脉血流量 改善内耳微循环 剂量10mg 65岁以下 5mg 65岁以上 qn 应在控制症状后及时停药 初次疗程常小于2个月 治疗慢性眩晕症1个月或突发性眩晕症2个月后 如症状未见任何改善 则应停药 60 改善血循环类 敏使朗 merislon 为组胺衍生物 机制有强烈血管扩张作用 改善脑 小脑 脑干和内耳微循环 增加脑内血流量 可调整内耳毛细血管的通透性 促进内耳淋巴液的分泌和吸收 消除内耳水肿 可抑制组胺释放 产生抗过敏作用 控制内耳性眩晕效果较好 用法敏使朗6 12mg 一日3次10 15d为一疗程 61 镇静剂 地西泮 安定 机制 氨基酸T受体抑制剂 可抑制前庭神经核的活性 有抗焦虑及肌肉松弛作用 剂量 2 5 5 0mg口服 1 2次 日 若呕吐严重可改用10mg肌注或静滴 利多卡因机制 静滴能阻滞神经冲动 作用于脑干及前庭终器 剂量 可按1 2mg kg加入5 葡萄糖100 200ml静滴或缓推 减轻眩晕 也可减轻耳鸣 注意心脏问题 62 抗胆碱能制剂 东莨菪碱副交感神经阻滞剂 0 3 0 5mg口服 肌注或稀释于5 葡萄糖溶液10ml静注 东莨菪碱透皮治疗系统 TTS S 东莨菪碱口服或注射半衰期短 需频繁给药 较难掌握用量 贴剂疗效快 可持续给药 据观察疗效优于晕海宁及敏克静 对控制眩晕效果良好 对恶心 呕吐严重者尤为适用 阿托品0 5mg皮下注射或肌注 山莨菪碱 654 2 10mg肌注或静滴 63 利尿剂 双氢克尿噻 HCT 机制直接作用肾髓襻升支和远曲小管 抑制Na 的再吸收 促进水 钠排泄 也增加钾的排泄 剂量口服lh出现利尿作用 2h达高峰 持续12h 25 50mg bid或tid 口服1周后停药或减量 长服此药可引起低血钾故应补钾 64 其他 低分子右旋糖酐机制降低血液粘稠度防止血管内凝血 能吸附 改变红细胞 血小板表面电荷 红细胞相斥不易凝聚 提高血浆胶体渗透压 有增加血容量 稀释血液作用 在体内停留时间较短 易从尿中排出 有渗透性利尿作用 改善耳蜗微循环 剂量250 500m1ivdripqd 7 14d 65 66 手术指征 反复发作严重颈性眩晕除外其他原因的眩晕颈椎不稳颈椎硬膜外封闭有效颈性眩晕合并脊髓性颈椎病 67 眩晕的中医辨证 辨证分型风证眩晕痰证眩晕虚证眩晕瘀证眩晕 68 风证眩晕 因风致眩理论源于 内经 风有内风 外风之别 外风多由风邪太过所致 古人从五运六气的过与不及提示了外风致眩的发病原因 为临床诊治提供了理论依据 内风来源于机体本身的病理变化 风性善行而数变 变化多端 肝风内动 病多居上 伤经络犯脑窍 表现为眩晕之症 因此内风与肝脏关系密切 多由于肝木生风而起 即是因肝肾阴虚 水不涵木 虚阳化风而致 69 痰证眩晕 因痰致眩说始于张仲景 他在 内经 基础上进行发挥 认为痰饮是眩晕的原因之一 朱震亨 丹溪心法 头眩 中 头眩 痰挟气虚并火 治痰为主 挟补气药及降火药 无痰则不作眩 痰因火动 张子和主张从 痰 立论 提出吐法为主的治疗方法 他在 儒门事亲 中说头风眩运在上为之停饮 可用独圣散吐之 张氏是主张痰实致眩的 他所使用的吐法独具一格 70 虚证眩晕 因虚致眩之说始于 内经 内经 谓 上虚则眩 下虚上实 许叔微认为下虚为肾虚 周慎斋认为虚是脾虚胃弱 成无已认为是阳虚 刘宗厚认为是气虚 血虚 李东垣提出脾胃虚弱 元气不足可致头目昏眩 张景岳强调因虚致眩 对下虚致眩作了论述 景岳全书 眩晕 头眩虽属上虚 然不能无涉于下 盖上虚者 阳中之阳虚也 下虚者 阴中之阳虚也 71 瘀证眩晕 瘀血的病因病机 可归为两大因素 一是内在机能失调 气滞 血寒 血热 情志均可致瘀 二是各种外因外伤致使脉管受损出血 血离脉管留于体内 虞传提出 血瘀致眩 开因瘀致眩说之肇端 王清任 医林改错 提出用通窍活血汤治疗昏晕 其论治疾病重视气血 指出若元气既虚 血气不畅也会发生 瞥闷 唐容川 血证论 瘀血 有 瘀血攻心 心痛 头晕 神气昏迷 不省人事 等记述 72 颈性眩晕的中医研究 73 刘桂双综述颈性眩晕的研究进展 认为目前大多数医家对于颈性眩晕多以本虚标实立论 74 张玉红等总结名老中医龙凤昌的经验 认为颈性眩晕与痰饮 瘀血有关 提出活血祛痰为治疗大法 丙其根从湿论治 根据内湿与外湿之别 采用健脾化湿 祛风胜湿法治疗本病疗效显着 胡思进从虚论治 认为颈性眩晕多由气虚下陷 清阳不升 脑窍失养所致 指出补益中气 提升清阳为治疗原则 75 金明华总结名老中医罗致强的经验 认为颈性眩晕与瘀血阻络及风寒湿邪侵袭有关 常用祛风活血为基础治疗 舒莹等认为颈性眩晕病机以虚为本 风痰瘀为标 且瘀贯穿病之始终 一味用补法 其效不显 究其因乃为因虚而致瘀者 须在补虚法中酌配化瘀活血之品 以宣畅经络 助补药恢复脏腑之功能方能获效 76 许多实验表明 补肾益精法能营养软化血管 促进血液新陈代谢 改善血液供给 因而同样能起到祛瘀生新的作用 特别适用因虚致瘀的病人 而这正是颈性眩晕患者血瘀形成的主要因素之一 77 颈性眩晕常见证型 肝阳上亢型 天麻钩藤饮加减 痰浊上扰型 半夏白术天麻汤加减 肾虚络瘀型 祀菊地黄汤合补阳还五汤加减 气血不足型 补中益气汤合四物汤加减 外感风邪 若兼有外感症状 根据风寒 风热 风湿之不同 分别给予川芎茶