新生儿疾病诊疗常规.doc

新生儿疾病诊疗常规一、早产儿管理早产儿诊断 胎龄37周的新生儿；体重1500克为极低出生体重儿(VLBWI)；体重1000克为超低出生体重儿(ELBWI)；依据体重与胎龄的关系可诊断为；小于胎龄儿，适于胎龄儿和大于胎龄儿。早产儿常见的临床问题1保温 依据出生体重或生后的日龄选择合适的温箱温度，使体温维持在36.5左右（见表1）。表1 不同出生体重早产儿适中温度出生体重35C34C33C32C1.0（千克）初生10天10天3周5周1.5初生10天3周4周2.0_初生2天2天3周2呼吸管理 氧疗：PaO250mmHg或血氧饱和度(85%)给予氧疗，维持血氧饱和度在90% 95%。对有呼吸衰竭者的治疗，见我国制订的机械通气常规治疗。 呼吸暂停的处理：去除病因，分析血气，血糖；紧急处理：保持气道通畅；刺激呼吸；药物治疗：氨茶碱：负荷量46mg/kg, 静滴，12小时后给维持量2mg/kg, 2-3次/天，维持血药浓度在5-15g/ml。应用中注意血糖，尿量及心率等监测；频发的呼吸暂停可应用CPAP或机械通气治疗。3 早产儿喂养问题 生后第一天30Kcal/kg，以后每天增加10Kcal/kg，至100-120 Kcal/kg/d。 若有下列情况不应经肠道喂养：消化道畸形明确诊断前；活动性消化道出血；肠麻痹（缺血缺氧或动力性等）；休克，严重的酸中毒或缺氧时。 喂养的途径可经口，鼻胃或口胃管喂养或过幽门喂养（表2）。出生体重(克)开始量(ml)间隔时间(h)备注200010.04 每日奶量增加一般为15-20ml/kg。若有感染，酸中毒，循环功能不良等应调整奶量。 肠道外营养：一般可从生后24小时开始，氨基酸及脂肪的浓度从0.5-1.0g/kg/d开始，逐渐增加。脂肪选择中长链为宜，应注意输注的速度，0.08-0.12g/kg/h。 功能合理时,每日体重可增加1020g。4 保持血糖稳定，应于2.2mmol/L7.0mmol/L；5保持液体平衡，每天体重变化5%为宜。维持血压，体温，血气正常，控制输液或快速输注高渗液体； 6纠正低蛋白血症；7黄疸的治疗（参见黄疸一节）；8输血指征：Hb80-90g/L (HCT25%)，有缺氧表现(安静呼吸，心率增快，体重增加缓慢，可输血(RBC)，10-15ml/kg；若有感染，或有肺部疾病时，输血指征可放宽，一般Hb125g/L(HCT160次/分，或100次/分，持续一分钟以上；或胎心监护表现为晚期减速。羊水混胎便； Apgar评分0-3分为重度窒息，4-7分为轻度窒息； 器官功能障碍。注：神经系统发育畸形、有神经肌肉疾病，以及早产儿等，Apgar评分常不能反映窒息的程度。重要的辅助检查 血气，血糖及电解质分析，心肝肾功能的评价，血常规。窒息的复苏要点 复苏的步骤参见附图1； 胸部按压的指征与方法见附图2，3； 气管插管的指征： 羊水胎粪污染，HR100/min,无自主呼吸； 气囊面罩通气后,HR100/min,发绀不缓解； 复苏时药物的选择与应用方法： 肾上腺素：指征，胸外按压和辅助通气后,心率 60次/min：（注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素）。剂量：1/10,000，0.1-0.3ml/kg/次，据情况3-5分钟可重复，可经气管插管滴入或静脉注射； 扩容指征：给氧后仍苍白，脉搏微弱，低血压/低灌注，对复苏反应不佳。可应用生理盐水，10ml/kg；或白蛋白1g/kg；或血浆10ml/kg。 碳酸氢钠，应在充分建立有效的通气基础上，5%碳酸氢钠3ml-5ml/kg,稀释后静脉注射；或根据血气计算：5%碳酸氢钠ml=-BE体重0.5。 纳络酮，对于分娩前4小时内母亲应用过各种麻醉药物所引起的新生儿呼吸抑制，在有效的通气基础上应用。