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乳腺癌疾病知识 乳腺癌 全球范围内第三位最常见的恶性肿瘤全球120万新增病例女性最常见的恶性肿瘤 乳腺癌 乳腺癌 2002年中国新增病例126227例 中国2002年新增加病例122 227例死亡36630例 美国2007年新增病例180 510例死亡40 910例 乳腺癌 病因学 确切病因仍不清楚危险因子 内源性的性激素长期刺激 主要为雌激素 月经初潮早 绝经晚 未育 家族史 良性不典型增生病史 其他危险因子 高脂饮食 肥胖 长期口服避孕药或接受激素替代治疗 乳腺肿瘤的组织学分类 世界卫生组织组织学分类上皮性肿瘤良性恶性非浸润性癌 小叶原位癌 导管内癌浸润性癌 浸润性导管癌 浸润性小叶癌 乳头状癌等结缔组织和上皮相混合的肿瘤其他肿瘤未分类肿瘤乳腺结构不良或纤维囊性变肿瘤样病变 重点 乳腺癌的分类 组织学 90 腺癌75 浸润性导管癌5 10 浸润性小叶癌生物学 激素依赖性 依赖激素生长非激素依赖性 正常乳腺和淋巴引流 淋巴结 结构 锁骨上淋巴结 腋窝淋巴结 内乳淋巴结 乳头 乳晕 锁骨 胸肌 皮肤 乳头 乳晕 肋骨 小叶 导管 脂肪 组织 病程及发展 确诊后的病程及生存率有很大的差异发展方式局部扩展淋巴道播散 腋淋巴结转移率很高 就诊时50 70 已有腋淋巴结转移 血道播散 最常见肺 其次为骨 肝 软组织 脑 肾上腺等 临床确诊时月5 15 已有远处转移 乳腺癌的播散 脑 转移 皮肤 对侧乳腺 肺 肝 骨 局部淋巴结 局部浸润或 播散 原发灶 局部浸润 临床表现及检查 病史临床表现 无痛性肿块乳头溢液乳头和乳晕异常检查体检放射学检查 实验室检查等活组织检查 乳腺癌临床分期 I期 II期 局限性 早期 乳腺癌 局部晚期乳腺癌 转移性乳腺癌 III期 IV期 TNM分期TumorNodeMetastases 乳腺癌临床分期 I期II期 IIA IIBIII期 IIIA IIIB IIICIV期 T1mi T 0 1cmT1a 0 1cm T 0 5cmT1b 0 5cm T 1cmT1c 1cm T 2cm T1N0M0 T 2cm T1 N0 无区域性淋巴结转移 乳腺癌I期 T2N0M0 T 2cm T1 N1 同侧I II级腋窝淋巴结转移 可活动 2cm T 5cm 无肿瘤证据 T0 T0T1 N1M0 T2 乳腺癌IIA期 T3N0M0 2cm T 5cm N1 同侧腋窝淋巴结转移 但活动 p N1a N1b T 5cm T2 T2N1M0 T3 乳腺癌IIB期 T0T1T2T3 T 5cm 同侧腋窝淋巴结转移N1 活动N2 与另一个淋巴结或其他组织固定临床缺乏同侧腋窝淋巴结转移证据 但发现有同侧内乳淋巴结转移 无原发肿瘤的证据T5cm T0 T3N1M0 T3 T1 T2 T3 N2M0 乳腺癌IIIA期 任何TN3M0 N3 同侧锁骨下淋巴结转移 伴或不伴腋窝淋巴结转移同侧内乳淋巴结转移 伴或不伴腋窝淋巴结转移同侧锁骨上淋巴结转移 伴或不伴内乳或腋窝淋巴结转移 无论肿瘤大小 直接浸润到胸壁或皮肤T4d 炎性乳癌 T4anyNM0 T4 乳腺癌IIIB期 M1 远处转移 任何T任何NM1 乳腺癌IV期 早期发现 筛查 乳房检查 自我检查 医院体检 乳房X线钼靶摄片 乳腺癌的诊断 breastbiopsy Copyright 2005NucleusCommunications Inc Allrightsreserved 乳房X线钼靶摄片Mammography 治疗前评估 