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文档简介
新生儿疾病诊疗常规一、早产儿管理早产儿诊断 胎龄37周的新生儿;体重1500克为极低出生体重儿(VLBWI);体重1000克为超低出生体重儿(ELBWI);依据体重与胎龄的关系可诊断为;小于胎龄儿,适于胎龄儿和大于胎龄儿。早产儿常见的临床问题1保温 依据出生体重或生后的日龄选择合适的温箱温度,使体温维持在36.5左右(见表1)。表1 不同出生体重早产儿适中温度出生体重35C34C33C32C1.0(千克)初生10天10天3周5周1.5初生10天3周4周2.0_初生2天2天3周2呼吸管理 氧疗:PaO250mmHg或血氧饱和度(85%)给予氧疗,维持血氧饱和度在90% 95%。对有呼吸衰竭者的治疗,见我国制订的机械通气常规治疗。 呼吸暂停的处理:去除病因,分析血气,血糖;紧急处理:保持气道通畅;刺激呼吸;药物治疗:氨茶碱:负荷量46mg/kg, 静滴,12小时后给维持量2mg/kg, 2-3次/天,维持血药浓度在5-15g/ml。应用中注意血糖,尿量及心率等监测;频发的呼吸暂停可应用CPAP或机械通气治疗。3 早产儿喂养问题 生后第一天30Kcal/kg,以后每天增加10Kcal/kg,至100-120 Kcal/kg/d。 若有下列情况不应经肠道喂养:消化道畸形明确诊断前;活动性消化道出血;肠麻痹(缺血缺氧或动力性等);休克,严重的酸中毒或缺氧时。 喂养的途径可经口,鼻胃或口胃管喂养或过幽门喂养(表2)。出生体重(克)开始量(ml)间隔时间(h)备注200010.04 每日奶量增加一般为15-20ml/kg。若有感染,酸中毒,循环功能不良等应调整奶量。 肠道外营养:一般可从生后24小时开始,氨基酸及脂肪的浓度从0.5-1.0g/kg/d开始,逐渐增加。脂肪选择中长链为宜,应注意输注的速度,0.08-0.12g/kg/h。 功能合理时,每日体重可增加1020g。4 保持血糖稳定,应于2.2mmol/L7.0mmol/L;5保持液体平衡,每天体重变化5%为宜。维持血压,体温,血气正常,控制输液或快速输注高渗液体; 6纠正低蛋白血症;7黄疸的治疗(参见黄疸一节);8输血指征:Hb80-90g/L (HCT25%),有缺氧表现(安静呼吸,心率增快,体重增加缓慢,可输血(RBC),10-15ml/kg;若有感染,或有肺部疾病时,输血指征可放宽,一般Hb125g/L(HCT160次/分,或100次/分,持续一分钟以上;或胎心监护表现为晚期减速。羊水混胎便; Apgar评分0-3分为重度窒息,4-7分为轻度窒息; 器官功能障碍。注:神经系统发育畸形、有神经肌肉疾病,以及早产儿等,Apgar评分常不能反映窒息的程度。重要的辅助检查 血气,血糖及电解质分析,心肝肾功能的评价,血常规。窒息的复苏要点 复苏的步骤参见附图1; 胸部按压的指征与方法见附图2,3; 气管插管的指征: 羊水胎粪污染,HR100/min,无自主呼吸; 气囊面罩通气后,HR100/min,发绀不缓解; 复苏时药物的选择与应用方法: 肾上腺素:指征,胸外按压和辅助通气后,心率 60次/min:(注意:充分的通气建立之前不要用肾上腺素)。剂量:1/10,000,0.1-0.3ml/kg/次,据情况3-5分钟可重复,可经气管插管滴入或静脉注射; 扩容指征:给氧后仍苍白,脉搏微弱,低血压/低灌注,对复苏反应不佳。可应用生理盐水,10ml/kg;或白蛋白1g/kg;或血浆10ml/kg。 碳酸氢钠,应在充分建立有效的通气基础上,5%碳酸氢钠3ml-5ml/kg,稀释后静脉注射;或根据血气计算:5%碳酸氢钠ml=-BE体重0.5。 纳络酮,对于分娩前4小时内母亲应用过各种麻醉药物所引起的新生儿呼吸抑制,在有效的通气基础上应用。剂量,0.1mg/kg,气管滴入,或静脉注射,或皮下或肌肉注射。