护理查房案例.doc

病房、手术室联合1月份业务查房地点：住院部 2012年1月12日查房形式业务主持人护理部杨主任记录人XXX参加人员： 护理部主任、病房护士长、治疗室护士长、手术室护士长、手术室全体护士、 病房全体护士 治疗室护士、供应室护士、输液室护士查房内容：双侧输卵管吻合术的护理配合 主任：今天我们将一例输卵管吻合术作为本月业务查房的内容。下面就请病房责任护士和手术室责任护士逐个发言。 管床护士：我是妇科患者XXX的管床护士。妇科患者，XXX，女，28岁于2012 -01-07 17：00因“双侧输卵管梗阻6年，要求复通”收入住院。查体T36、P79次/分，R19次/分，BP106/78 mmHg ，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛。患者无既往史、无过敏史。睡眠、饮食、二便匀正常。辅助检查：双侧输卵管造影示：双侧输卵管梗阻；心电图、胸片、肝、肾功能乙肝两对半、HIV+HCV+TP、血常规、凝血四项、尿常规、白带常规等检查无异常。血型：“B”型，RH阳性血型。入院后诊断：1、继发不孕2、双侧输卵管梗阻。加强术前的心理护理：患者的心理状态与手术适应能力密切相关。由于患者过分焦虑、恐惧以及对手术高度畏惧而降低手术耐受力。她的思想压力，既希望尽早手术恢复生育功能，又担心术中发生意外，怕疼痛，怕出血，怕术后并发症，更怕手术后不孕。有的患者术前吃不下，睡不着，消瘦，情绪低落，各种心理和情绪交织在一起。在这种不良心理状态下，常常使患者对手术丧失信心，自我约束能力下降。针对患者的心理特点，术前应与患者亲切沟通，了解她们家庭情况、经济情况、手术原因等，并给予关心和同情，教会患者调节好情绪，对有害因素进行疏导;向她们解释麻醉方法、手术方法，手术效果及可能出现的问题与对策，施术者的技术水平等，详细解答病人提出的问题，尽量满足病人的正当合理要求，鼓励战胜困难，振作精神，放松自己，积极地配合医护人员的工作。于2012-1-8 8：48由手术室护士接入手术室，拟在连续硬膜外麻醉下行腹式双侧输卵管复通术，盆腔粘连松解术，于11：20安返病房，给予1级护理，心电监护、低流量吸氧、腹部伤口加压6H、止血、抗炎等治疗。留置尿管固定通畅，尿呈淡黄色。 叶护士长：患者入院后，对病房的环境要向她做个介绍，包括各项安全设施 ：防火、防盗、防烫伤等等。术前一晚，责任护士除了要向患者介绍手术的有关事项外，更重要的还要和患者进行沟通，了解病人的心理状态，或有否特殊需要，给予患者关心，并安抚患者，疏缓手术病人紧张害怕的心理。还有就是：手术室护士来接手术病人一定要和她们进行交接，有关的术前准备做了没有，术前针打了没有，交接清楚后双方再签字，术后的交接也是同样的。总的来说，邱漫准备得还可以，毕竟是第一次做业务查房，以后慢慢就熟悉了。手术室护士吴:我是担任本台手术的巡回护士。患者,XXX,女,28岁,25床,住院号:B00380。主诉:双侧输卵管梗阻6年，要求复通。于2012-1-7以“双侧输卵管梗阻”收入院。入院生命体征:T36.6，P 78次/分 R19次/分 BP 106/78 mmHgP既往体健：无药物过敏史、手术史 、输血史、家族史及其它传染病史。于七年足月顺产一女婴，现健在。双侧输卵管造影显示：双侧输卵管梗阻。完善相关术前检查拟定于2012-1-8在硬膜外麻醉下行腹式双侧输卵管复通术. 1、2012-1-8 8:30与病房护士及患者共同核对患者姓名、性别、年龄、床号、 住院号、手术名称、部位、麻醉方式、各项检查及过敏史无误，8：40进入手术室 2、入室后协助患者至手术床上，妥善固定好输液管。3、注意安抚病人，注意保暖。协助麻醉医生上心电监护。 4、和麻醉师、手术医生再次核对患者身份，手术方式、麻醉安全检查、术前各项检查等。5、协助麻醉师麻醉，待麻醉完成后，摆好体位，固定好双手、双腿。 6、协助手术医生穿好手术衣。 7、手术开始前，与洗手护士、手术医生共同清点所有手术器械、缝针、纱块及器械台上所有物品，并详细正确记录在术中护理记录单上。 8、手术开始前，再次与手术医生、麻醉医生进行核对患者患者身份，手术方式。 9、调节好手术灯，根据需要随时补充手术台上所需物品。并及时记录。10、连接好吸引装置11、术中严密观察患者生命体征，发生病情变化及时报告医生。 12、关腹前、缝合皮肤前匀要与洗手护士共同清点所有器械、缝针、刀片和所有敷料，确认无误后，告之主刀医生。 13、术毕，与手术医生核对手术名称、术中出血、用药情况等并准确记录在术中护理记录单上，并让手术医生、麻醉医生在安全核查单上签名，让洗手护士在器械清点栏内签名。14、整理手术病人、协助麻醉医生拔除硬膜导管，妥善安置病人，保护病人隐私，给病人保暖。 