用以决定治疗方案包括 完整的病史 体格检查 肝 肺等功能检查 肿瘤指标 骨 肝 肺扫描等 治疗目的 期别目的早期 I II期 治愈局部晚期癌 III期 降低分期晚期 转移 IV期 姑息治疗 治疗目标 通过治愈或延缓病变进展来延长生存期缓解症状改善生活质量最大限度地减少治疗所带来的不良反应 治疗方法 手术治疗放疗化疗内分泌治疗生物治疗 治疗方法 期别方法IIIIIIIV手术 P P P放疗 P P N P PA化疗 A A N p PA内分泌治疗 A A A PAP 基础治疗N 新辅助治疗 术前治疗 PA 姑息治疗A 辅助治疗 术后治疗 局部治疗 全身治疗 手术根治性和改良根治性乳房切除术 改良根治性乳房切除术的切口 根治性乳房切除术的切口 腋窝淋巴结 肿瘤 保乳手术 肿瘤 切口 肿块广泛切除术 四分之一切除术 肿瘤 切口 腋窝淋巴结清除手术 第III 腋上 群淋巴结 胸小肌 内乳淋巴结 第II 腋中 群淋巴结 腋静脉 第I 腋下 群淋巴结 乳腺癌的放疗 姑息性 对局部或远处转移癌的控制 辅助 手术后放疗 局部区域性 新辅助 手术前放疗 放疗设备 直线加速器 全身治疗 内分泌治疗和化疗 内分泌制剂 全身治疗 治疗方法 细胞毒药物 辅助治疗 新辅助治疗 姑息治疗 辅助治疗 机理 局部区域治疗后可能有微转移 而导致病变复发目的 减少局部区域治疗后肿瘤复发的可能性 新辅助治疗 目的 在局部治疗 手术 前缩减肿瘤体积 减瘤 其他优点 为 无法手术 的患者创造手术机会使手术时肿瘤细胞活力降低 不易扩散杀死微转移肿瘤细胞评估肿瘤细胞对化疗药物的反应 内分泌治疗的机理 乳腺癌细胞的生长受多种因子的调控 包括 类固醇激素 如雌激素 雄激素 孕激素 生长因子 如EGF IGF 1 其中雌激素在乳腺癌的发生发展中起到至关重要的作用 雌激素与其受体结合 通过一系列过程激活雌激素敏感基因 促进细胞生长 受雌激素解决的细胞称为激素依赖细胞 内分泌治疗可以抑制激素依赖细胞 使肿瘤消退 ER ER可分为ER 和Er ER 是核受体超家族中的一员 能够通过经典的ERE途径活化基因转录 雌激素如雌二醇弥散于核中和其结合 雌激素结合的ER异构体变换空间构象导致其与Hsp90的分离 加上协同活化因子的作用使单体二聚化 进一步活化转录机制 调控基因表达 ER 是新近发现的一种雌激素受体 其生理重要性还不十分清楚 PR PR蛋白合成受ER所调控 因此其水平可能提示ER的功能 ER和PR共同表达常表示肿瘤对内分泌治疗有更好的反应 在所有乳腺癌中ER PR 的患者占5 左右 这可能是由于ER检测假阴性的存在或PR有独立于ER的调节通路 此类患者对内分泌治疗的反应与ER阳性肿瘤类似 内分泌治疗 绝经前激素生理 下丘脑 垂体 卵巢 雌激素 肾上腺 雄性激素 雌激素 正常的靶器官激素受体阳性的肿瘤 Gn RH促性腺激素释放激素 LH FSH ACTH 主要途径 芳香化酶 FSH促卵泡激素LH促黄体生成素 Adrenocorticotropichormone ACTH 内分泌治疗 绝经后激素生理 下丘脑 垂体 肾上腺 雄性激素 雌激素 卵巢 ACTH 负反馈 正常的靶器官激素受体阳性的肿瘤 芳香化酶 主要途径 雄激素的芳香化作用发生在 脂肪 皮肤 肝脏 毛囊 肌肉 乳腺肿瘤 脑 内分泌治疗 激素受体测定与内分泌治疗关系雌激素受体孕激素受体受体测定与疗效有明确关系雌激素受体阳性者内分泌治疗的有效率为50 60 阴性者低于10 同时孕激素受体阳性者 有效率可达70 以上 受体阴性的细胞常是分化较差的 受体阳性者的预后较阴性者好 用于制定治疗方案 