复苏后新生儿应密切监护,监测生命体征,生理生化指标,必要时转入NICU进一步治疗。表3气管插管的选择气管插管型号体重(克)孕周深度(CM)2.510003000389-10气管插管型号体重(克)孕周深度(CM)2.5cm 3.0cm3.5cm3.5-4.5cm300026-2828-3434-38387899-10图1 复苏的流程图2 胸部按压的方法胸部按压的节律三、新生儿缺氧缺血性脑病诊断要点1.临床表现 临床表现是诊断HIE的主要依据, 同时具备以下4条者可确诊, 第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科史,以及严重的胎儿宫内窘表现(胎心60次/min),不同程度的鼻扇、三凹征及发绀;早期双肺呼吸音粗糙,可闻及干鸣音,随病程进展可听到中小湿啰音。早产儿因呼吸浅表,其体征常不明显。4X线表现 肺纹理增强及肺气肿、双肺点片状阴影、大片状阴影或间质性肺炎的改变。5. 其他 血常规,痰培养,病原学检查(如血清病毒抗体、肺炎支原体及沙眼衣原体等抗体测定),疑似败血症者应做血培养。【鉴别诊断】1新生儿湿肺。2新生儿呼吸窘迫综合症。3羊水吸入性肺炎。【治疗要点】1呼吸道管理 体位引流,翻身拍背,及时吸净口鼻腔内分泌物,对痰液粘稠者,可给予雾化吸入,以保持呼吸道的通畅。 2氧疗 伴有低氧血症者应给予氧疗,以维持PaO2(早产儿5070mmHg, 足月儿6080 mmHg)及TcSO2(早产儿85%93%,足月儿90%95%)在正常范围内。呼吸衰竭者行机械通气治疗。3 病因治疗 细菌性肺炎可参照败血症而选择抗生素。支原体及衣原体肺炎应首选红霉素。巨细胞病毒肺炎可用更昔洛伟治疗。4对症支持疗法 保持热量、营养供给,酌情输注新鲜血、血浆或免疫球蛋白等,以纠正贫血及提高机体的免疫功能。五、新生儿湿肺新生儿湿肺亦称暂时性呼吸增快,系由于肺液吸收延迟而使其暂时积留于肺间质、叶间胸膜和肺泡等处,为自限性疾病。【诊断要点】1多见于足月儿、过期产儿、剖宫产儿、窒息及产妇有妊娠毒血症的新生儿。2生后数小时内出现呼吸急促,但吃奶好、哭声响亮及反应佳,重者也伴有发绀和呼气性呻吟,甚至发生呼吸暂停。3体征 呼吸频率增快(60次/分);可有不同程度的鼻扇、三凹征,重者可有发绀;两肺呼吸音减弱,有时可闻及细湿啰音。4X线表现 肺野内可见斑片状、面纱样或云雾状密度增高影,有时可见叶间胸膜积液,也可伴有肺气肿改变。【鉴别诊断】1 新生儿呼吸窘迫综合症。2 B组链球菌肺炎。3 羊水吸入性肺炎。【治疗要点】1 轻者无需特殊处理,注意保温,动态观察血气变化。2 氧疗见(肺炎节)3 少数重者有机械通气指征者,应尽早呼吸机治疗。六、新生儿败血症新生儿败血症是指病原体侵入血液循环,并在其中生长繁殖及产生毒素,从而引发全身感染,最终出现全身中毒症状,部分可合并化脓性脑膜炎。【诊断要点】1发病特点 生后7天内发病者,常与产前或产时感染有关,以大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌感染为主。出生7天后发病者,多以葡萄球菌及条件致病感染为主。2临床表现 早期症状、体征均不典型。多表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、体重不增等。若出现以下表现应高度怀疑本病:黄疸程度重、持续长或退而复现,有时可是败血症的唯一表现;不同程度的肝脾肿大;出血倾向;休克;其他:硬肿、腹胀、中毒性肠麻痹等,呼吸暂停。合并肺炎、脑膜炎及坏死性小肠结肠炎等。4 辅助检查 5.外周血象:白细胞总数增加(20109/L)或减少(5109/L),杆状核细胞增多,可见中毒颗粒或空泡,血小板减少(25.65mol/L 确(1.5mg/dl)者,应考虑为败血症或宫内感染引起的新生儿肝炎,应查肝功,GPT和HbsAg,并做病毒学方面的检查。