15、术后送病人返回病房，与病房护士进行交接，内容包括：手术病人身份、手术方式、麻醉方式、手术是否顺利、生命体征、神志、意识、尿量、留置尿管是否通畅、输液是否通畅、术中特殊用药、伤口情况，全身皮肤等，并交待病房责任护士、病人或家属硬膜外麻醉后要去枕平卧6小时、吸氧6小时、心电监护6小时的目的。 16、术后回访于术后三天内：首先介绍此次回访的目的，观察病人精神状态、查看伤口愈合如何，并询问病人身体有无不适，饮食、睡眠、二便情况如何、对于病人饮食或其它方面，做法不符合病情需要的，随时给予调整。询问病人及家属对此次手术的医护人员的服务和技术水平是否满意。 最后感谢她的全力配合，祝她早日康复，下次再来看她！手术室护士长：这个病人术前访视没有做，可能是因为医生提手术通知单太晚有关，但是择期的大手术（指插管全麻、腰麻、腰硬联合麻、硬膜外麻的手术）一定做术前访视，首先要对病人的病情有个基本的了解，包括各项检查结果是否正常，有异常要及时向医生反馈。第二、告之病人：禁饮禁食6小时以上、禁穿内衣内裢及束身衣、禁带贵重物品及金属饰品的目的。第三、检查病人皮肤情况，静脉留置针固定及通畅情况，并询问病人有无药物过敏史、是否来月经等。术前访视，还有一个重要的环节就是和手术医生的沟通，了解此手术方式中手术医生是否需要准备特殊器械和物品，为手术提前做好充分的准备。杨主任：访视病人时要向病人做自我介绍，说明你此次访视的目的，同时也要向病人介绍手术室的环境、仪器工作的时候会有响声，请不要紧张，告知手术的方式、麻醉方式、手术大概的情况，并列举一些成功的案例，增加病人的自信心。手术开始前，要求三方再次核对患者身份，手术方式、手术部位、并确认风险预警等内容，手术物品的准备情况。此类手术一般采用硬膜外麻醉，患者在术中神志清醒，对医护人员的语言、行为、器械撞击声尤为敏感，所以手术室里的人员说话应特别注意，施术者动作要轻巧利索。术时护理人员应自始至终陪在受术者身边，与其聊家常或按压合谷、内关等穴位，以分散其注意力;也可给病人讲解手术进度及某个步骤可能出现的不适，特别是对提起输卵管时出现的牵拉疼痛，可出现血压升高、心率加快、呕吐、心理不适、语言不清等表现。这时可嘱病人头偏向一侧，张口呼吸，随时鼓励病人，以消除紧张情绪，使患者能够配合手术的进行。对个别紧张者可适当使用镇静催眠药物，使手术能够顺利进行。神志清醒，对医护人员的语言、行为、器械撞击声尤为敏感，所以手术室里的人员说话应特别注意，施术者动作要轻巧利索。术时护理人员应自始至终陪在受术者身边，与其聊家常或按压合谷、内关等穴位，以分散其注意力;也可给病人讲解手术进度及某个步骤可能出现的不适，特别是对提起输卵管时出现的牵拉疼痛，可出现血压升高、心率加快、呕吐、心理不适、语言不清等表现。这时可嘱病人头偏向一侧，张口呼吸，随时鼓励病人，以消除紧张情绪，使患者能够配合手术的进行。对个别紧张者可适当使用镇静催眠药物，使手术能够顺利进行。手术室器械护士谢：我是担任本台手术的器械护士 术前查看手术通知单并核对病历，确认手术方式，无特殊感染，按常规手术做好术前准备：（一）准备用物 1备剖腹器械包、敷料包、手术衣、1.4.7号丝线、可吸收线、23号刀片、吸引连接管、造影管、5ml注射器、20ml注射器，并检查有效期符合标准2特殊用物：眼科器械、高频电刀、亚甲蓝、必兰、硬膜外导管、皮试针头（二）术前半小时开包，检查包内指示卡是否达到灭菌要求，检查器械、盐水垫、纱块、缝针数量是否跟外标签相符合。并将所需一次性无菌物品拆开放置于无菌器械台上。（三） 手术主要步骤及护理配合: 1.术前20min按照外科手消毒进行刷手、手消毒。 2.穿好手术衣，戴上无菌手套整理器械与巡回护士共同大声唱读清点器械和敷料并记录。 3.麻醉后协助手术医师常规消毒皮肤、铺手术单，用巾钳固定4.递75%酒精纱块消毒手术切口，递手术刀、有齿镊、弯组织剪切开皮肤， 后递干纱布2块拭血。4.递甲状腺拉钩，组织剪扩大腹膜切口，盐水垫拭血、找出一侧输卵管，用稀释必兰液注射输卵管使其膨胀，递眼科剪剪掉结扎部位，用硬膜外导管通输卵管，用0/5可吸收线缝合，将预先插入宫腔内的通液管注射亚甲兰液20ml，输卵管伞端可见亚甲蓝液流出顺畅，缝合切口无渗出，表示吻合成功。 5.同样的方法吻合另一侧输卵管，吻合顺利。 （4）递长镊、无齿海绵钳检查其他部位是否有损伤。 （5）清洗腹腔，递生理盐水冲洗，吸引器头吸净，保持器械清洁干燥。 4、关腹腔 （1）关腹前，先与巡回护士共同清点所有器械、缝针、刀片和所有敷料是否对数。 （2）递0/2可吸收线、剪刀逐层缝合手术切口，0/4可吸收线缝合皮肤切口，干纱布拭血。 （3）递有齿镊对齐皮肤，敷料贴贴好伤口。 （4）手术完毕时再次清点所有器械用物，以免遗留在腹腔内。（5）术毕，撤离台上用物，清洗器械，吸引瓶等，整理手术台。（6）查对记录单，并签字。 手术室护士长：物品的准备还是比较充分的，手术的配合也符合开腹术常规配合流程，但器械台上的器械、物品的摆放，在术前和术中匀要遵守无菌技术操作原则。术中配合，动作迅速娴熟，每一个