剂量，0.1mg/kg,气管滴入，或静脉注射，或皮下或肌肉注射。复苏后新生儿应密切监护，监测生命体征，生理生化指标，必要时转入NICU进一步治疗。表3气管插管的选择气管插管型号体重(克)孕周深度(CM)2.510003000389-10气管插管型号体重(克)孕周深度(CM)2.5cm 3.0cm3.5cm3.5-4.5cm300026-2828-3434-38387899-10图1 复苏的流程图2 胸部按压的方法胸部按压的节律三、新生儿缺氧缺血性脑病诊断要点1.临床表现 临床表现是诊断HIE的主要依据, 同时具备以下4条者可确诊, 第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科史，以及严重的胎儿宫内窘表现（胎心60次/min），不同程度的鼻扇、三凹征及发绀；早期双肺呼吸音粗糙，可闻及干鸣音，随病程进展可听到中小湿啰音。早产儿因呼吸浅表，其体征常不明显。4X线表现 肺纹理增强及肺气肿、双肺点片状阴影、大片状阴影或间质性肺炎的改变。5. 其他 血常规，痰培养，病原学检查（如血清病毒抗体、肺炎支原体及沙眼衣原体等抗体测定），疑似败血症者应做血培养。【鉴别诊断】1新生儿湿肺。2新生儿呼吸窘迫综合症。3羊水吸入性肺炎。【治疗要点】1呼吸道管理 体位引流，翻身拍背，及时吸净口鼻腔内分泌物，对痰液粘稠者，可给予雾化吸入，以保持呼吸道的通畅。 2氧疗 伴有低氧血症者应给予氧疗，以维持PaO2（早产儿5070mmHg， 足月儿6080 mmHg）及TcSO2（早产儿85%93%，足月儿90%95%）在正常范围内。呼吸衰竭者行机械通气治疗。3 病因治疗 细菌性肺炎可参照败血症而选择抗生素。支原体及衣原体肺炎应首选红霉素。巨细胞病毒肺炎可用更昔洛伟治疗。4对症支持疗法 保持热量、营养供给，酌情输注新鲜血、血浆或免疫球蛋白等，以纠正贫血及提高机体的免疫功能。五、新生儿湿肺新生儿湿肺亦称暂时性呼吸增快，系由于肺液吸收延迟而使其暂时积留于肺间质、叶间胸膜和肺泡等处，为自限性疾病。【诊断要点】1多见于足月儿、过期产儿、剖宫产儿、窒息及产妇有妊娠毒血症的新生儿。2生后数小时内出现呼吸急促，但吃奶好、哭声响亮及反应佳，重者也伴有发绀和呼气性呻吟，甚至发生呼吸暂停。3体征 呼吸频率增快（60次/分）；可有不同程度的鼻扇、三凹征，重者可有发绀；两肺呼吸音减弱，有时可闻及细湿啰音。4X线表现 肺野内可见斑片状、面纱样或云雾状密度增高影，有时可见叶间胸膜积液，也可伴有肺气肿改变。【鉴别诊断】1 新生儿呼吸窘迫综合症。2 B组链球菌肺炎。3 羊水吸入性肺炎。【治疗要点】1 轻者无需特殊处理，注意保温，动态观察血气变化。2 氧疗见（肺炎节）3 少数重者有机械通气指征者，应尽早呼吸机治疗。六、新生儿败血症新生儿败血症是指病原体侵入血液循环，并在其中生长繁殖及产生毒素，从而引发全身感染，最终出现全身中毒症状，部分可合并化脓性脑膜炎。【诊断要点】1发病特点 生后7天内发病者，常与产前或产时感染有关，以大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌感染为主。出生7天后发病者，多以葡萄球菌及条件致病感染为主。2临床表现 早期症状、体征均不典型。多表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、体重不增等。若出现以下表现应高度怀疑本病：黄疸程度重、持续长或退而复现，有时可是败血症的唯一表现；不同程度的肝脾肿大；出血倾向；休克；其他：硬肿、腹胀、中毒性肠麻痹等，呼吸暂停。合并肺炎、脑膜炎及坏死性小肠结肠炎等。4 辅助检查 5.外周血象：白细胞总数增加（20109/L）或减少（5109/L），杆状核细胞增多，可见中毒颗粒或空泡，血小板减少（25.65mol/L 确(1.5mg/dl)者，应考虑为败血症或宫内感染引起的新生儿肝炎，应查肝功，GPT和HbsAg，并做病毒学方面的检查。