5 期严重阻塞性黄疸应考虑胆道闭锁,胆汁淤积综合征,1抗胰蛋白酶缺乏症,可行MRCP或核素胆道系统显像;6 长期间接胆红素升高应考虑母乳性黄疸,半乳糖血症,先天性甲状腺低功及其它少见的先天胆红素代谢异常,应分别请儿外,遗传代谢或内分泌医师会诊确定。治疗要点一、早产儿由于血浆蛋白量低,易产生酸中毒,血脑屏障通透性高,在较低水平的血胆素浓度,便可产生核黄疸。二、任何原因引起的间接胆红素升高,达以下水平时可行光疗。体重(g) 血胆红素mol/L(mg/dl)1000 85mol/L(5.0)1500 103mol/L(6.0)3000 205.2mol/L(12.0)三,光照强度160320W,双面光优于单面光,光疗时间可连续2472小时。光照期间增加液体入量25%,防止低血糖,补充核黄素和钙剂。光疗时可出现发热、腹泻和皮疹,但多不严重,可继续光疗;当血清结合胆红素68mol/(4mg/dl),并且血清谷丙转胺酶和碱性磷酸酶增高时,光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症,应停光疗,青铜症可自行消退。四、光疗同时,采取以下治疗措施:1碱化血液,使血pH略偏于碱性,可给5%碳酸氢钠35ml/kg.次,或根据血气结果给药。2补充白蛋白1g/kg,连用23次,或输血浆每次1020ml/kg,以增加其与未结合胆红素的联结,减少核黄疸的发生。五、间胆增高,消退缓慢者,可用以下治疗。1酶诱导剂:鲁米钠510mg/kg.d,分3次口服,共4-5日。或可拉明100mg/kg.d,分3次口服共4-5日。2中药退黄汤(本院成药)5ml,一日3次,口服。六、疑有败血症或其它感染者,用抗生素治疗。七、确诊为Rh溶血病、ABO溶血病,血胆红素达427.5mol/L(25mg/dl)以上或疑有核黄疸警告期症状,应换血治疗。八、 胆红素血症治疗期间应每日或隔日检查一次血胆红素浓度。八、新生儿溶血病 诊断要点1. 母儿血型不和者,新生儿生后检查脐带血血型、胆红素、改良 Coombs test及血清抗体(效价A、B、D)。2. 生后24小时内出现进行性加重的黄疸者,须行母婴血型和血清 抗体检查,同时检测外周血红细胞压积、血红蛋白、网织红细胞及有核红细胞。治疗要点 3.产前治疗 Rh阴性孕妇,妊娠16、28周抗体滴度逐渐升高,羊水胆红素含量增高者,胎儿水肿或胎儿Hb171mol/L,2448小时257mol/L,每小时胆红素上升速率85mol/L或已达到342mol/L者;出现早期胆红素脑病症状者;早产儿或前一胎有严重溶血、死胎者,应放宽指征。血源准备: Rh血型不合溶血症,选用Rh系统同母亲,ABO系统与新生儿相同, 或紧急情况下可选Rh(+), ABO系统同新生儿。ABO溶血病时,则用AB型血浆和O型红细胞混合血,或用O型血;换血量=(2-3)80ml体重(kg)或150240ml/kg;经脐静脉插管, 或动静脉同步换血。2. 药物治疗 同前;鉴别诊断一. 先天性肾病 有全身水肿和低蛋白血症,无重度黄疸和肝脾肿大。二. 新生儿贫血 胎胎、母胎输血可引起新生儿贫血,但无进行性黄疸。三. 生理性黄疸 轻症新生儿溶血病可仅表现为黄疸,可做血型抗体检查。九、新生儿脐炎由脐部处理不当,继发细菌感染所致,严重时可导致败血症、脐周脓肿及腹膜炎。诊断要点病因 病原菌:多为金葡菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌和变形杆菌等。 有脐部污染或脐带晚脱史。 临床表现:轻者仅有脐轮发红,脐凹有浆液或脓性分泌物,伴臭味。重者以脐凹为中心形成浓肿。若向内扩散可致腹膜炎及脓毒败血症。 辅助检查 脐凹分泌物涂片镜检或培养,可得致病菌。 合并败血症者
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