内分泌治疗 双侧卵巢切除 降低或阻断雌激素对肿瘤的作用手术切除或放射去势肾上腺切除术及脑垂体切除术内分泌药物治疗 内分泌药物治疗1 雌激素 治疗剂量 己烯雌酚 10 患者造成肿瘤的发展雄激素 治疗剂量 骨转移者效果好 丙睾酮 不良反应黄体酮类药物甲孕酮 既往常作为内分泌二线用药 肾上腺皮质激素抑制脑垂体ACTH的生成 内分泌药物治疗2 抗雌激素药物 Tamoxifen他莫昔芬结构与雌激素相似 作用机制是与雌二醇在靶器官内争夺雌激素受体 减少胞质内雌激素受体的含量亦直接作用于癌细胞用于绝经前 绝经后雌激素合成抑制剂 肾上腺分泌的雄烯二酮转化为雌酮需要芳香化酶的作用芳香化酶抑制剂 AI AromataseInhibitor 第一代 第二代 第三代 阿诺新 Aromasin 甾体类 非甾体类推荐用于绝经后 内分泌药物治疗3 促生殖腺激素释放激素类似物GnRH a选择性的药物垂体切除术 药物性卵巢去势其作用是可逆的主要应用于绝经前药物主要有Goserelin等 内分泌药物治疗4 绝经前受体阳性者推荐首选 TAM绝经后受体阳性者可选用 TAM AI 化疗 化疗的目的是根除肿瘤细胞细胞毒药物的联合应用较单药更有效内分泌治疗和化疗 单抗靶向治疗 的联合 乳腺癌有效药物 单药有效率超过50 的药物紫杉醇泰索帝阿霉素表柔比星 表阿霉素 异长春花碱 联合化疗 常用的方案 药物缩写环磷酰胺 甲氨蝶呤 5 氟尿嘧啶CMF环磷酰胺 多柔比星 阿霉素 5 氟尿嘧啶CAF环磷酰胺 表柔比星 5 氟尿嘧啶CEF环磷酰胺 甲氨蝶呤 5 氟尿嘧啶 长春新碱 强的松CMFVP多柔比星 环磷酰胺AC多柔比星 环磷酰胺 紫杉醇AC T表柔比星 环磷酰胺EC表柔比星 环磷酰胺 紫杉醇EC T 乳腺癌化疗的发展 CMF CAF AC FEC EC FEC T CEF AC T EC T TAC 乳腺癌化疗的发展 CMF CAF AC FEC EC FEC T CEF AC T EC T TAC MA 5 比利时III期 NSABPB 15 PACS01 GEICAM9906 FAC BCIRG001 CALGB9344 NSABPB28 化疗与内分泌治疗的综合治疗 两者不良反应不同 作用机制不同 可两者综合治疗术后辅助化疗后序贯用内分泌治疗 生物靶向治疗 曲妥珠单抗 TrastuzumabHerceptinHer2阳性患者Lapatinib 酪氨酸激酶抑制剂 Her2阳性患者 乳腺癌2大诊疗指南 NCCN指南St Gallen共识 NCCN指南 每年更新 St Gallen指南 每2年更新一次 早期乳腺癌的治疗原则 St Gallen指南治疗方案的选择激素反应情况病人危险度分级病人身体状况 转移性乳腺癌的治疗 全身化疗和 或内分泌治疗一线二线三线实验性药物局部区域性手术 放疗支持治疗 早期乳腺癌的治疗 2011年StGallenguideline 早期乳腺癌的治疗 2011年StGallenguideline 患者年龄 大于50岁腋窝淋巴结 未受累肿瘤大小 小 1cm 肿瘤局部扩散 无组织学检查 肿瘤细胞分化良好 I级 细胞学研究 核轻度不典型 I级 雌激素孕激素原癌基因扩增 无 受体 阳性 ER 和 或PR 原发性乳腺癌的良性预后因子 患者年龄 35 40岁腋窝淋巴结 受累肿瘤大小 大 5cm 肿瘤局部播散 有组织学检查 肿瘤细胞低分化 III级 细胞学研究 核重度不典型 III级 雌激素孕激素原癌基因扩增 有 受体 阴性 ER 和PR 原发性乳腺癌的不良预后因素 淋巴结阳性数012 34 56 1011 1516 2021或更多 A