5 期严重阻塞性黄疸应考虑胆道闭锁，胆汁淤积综合征，1抗胰蛋白酶缺乏症，可行MRCP或核素胆道系统显像；6 长期间接胆红素升高应考虑母乳性黄疸，半乳糖血症，先天性甲状腺低功及其它少见的先天胆红素代谢异常，应分别请儿外，遗传代谢或内分泌医师会诊确定。治疗要点一、早产儿由于血浆蛋白量低，易产生酸中毒，血脑屏障通透性高，在较低水平的血胆素浓度，便可产生核黄疸。二、任何原因引起的间接胆红素升高，达以下水平时可行光疗。体重（g） 血胆红素mol/L(mg/dl)1000 85mol/L(5.0)1500 103mol/L(6.0)3000 205.2mol/L(12.0)三，光照强度160320W，双面光优于单面光，光疗时间可连续2472小时。光照期间增加液体入量25%，防止低血糖，补充核黄素和钙剂。光疗时可出现发热、腹泻和皮疹，但多不严重，可继续光疗；当血清结合胆红素68mol/（4mg/dl），并且血清谷丙转胺酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症，应停光疗，青铜症可自行消退。四、光疗同时，采取以下治疗措施：1碱化血液，使血pH略偏于碱性，可给5%碳酸氢钠35ml/kg.次，或根据血气结果给药。2补充白蛋白1g/kg，连用23次，或输血浆每次1020ml/kg，以增加其与未结合胆红素的联结，减少核黄疸的发生。五、间胆增高，消退缓慢者，可用以下治疗。1酶诱导剂：鲁米钠510mg/kg.d，分3次口服，共4-5日。或可拉明100mg/kg.d，分3次口服共4-5日。2中药退黄汤（本院成药）5ml，一日3次，口服。六、疑有败血症或其它感染者，用抗生素治疗。七、确诊为Rh溶血病、ABO溶血病，血胆红素达427.5mol/L（25mg/dl）以上或疑有核黄疸警告期症状，应换血治疗。八、 胆红素血症治疗期间应每日或隔日检查一次血胆红素浓度。八、新生儿溶血病 诊断要点1. 母儿血型不和者，新生儿生后检查脐带血血型、胆红素、改良 Coombs test及血清抗体（效价A、B、D）。2. 生后24小时内出现进行性加重的黄疸者，须行母婴血型和血清 抗体检查，同时检测外周血红细胞压积、血红蛋白、网织红细胞及有核红细胞。治疗要点 3.产前治疗 Rh阴性孕妇，妊娠16、28周抗体滴度逐渐升高，羊水胆红素含量增高者,胎儿水肿或胎儿Hb171mol/L，2448小时257mol/L，每小时胆红素上升速率85mol/L或已达到342mol/L者；出现早期胆红素脑病症状者；早产儿或前一胎有严重溶血、死胎者，应放宽指征。血源准备： Rh血型不合溶血症，选用Rh系统同母亲，ABO系统与新生儿相同, 或紧急情况下可选Rh(+), ABO系统同新生儿。ABO溶血病时，则用AB型血浆和O型红细胞混合血，或用O型血；换血量=(2-3)80ml体重(kg)或150240ml/kg；经脐静脉插管, 或动静脉同步换血。2. 药物治疗 同前；鉴别诊断一. 先天性肾病 有全身水肿和低蛋白血症，无重度黄疸和肝脾肿大。二. 新生儿贫血 胎胎、母胎输血可引起新生儿贫血，但无进行性黄疸。三. 生理性黄疸 轻症新生儿溶血病可仅表现为黄疸，可做血型抗体检查。九、新生儿脐炎由脐部处理不当，继发细菌感染所致，严重时可导致败血症、脐周脓肿及腹膜炎。诊断要点病因 病原菌：多为金葡菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌和变形杆菌等。 有脐部污染或脐带晚脱史。 临床表现：轻者仅有脐轮发红，脐凹有浆液或脓性分泌物，伴臭味。重者以脐凹为中心形成浓肿。若向内扩散可致腹膜炎及脓毒败血症。 辅助检查 脐凹分泌物涂片镜检或培养，可得致病菌。 合并败血症者